Förebyggande åtgärder

För att kunna vara beredd på eventuella nödsituationer måste tandläkaren känna till patientens medicinska anamnes: sjukdomshistoria (till exempel eventuella allergier och koagulationsstörningar) och mediciner. Dessutom måste man alltid bedöma patientens allmäntillstånd i förhållande till det planerade ingreppet.

Vid behov ska man konsultera patientens läkare före behandlingen om man har skäl att misstänka att patientens sjukdom påverkar vården. Om det finns orsak till det ska tandläkaren tillsammans med patientens läkare avgöra hur tandvården kan tänkas påverka patienten.

Förberedelser och handlingsschema

Tandläkaren måste förebygga akuta nödsituationer. Om patienten visar tecken på avvikande reaktioner under behandlingen måste man genast reagera på detta. Om patientens allmäntillstånd verkar oroväckande avbryter man genast behandlingen. Det är mycket sällan livshotande för patienten att man avbryter ett odontologiskt ingrepp.

Om patientens tillstånd kräver det måste personalen på mottagningen genast ringa till larmcentralen (telefonnummer 113 i Norge).

I en nödsituation är det viktigt att trygga patientens primära livsfunktioner, det vil säga hjärtfunktion, blodcirkulation och andning.

Tandläkaren ansvarar för patientens primära livsfunktioner, övrig personal assisterar och kan till exemple mäta blodtryck och puls ända från början av den akuta situationen. Alla i tandvårdsteamet måste känna till rutinerna för att kunna handla snabbt.

Det måste finnas en tillräckligt omfattande och rätt sammansatt akutvårdsutrustning på mottagningen. Återupplivningsutrustning, nödvändiga mediciner och rutiner för att kalla på hjälp måste hållas uppdaterade och alla berörda personer måste känna till dem.

Man måste öva återupplivning regelbundet för att inte glömma hur man ska göra. Dessutom måste behandlingsteamet öva till exempel att sätta in en kanyl och att mäta blodtryck så att man verkligen lyckas när det behövs.

Intravenös sedering och narkos har blivit vanligare inom tandvården. Det betyder att det måste finnas defibrillator, pulsoximeter, EKG-monitor och ordentliga möjligheter att ge syrgas på mottagningen. Då har man också möjligheter att genomföra en effektiv återupplivning.

Identifiera symtomen

Om patienten klagar över något speciellt symtom eller upphör att vara kooperativ ska man genast avbryta behandlingen och bedöma patientens tillstånd.

Om patienten förlorar medvetandet inleder man akutvården och kallar på hjälp.

Bedöm patientens tillstånd

Återupplivning av andningen

Om patienten inte andas rensar man först luftvägarna. Patientens huvud böjs bakåt och käken lyfts uppåt. Om patienten inte spontant börjar andas börjar man ge konstgjord andning antingen med ventilationsbälg eller med mun-mot-mun-metoden. Med bälgen använder man rikligt syreflöde och syrereservoar. Ventilationen är effektiv om bröstkorgen stiger under inblåsningen och det strömmar ut luft efter att man slutat blåsa. Man måste också kontrollera patientens hudfärg och pupillernas storlek. En svalgtub gör proceduren lättare. Bäst säkrar man öppna luftvägar och ett effektivt syreflöde med en endotrakealtub men om man är oerfaren ska man inte försöka sig på intubering om syretillförseln fungerar på annat sätt.

Återupplivning av blodcirkulationen

Om man inte känner någon puls börjar man med bröstkompressioner. Man rekommenderar inte knytnävsslag över bröstbenet om det inte finns en defibrillator tillgänglig eftersom sådana slag i vissa fall kan provocera kammarflimmer.

Vid bröstkompressionerna använder man handlovarna och trycker på gränsen mellan bröstbenets nedersta och mellersta tredjedel. På vuxna trycker man ned bröstbenet 4 – 5 cm med en frekvens på 100 tryckningar i minuten. På små barn använder man pekfingret och långfingret. Man trycker ned cirka 1 – 2 cm; frekvensen är 100 gånger per minut. Förhållandet mellan inblåsningar och kompressioner är före intubation 2: 15. Man fortsätter med kompressionerna tills man känner en puls.

Viktigt att observera vid återupplivning

Man får bara avbryta upplivningen för ytterst korta stunder och av tvingande skäl, till exempel för intubation eller defibrillering. En fullvärdig återupplivning är fysiskt väldigt tung och man måste turas om, vilket betyder att man genast måste kalla på mera personal. Minimistorleken på ett effektivt återupplivningsteam är fyra personer.

De vanligaste felen är ineffektiv kompression, att man trycker på fel ställe och inte på gränsen mellan bröstbenets nedersta och mellersta tredjedel, att man pausar hjärt-lung-upplivningen och att man inte underlättar andningen tillräckligt effektivt. Det är viktigt att böja patientens huvud bakåt så att man får en förbindelse till trachea. Ofta strömmar luften lättare ner i matstrupen än i andningsvägarna. Om inblåsningarna är effektiva ser man att patientens bröstkorg stiger och sjunker i takt med dem.

Om patienten är intuberad måste någon lyssna på lungorna och magtrakten med stetoskop för att säkra att luftströmmen når lungorna och inte hörs som ett bubblande i magen.

Användning av defibrillator

Den som använder defibrillator för att starta hjärtfunktionen måste känna till hur man använder apparaten. Om patienten har kammarflimmer eller ventrikulär takykardi utan puls ska man defibrillera så fort som möjligt. Vuxna patienter ger man först två gånger 200 J. Energin ökas sedan till 360 J. Med barnpatienter börjar man med 2 J/kg men man kan öka ända till 4 J/kg. Med bifasiska apparater ger man den energimängd som tillverkaren rekommenderar.

Den tandläkare som har ansvaret vid akutsituationen måste kunna följa med patientens tillstånd och måste kunna avgöra om diagnosen har varit riktig och om åtgärderna har varit tillräckliga. Man fortsätter med upplivningen tills man känner en spontan puls, får fram ett mätbart blodtryck, kan konstatera ändamålsenliga rörelser och reflexerna fungerar, eller tills patienten återfår medvetandet. Det är inte tandläkarens sak att bestämma när man kan avbryta återupplivningen på grunn av att den inte leder till resultat. Tandvårdsteamet ska fortsätta med återupplivningen tills patienten kan överlåtas till en läkare som ansvarar för fortsatt behandling. En återupplivad patient ska alltid tas in på sjukhus.

Läkarna på intensivvårdsavdelningen bedömer vilka uppföljningsåtgärder som behövs. Antingen slutför man återupplivningen eller också avbryter man den först då man kan vara helt säker på att man inte kan nå resultat. Det beslutet fattas av läkaren som leder återupplivningsteamet. Prognosen för ett hjärtstillestånd förorsakat av syrebrist är mycket dålig. De bästa utsikterna har patienten om stilleståndet är hjärtbetingat och utgångsrytmen konstateras vara kammarflimmer eller kammartakykardi.

En enkel beskrivning av hur man använder defibrillator finns i Tabell 3.

Användning av mediciner vid återupplivning

Man ska så fort som möjligt sätta in en kanyl i en ven. Under återupplivningen använder man fysiologisk saltlösning som infusionsvätska.

Vid hjärtstillestånd använder man adrenalin (1 mg/ml) för att stimulera hjärtverksamheten. Dosering för vuxna: 1,0 mg (i.v.) per gång, upprepas vid behov med 2 – 3 minuters intervall. För barn: under 1 år 0,1 mg (i.v.) och 1 – 8 år 0,2 mg (i.v.).

Man rekommenderar inte längre atropin vid återupplivning. Atropin kan användas vid vasovagal kollaps.

Patientens prognos förbättras om man genast påbörjar en effektiv basal återupplivning. Det finns endast anledning att ge medicinering om det finns «extra» personer i återupplivningsteam vilket betyder att till exempel kanylisering intr får påverka den basala återupplivningen.

Diagnostik

För att kunna ställa en grundläggande diagnos behöver man stetoskop och blodtrycksmätare. Man ska också vara beredd på att mäta blodsockret.

Pulsoximeter

En pulsoximeter är bra att ha för att följa med syrsättningen (Fig. 1). Givaren placeras på patientens finger. Om man använder farmakologisk sedering måste man ha en pulsoximeter. Priset ligger kring 900 – 2000 EUR.

Återupplivningsutrustning

Utrustningen innefattar en apparat för att ge syrgas, defibrillator och utrustning för intubation. Exempel på lämplig utrustning för en tandläkarmottagning finns i Tabell 4.

Syrgasutrustning

Syrgasutrustningen består av en syrgasflaska (säkerhetsflaska), en reduktionsventil, slang och en mask (Fig. 2 och 3). Det är enklast att hyra en säkerhetsflaska, eftersom den måste granskas med jämna mellanrum. Hyran ligger kring 400 euro för ett 3-årskontrakt.

Svalgtub

En svalgtub gör det lättare att ventilera patienten med bälg eftersom den håller de övre luftvägarna öppna (Fig. 4). Svalgtuber för vuxna är storlek 3, 4 och 5. För barn använder man storlek 1 och 2.

Intubationsutrustning

Om personalen har tillräcklig erfarenhet och om patienternas tillstånd tillåter det kan man skaffa en heltäckande intubationsutrustning (Fig. 5). Då ingår ett laryngoskop med tillhörande blad (nr. 1 – 5). För vuxna använder man storlekarna 3, 4 och 5 och för barn storlekarna 1 och 2. Det finns också olika storlekar av endotrakealtuber, för vuxna används storlekarna 6 – 9 och för barn storlekarna 3 – 5,5. Dessutom behövs tejp för att fästa tuben. Ett laryngoskop kostar cirka 200 EUR.

Koniotomiutrustning

På tandläkarmottagningar rekommenderas perkutana koniotomiset av engångstyp (Fig. 6). Alternativt kan man använda traditionell instrumentering och trakeostomikanyler. I en nödsituation kan trakeostomi (koniotomi) också göras med en skalpell nr. 10/11 och ett sugmunstycke.

Defibrillator

En så kallad halvautomatisk bifasisk defibrillator är mest praktisk. Hela personalen måste kunna använda den, och det är inte heller svårt eftersom apparaterna numera talar om för användaren vad man ska göra (Fig. 7 och 8). Defibrillatorn är viktig för patientens prognos. En enkel bruksanvisning finns i Tabell 3.

En defibrillator kostar cirka 1900 – 2500 EUR.

Infusionsutrustning

Det är ofta nödvändigt att tillföra vätska och läkemedel intravenöst. Utrustningen består av kanyl, slang, vätskepåse och en ställning. Dessutom behövs en stas och tejp. Slangen fylls med vätska innan man kopplar den till kanylen i en ven.

Infusionshastigheten beror på patientens tillstånd. På mottagningen kan man hänga påsen med infusionsvätska på exempelvis operationslampans arm (Fig. 9). Personalen på mottagningen borde öva kanylering regelbundet så att det lyckas i en akutsituation.

Adrenalin

Under återupplivning i samband med hjärtstillestånd ger man alltid adrenalin intravenöst (eller i vissa specialfall via endotrakealtuben djupt i bronkerna eller intraossealt i benmärg). Om man måste ge adrenalin vid plötsliga allergiska reaktioner (anafylax) är EpiPen® Auto-injector lättast att använda. Det verksamma ämnet finns i två olika mängder: EpiPen® Auto-injector 0,3 mg är avsedd för vuxna och EpiPen® Jr. Auto-injector 0,15 mg är avsedd för barn som väger 15 – 30 kg (Fig. 10).

Nitrater

Vid angina pectoris-symtom kan man använda glycerylnitrat eller isosorbididnitrat. Alternativt kan man ge en resoriblett som löser sig under tungan eller dosera medicinen som spray på tungan. Isosorbididnitrat som administreras som spray i munnen verkar lika snabbt och effektivt som nitroglycerin på angina men effekten kvarstår betydligt längre (upp till 2 timmar) (Fig. 11).

Antihistamin

Antihistaminer används vid lindrigare allergiska reaktioner.

Glukagon

Glukagon (GlucaGen® 1 mg) är avsett för allvarlig hypoglykemi som man har konstaterat genom mätning. Det säljs i färdiga doseringssprutor och ges subkutant, intramuskulärt eller intravenöst (Fig. 12). Man kan överväga att ta med glukagon i läkemedelsarsenalen om man har många patienter med diabetes och om tandläkaren vet hur preparatet används.

Medicinering av blödning

Vid kirurgiska ingrepp måste man känna till patientens blödningsanamnes. Antikoagulanter är de vanligaste läkemedlen som ökar blödningsbenägenheten. Också sådana patienter kan ha blödningstendenser som inte utifrån anamnesen ger skäl att misstänka något speciellt, och vars laboratorievärden ligger inom det normala.

I allmänhet behärskar man en kirurgisk eller traumatisk blödning genom att komprimera sårområdet. Efter en tandutdragning upphör blödningen normalt om patienten biter på en kompress eller vaddrulle som man lägger på extraktionssåret. Blödningen efter parodontalkirurgiska ingrepp upphör oftast om man täcker såret med en sårpasta.

Om blödningen fortsätter bör man suturera såret och vid behov lägga in en hemostatisk kompress (till exempel Surgicel®).

Behövs medicinering kan man använda tranexamsyra och ospecifik faktor VIII-frisättare. Det är lätt att ge preparaten per os eller nasalt på mottagningen. De finns också som injektionsvätska.

K-vitamin som ges peroralt verkar först efter cirka ett dygn, och har därför inte någon direkt inverkan på blödning.

Tranexamsyra

Efter oralkirurgiska ingrepp kan man ge tranexamsyra (Caprilon®, Cyklokapron®) peroralt, 1 – 1,5 g tre gånger per dag för att förhindra fibrinolys. Man kan stimulera koagulationen genom att fukta kompressen som läggs på såret med tranexamsyra (injektionsvätska).

Desmopressin

Desmopressin, en ospecifik faktor VIII-frisättare (Octostim®) är effektiv vid behandling av patienter med trombosytdysfunktion eller förlängd blödningstid och för patienter med lindrig hemofili A eller von Willebrands sjukdom (inte typ II B). Indikation föreligger om lokal hemostas inte är effektiv och blödningen fortsätter. Ospecifik faktor VIII-frisättare kan med fördel ges intranasalt.

Akutvården

För att garantera att innevånarna, oberoende av var de bor, skall kunna få tillräcklig akutvård har man i de nordiska länderna utvecklat ett system för akutvård som stöder primärvården men som är separerad från den. Akutsituationer är ovanliga på tandläkarmottagningar men när det behövs måste man kunna handla snabbt och effektivt (Fig. 13). Kraven på akutvårdsberedskap på en tandläkarmottagning måste baseras på realiteter. Då kan också en lekman som har rätt utrustning nå en tillräckligt hög standard på återupplivningen. Den fortsatta vården ska skötas av professionella akutvårdsteam.