Spytkirtlerne og nye biologiske behandlingsmetoder

Netop den lette tilgængelighed for adgang til spytkirtlerne gennem kannulation af den store ekskretoriske udførselsgang på de store spytkirtler gør dem velegnede som målorganer for nye behandlingsmetoder baseret på retrograd infusion af medikamenter. Ydermere har spytkirtlerne såvel eksokrin sekretion via udførselsgangssystemet til spyttet som endokrin sekretion af proteiner til blodbanen. Den retning, hvormed proteinerne secerneres, enten til spyttet og/eller blodet, afhænger af aktiveringen af bestemte signalproteiner i spytkirtelcellen. Denne dobbeltfunktion gør spytkirtlerne til interessante organer for genterapi for både behandling af orale og systemiske sygdomme og ikke mindst for sygdomme der kan relateres til fejlfunktion i et enkelt gen. Ved genterapi i spytkirtler tilføres et gen der kan få spytkirtelcellerne til at producere det transplanterede gens proteinprodukter på normal fysiologisk vis hvilket betyder at patienter kan bringes til at syntetisere og secernere proteiner som de i udgangssituationen mangler. Selve sekretionsruten styres af bestemte signalproteiner. En af de helt store udfordringer er dog at kontrollere ekspressionen af det transplanterede gen når det først er leveret i cellen. Denne kontrol er afgørende for at sikre at det transplanterede gen ikke «slukkes», eller at der sker en overproduktion som genet koder for. Ud over at der stilles krav til at generne skal have langtidsekspression efter afleveringen, skal genmaterialet også overføres med en vektor – en virus – som kun må give anledning til minimale immunresponser hos værten hvis behandlingen skal kunne tolereres.

De første videnskabelige rapporter om overførsel af DNA til spytkirtler kom i midten af 1990’erne, og i tiden frem til nu er der udført vellykkede dyreeksperimentelle studier med genterapi på spytkirtler (2, 3) og principielt har denne terapiform også potentiale for mennesker.

Også den regenerative medicin har holdt sin indmarch i spytkirtelfeltet og er en behandlingsform med stor fremdrift og stort potentiale skønt der også her er lang vej til de egentlige kliniske afprøvninger på mennesker. Mange forskere har deres opmærksomhed rettet mod udvikling af behandlingsformer hvor man udvikler erstatningsvæv som funktionelt skal kunne substituere det tilsvarende naturlige, men dysfunktionelle væv således at funktionen biologisk set kan genetableres. Stamcelleterapi hvor uspecialiserede grundceller (enten embryonale eller voksne fra en udviklet organisme) styres frem til at udvikles som spytkirtelceller, er en behandlingsform som kunne have relevans for spytkirtelområdet. Målet er her at friske celler udviklet fra stamceller skal erstatte de syge/defekte celler og overtage deres funktion i patienten.

Spyt og caries

Det er velkendt at caries er tab af hårdt tandvæv som følge af bakteriel syreproduktion i tandbelægninger, og at spyt er en faktor med betydning for denne proces (4). Således ses hos individer hvor spytkirtlerne fjernes, væsentlig forøget cariesaktivitet (5). De egenskaber ved spyttet der påvirker cariesudviklingen, omfatter bl.a. den orale clearance, spyttets mætningsgrad mht. hydroxylapatit samt dets betydning for sammensætningen af den orale mikroflora.

Den tid det tager at fjerne et fødeemne fra mundhulen, er hos det enkelte individ afhængig af spytsekretionshastigheden og synkningsfrekvensen (6). Når spytsekretionshastigheden reduceres, tager det længere tid at udvaske fødeemnet fra mundhulen. Ved en ustimuleret spytsekretionshastighed på 0,1 ml/min, cut off-værdien for diagnosen hyposalivation, kan det eksempelvis tage næsten fem gange længere tid at udvaske en given mængde tilført sukker fra mundhulen end ved en normal ustimuleret spytsekretionshastighed på ca. 0,5 ml/min (7). En sådan nedsættelse af den orale clearance forøger naturligvis den tid det tager at udvaske syre fra tandbelægninger. Derved opstår et mere surt miljø i den dentale plak, hvilket fremkalder et økologisk skift til fordel for syreproducerende og syretolererende bakteriestammer (8). Konsekvensen er at patienter med nedsat spytsekretionshastighed, og i særdeleshed patienter med hyposalivation, udvikler caries hurtigere end individer med normal sekretion (9 – 12). Der er dog endnu ikke enighed om hvor meget spyt der skal til for at undgå hurtig cariesudvikling. Men teoretiske beregninger har vist at den orale clearance bliver væsentligt nedsat allerede når den ustimulerede spytsekretionshastighed er mindre end 0,2 ml/min (7). Kliniske studier har således bekræftet at cariesudviklingen er forøget hos individer med ustimulerede spytsekretionshastigheder under denne værdi (13, 14).

Caries er en konsekvens af en pH-induceret undermætning mht. hydroxylapatit i plakkens væskefase. De direkte effekter af spyt på denne mætningsgrad i det orale miljø kan opdeles i 1) spyttets evne til at fastholde et tandvenligt pH i mundhulen via dets bufferkapacitet, og 2) spyttets evne til at fastholde overmætning via dets indhold af calcium og fosfat (15). Mht. førstnævnte er det demonstreret at individer med en høj bufferkapacitet i spyttet er bedre beskyttet mod udvikling af caries end individer med lav bufferkapacitet (16). Imidlertid er bufferkapaciteten i spyt så tæt korreleret med den hastighed hvormed spyttet dannes (17), at det ud fra en klinisk synsvinkel er diskutabelt, om målinger af spyttets bufferkapacitet bidrager med yderligere væsentlig information for vurdering af en patients cariesrisiko end hvad der allerede kan udledes på basis af simpel sialometri. Hvad angår spyttets indhold af calcium og fosfat har nogle studier vist at specielt et højt fosfatindhold synes at have en beskyttende effekt mod caries (18, 19). Men i den samlede litteratur er disse sammenhænge dog langt fra entydige. En medvirkende årsag kunne tilskrives det forhold at spyttets indhold af calcium og fosfat ikke er konstant hos det enkelte individ (20), hvorfor en sammenholdelse af spyttets indhold af calcium og fosfat med en given carieserfaring vanskeliggøres hvis ikke spyttets sammensætning er bestemt parallelt med cariesudviklingen.

Ud over effekten af spytsekretionshastigheden har spyttets organiske sammensætning betydning for mikrofloraen i den dentale plak, idet spyttet indeholder peptider og proteiner som specifikt og uspecifikt kan påvirke de mikrobielle vækstbetingelser (20 – 22). En stor del af spyttets proteiner indgår i dannelsen af det proteinlag der beklæder tændernes overflade (23). Proteinsammensætningen af den erhvervede pellikel har betydning for hvilke bakterier som initialt koloniserer tandoverfladen, og det er derfor muligt at spyttets proteinsammensætning via pelliklen har betydning for cariesudviklingen. Således antyder kliniske studier at visse af spyttets proteiner kunne have betydning for cariesudvikling (19, 24).

Krydsfeltet mellem spyttets biokemi og fysiologi og cariologien er forskningsmæssigt stadig i sin vorden, men vil utvivlsomt frembringe ny indsigt, især om risikovurdering for caries på individniveau.

Spyt og erosion

Det er velkendt at erosion, tab af hårdt tandvæv som følge af kemisk proces uden involvering af mikroorganismer (25), er en almindelig bivirkning i forbindelse med overdreven indtagelse af sure fødeemner (eksogen syrepåvirkning), såsom syrlige læskedrikke, syrligt slik og sure frugter, samt ved endogen syrepåvirkning opstået som resultat af refluks-problemer eller selvinduceret opkastning hos personer med visse spiseforstyrrelser. Ydermere tyder de seneste undersøgelser på at forekomsten af erosion er stigende blandt børn og unge (26, 27). Spyttets betydning for erosionsprocessen kan relateres til 1) spytsekretionshastighedens effekt på den orale clearance af syre, 2) spyttets mætningsgrad mht. hydroxylapatit og 3) spyttets proteiner.

I forbindelse med erosion er spyttets evne til at cleare syre væsentlig, idet fjernelse af den tilførte syre fra mundhulen er afgørende for at genoprette et miljø som er overmættet mht. hydroxylapatit (28). Både regionale forskelle på clearance-hastigheden af syren (29) og kilden til syrepåvirkningen (endogen i forhold til eksogen) (30) kan i nogen grad bidrage til at forklare intraorale variationer i erosionsforekomst.

Generelt kan det siges at risikoen for erosion er fem gange større hos hyposaliverede patienter med et ustimuleret spytflow der er mindre end 0,1 ml/min end hos individer med normal spytsekretionshastighed (31). Mange mundtørre med lave spytsekretionshastigheder forsøger desværre ofte at lindre mundtørhedsfornemmelsen ved indtagelse af syrligt slik (32), hvorved denne gruppes erosionsrisiko forøges yderligere.

Ud over spyttets syre-clearende effekt er dets bufferkapacitet også vigtig for at modvirke syrens erosive effekt på tandsubstans. Her er det specielt spyttets indhold af bikarbonat som er af betydning (33). Derimod har spyttets indhold af calcium og fosfat ikke beskyttende effekt ved de meget sure pH-værdier hvor erosioner i tandsættet udvikles (31, 33).

For nylig er der tilvejebragt ny viden der har fokus på spytproteinernes evne til via pellikel-dannelsen at udøve beskyttende virkning mod de syreangreb tænderne uafladeligt eksponeres for. Således beskytter en tyk pellikel bedre end en tynd (34), men tandoverfladerne beskyttes kun mod syreangreb i få minutter (35, 36), hvorefter pelliklen skal fornys med friske proteiner fra spyttet (37, 38). Dette forhold kan måske forklare hvorfor gentagne eksponeringer til syrlige læskedrikke i løbet af dagen er en væsentlig risikofaktor for erosionsudvikling.

Mere viden om dynamikken mellem tændernes demineralisering som funktion af syreeksponering og spyttets mængde og indhold er ønskelig og fordrer tværdisciplinær forskningsindsats mellem klinikere og eksperter med dyb indsigt i uorganisk kemi og ikke mindst proteinkemi.

Spyt og Sjögrens syndrom

Sjögrens syndrom (SS) er en autoimmun bindevævssygdom karakteriseret ved tilstedeværelsen af lymfocytære infiltrater i de eksokrine kirtler. Det er hovedsageligt tåre- og spytkirtler som afficeres, og nedsat tåre- og spytsekretion anses for at være relateret til en progredierende lymfocytmedieret destruktion af kirtelparenkymet (39). Symptomerne ved SS er domineret af den eksokrine dysfunktion, men også ikke-eksokrine sygdomsmanifestationer er hyppigt forekommende (40). SS kan optræde som en primær, selvstændig sygdom (primært SS) eller sekundært til andre inflammatoriske reumatiske sygdomme, hyppigst reumatoid arthritis (sekundært SS) (41).

Kvinderne udgør 90 % af patienterne. Sygdommen kan forekomme i alle aldersgrupper, men diagnosticeres oftest i 40 – 50-års-alderen. If. en svensk epidemiologisk undersøgelse forekommer primært SS med en prævalens på ca. 3 % (42).

Årsagen til sygdommen kendes ikke, men den antages at være multifaktoriel (43). Der er endnu ikke påvist sygdomsspecifikke kliniske eller laboratoriemæssige markører for SS. Diagnosen er således baseret på en kombination af symptomatologi (spørgsmål vedr. øjen- og mundtørhed), kliniske test til vurdering af tåre- og spytkirtelfunktionen, læbespytkirtelbiopsi samt serologisk undersøgelse for tilstedeværelse af serum autoantistofferne anti-SSA/-SSB (44). De histopatologiske forandringer i læbespytkirtelvævet, som i øvrigt vægtes højt i klassifikationskriterier for SS, er karakteriseret ved tilstedeværelse af fokale, inflammatoriske infiltrater (hovedsageligt bestående af lymfocytter) organiseret omkring udførselsgangene (45).

Flere nyere studier tyder på at den nedsatte eksokrine funktion hos SS-patienter snarere skal tilskrives forstyrrelser i den neurogene regulation end den lymfocytmedierede destruktion af de eksokrine kirtlers parenkym (43, 46). Denne antagelse underbygges af at graden af lymfocytær infiltration i læbespytkirtlerne i flere tilfælde ikke harmonerer med graden af nedsat spytsekretion (47), og at der i læbespytkirtelbiopsier er fundet tilsyneladende morfologisk intakte sekretoriske endestykker (acini) og udførselsgange i periferien af de lymfocytære infiltrater, uagtet at disse patienter har betydeligt nedsat spytsekretion (48). Ydermere har immunhistokemiske undersøgelser af læbespytkirtelvæv fra primært SS-patienter vist mangel på immunreaktive nervefibre i centrale områder af store lymfocytære infiltrater, mens der i periferien af disse findes samme rigelige innervation som hos raske kontrolpersoner (49). Disse resultater indikerer at glandulær atrofi og inflammation snarere er en følge af funktionel hæmning af den nervøse kontrol af spytkirtlerne end årsagen til denne (49). Vi har tidligere vist at spytkirtelceller fra patienter med primært SS som in vivo ikke secernerer spyt, i vort in vitro-modelsystem besidder funktionelle receptorer for neurotransmittere/-peptider (49). Desuden er vore fund forenelige med en kompensatorisk øgning af antallet af muskarinerge receptorer på acinuscellernes overflademembran eller øget sensitivitet over for acetylcholin i forhold til spytkirtelvæv fra kontrolpersoner (49). Et nyere immunhistokemisk studie har faktisk vist en opregulering i antallet af muskarinerge M3-receptorer på læbespytkirtelacini hos patienter med primært SS (50), hvorimod sensitiviteten over for acetylcholin er fundet reduceret i et dosis-respons-studie på spytkirtelacini fra patienter med primært SS (51). Andre undersøgelsesresultater antyder at spytsekretionen hos primært SS-patienter er hæmmet pga. cirkulerende autoantistoffers blokering af de muskarinerge M3-receptorer på spyt- og tårekirtelcellernes overflademembraner (52, 53). Betydningen af autoantistoffer i relation til SS understøttes yderligere af at der er påvist anti-SSA- og -SSB-antistofproducerende celler i læbespytkirtler hos patienter med primært SS med disse cirkulerende antistoffer (54).

Ved diagnostik af SS anvendes endvidere måling af den ustimulerede helspytsekretionshastighed («afløbsmetoden»), hvor en værdi på £ 1,5 ml/15 min. anses forenelig med hyposalivation (13). Denne test har vist høj reproducérbarhed (55) og relativ høj diagnostisk specificitet (60 – 81 %) for primært SS (56). Sensitiviteten varierer fra 46 til 82 % (55). Måling af den tyggestimulerede helspytsekretionshastighed, som anses for patologisk lav ved værdi på £ 3,5 ml/5 min., har relativt lav diagnostisk sensitivitet (66 %) og specificitet (56 %) og indgår således ikke i klassifikationskriterierne (57). Imidlertid er denne test ofte anvendelig i vurderingen af spytkirtlernes funktionelle kapacitet hos den enkelte patient og i monitorering af sygdomsprogression. Det er vist at primært SS-patienter med en ustimuleret helspytsekretion på < 0,05 ml/min. har mere udtalt fornemmelse af mund- og øjentørhed, større grad af lymfocytær infiltration i læbespytkirtlerne og forekomst af serum autoantistoffer, flere systemiske sygdomsmanifestationer samt opfattelse af ringere helbred end patienter med helspytsekretion over 0,05 ml/min. (58). Selektiv måling af spytproduktionen fra gl. parotidea og/eller gl. submandibularis/gl. sublingualis indgår ikke i rutinediagnostikken af SS, men anvendes dog i tiltagende udstrækning mhp. selektiv sialokemi. Måling af den stimulerede parotidale sekretion har en diagnostisk sensitivitet på 47 – 63 % (56). Måling af den stimulerede spytsekretion fra gl. submandibularis/gl. sublingualis antages at være mere velegnet til tidlig diagnostik af SS end måling af den parotidale sekretion (59).

Sialokemi indgår endnu ikke i rutinediagnostikken af SS, men flere undersøgelser tyder på at spyttets sammensætning reflekterer den inflammatoriske autoimmune proces i spytkirtelvævet (59, 60). Sialokemiske undersøgelser har vist at patienter med primært SS har høje koncentrationer af natrium og klorid, men lave koncentrationer af fosfat i helspyt, spyt fra gl. parotidea og spyt fra gll. submandibularis/sublingualis på trods af lave sekretionshastigheder (59, 60). Disse fund antages at afspejle en dysfunktion i de duktale cellers evne til at reabsorbere salte, som kan være betinget af ændrede signaleringsmekanismer og/eller ændret forekomst af involverede transportproteiner (60). De højeste saltkoncentrationer i helspyt og spyt fra gl. parotidea er fundet hos primært SS-patienter som har både forekomst af serumautoantistoffer og mest udtalt inflammation i læbespytkirtelvævet, laveste spytsekretionshastigheder og højeste DMFS-score sammenlignet med patienter med normale saltkoncentrationer i spyttet (60). Disse kvantitative og kvalitative forandringer i spyttet tillige med DMFS-score antages således at være anvendelige som potentielle markører for graden af autoimmunmedieret spytkirteldysfunktion hos patienter med primært pSS (60). Det er desuden vist at patienter med primært SS har lavere sekretion af helspyt og spyt fra gl. parotidea, højere DMFS-score, lavere pH og lavere bufferkapacititet i spyttet end raske kontrolpersoner (60). Sialokemiske fund tyder på at den acinære funktion er intakt. Der er således ikke påvist afvigelser i koncentrationerne af kalium, total calcium, total protein og amylaseaktiviteten i helspyt og spyt fra gl. parotidea, eller i koncentrationen af prolinrige proteiner og statherin i stimuleret spyt fra gl. parotidea, i forhold til raske kontrolpersoner, hvilket tyder på at de resterende funktionelle acini er i stand til at danne og udskille et primært spyt med normal sammensætning på trods af den lymfocytære infiltration og de strukturelle forandringer i spytkirtelvævet (60 – 62). Det er vist at den proteolytiske aktivitet af matriksmetalloproteinaser rettet mod ekstracellulær matriks er øget i læbespytkirtler hos SS-patienter, hvilket antages at medføre strukturelle forandringer i kirtelvævet og dermed ændringer i kvantiteten og kvaliteten af muciner som dannes og udskilles fra disse kirtler (63). Mangel på muciner kan bidrage til at forklare den udtalte mundtørhedsfornemmelse hos SS-patienter især i de tidlige sygdomsstadier, hvor gl. submandibularis/gl. sublingualis er mere afficerede end de serøse spytkirtler (59). Undersøgelser af metalloproteinase MMP-9 og dens vigtigste inhibitor TIMP-1 i spyttet er rapporteret øget hos SS-patienter sammenlignet med raske kontrolpersoner, men relationen til symptomintensitet og sygdomsvarighed er endnu uafklaret (64). Også en række cytokiner er blevet sammenlignet hos SS-patienter i forhold til andre populationer. Således er interleukin-10 og interleukin-6 fundet i øgede koncentrationer i spyt hos patienter med SS i forhold til raske kontrolpersoner, og IL-6 er fundet korreleret til både mund- og øjentørhed (65).

Kvantitative og kvalitative undersøgelser af spytsekretionen har væsentlig betydning for forståelsen af de patofysiologiske mekanismer ved SS, og derved betydning for indkredsningen af årsagsforhold og nye interventionsmuligheder ved SS. Der ses en øget anvendelse af glandulær sialometri (fra gl. parotidea og gl. submandibularis/gl. sublingualis) og sialokemi, som synes at have højere specificitet og sensitivitet end helspytanalyser, og som derfor er anvendelige som diagnostisk redskab der kan erstatte mere invasive diagnostiske test. Desuden synes såvel glandulær sialometri som sialokemi velegnede til monitorering af sygdomsaktivitet og – progression.

Cancerbehandling og påvirkning af spytkirtelfunktion

Iatrogent induceret hypofunktion af spytkirtlerne og ændret spytsammensætning er relativt hyppigt forekommende følgetilstande hos visse cancerpatienter. Disse ses i særdeleshed hos patienter der har undergået strålebehandling i hoved-hals-regionen, men kan også ses hos patienter som er eller har været i behandling med kemoterapi (66).

Markører i spyt

Nye teknologier inden for specielt det molekylærbiologiske område har banet vejen for en lang række muligheder for at kunne skelne mellem syg og rask. Således forventes det at den store mængde arbejde der i dag er dedikeret til studier inden for det humane arvemateriale (genomics) og proteiners struktur og funktion (proteomics), vil give ny indsigt i den molekylære kompleksitet der er forbundet med sygdomsudvikling. Erhvervelse af denne indsigt vil føre til udvikling at nye værktøjer i klinikken i relation til detektion og monitorering, sygdomsforebyggelse, diagnostik, behandling og prognose. Et eksempel på et sådan værktøj er biologiske markører, de såkaldte biomarkører, hvoraf flere i dag allerede er identificeret og integreret inden for diagnosticering og behandling.

En biomarkør er defineret som en effekt eller karakteristik der kan måles og evalueres objektivt som en indikator for normale biologiske processer, patogene processer eller farmakologiske responser på terapeutiske interventioner (86). Med ganske få undtagelser er alle kendte biomarkører indtil videre fundet i blodprøver og ikke i spyt. Viden om at blodets sammensætning i nogen grad reflekteres i spyt sammenholdt med fordelene ved at anvende spytprøver (non-invasiv opsamlingsteknik med minimal infektionsrisiko) frem for blodprøver, har øget interessen for spyttets potentielle anvendelse inden for sygdomsopsporing og diagnostik, hvilket afspejles i det stigende antal videnskabelige rapporter der vedrører biomarkører i spyt.

Potentielle markører i spyt skal søges dels i molekyler secerneret direkte til spyttet af spytkirtlernes celler, dels i molekyler der via forskellige former for transport har passeret fra blodet gennem spytkirtlernes celler til selve spyttet, og endelig i de cellerester fra selve spytkirtlernes, men også fra mundhulens epitel, der forefindes i spyttet. Stoftransport fra blod til spyt kan foregå transcellulært eller paracellulært ved passiv eller aktiv transport og afhænger af en række fysisk-kemiske forhold, såsom stoffets opløselighed i fedt og vand, pH, dets ladning og proteinbinding. Hvad angår proteiners transport, er der en formodning om at de fleste lavmolekylære proteiner passerer frit igennem kirtelcellerne.

En veletableret markør inden for spytbaseret diagnostik er det specifikke antistofsvar mod infektion med HIV (human immunodeficiency virus). Det er vist at måling af antistoffer mod HIV i spyt, på linje med en serumtest, har en sensitivitet og specificitet mellem 95 % og 100 % (87 – 90). Ud over den lettere prøvetagning er den største fordel ved en spytbaseret test sammenlignet med en serumtest at infektionsrisikoen for personale er elimineret i kraft af testens non-invasive procedure.

En række andre virusinfektioner har også vist sig mulige at diagnosticere via antistofanalyser i spytprøver, ligesom der kan testes for induceret immunitet efter vaccination. Heriblandt hepatitis A, B og C med specificiteter og sensitiviteter på mellem 98,7 og 100 % når der sammenlignes med serumtests (91, 92), samt mæslinger, fåresyge og røde hunde med lignende høje korrelationer mellem spyt og serumantistofniveauer (93 – 96).

Et andet og nok endnu større fokusområde inden for biomarkører i spyt er molekyler der kan fortælle om eventuelle maligne tilstande hos den enkelte. Markører med høj sensitivitet og specificitet for specielt de tidlige asymptomatiske stadier vil være af stor værdi i screeningsregi, eftersom tidlig detektion af en cancer og deraf tidlig intervention ofte vil være udslagsgivende for patientens overlevelse. Derudover vil cancerspecifikke biomarkører potentielt kunne bruges ved opfølgende monitorering af behandlingens effekt samt til at følge patienten for at kunne sætte ind med ny behandling ved evt. tilbagefald. Endnu er der ingen spytbaseret test på markedet inden for maligne sygdomme, men en række markører der alle først er fundet og valideret i blodprøver, er nu også blevet evalueret i spytprøver.

Således er antistoffer mod den inaktiverede form af tumor-suppressor-proteinet p53 fundet i serum fra patienter med forskellige former for cancer (97). Som markør i en spyttest er antistoffer mod p53 dog endnu kun foreslået til detektion af lokal malignitet. Således har Tavassoli et al. (98) målt disse antistoffer i spyt fra patienter med oralt planocellulært carcinom og foreslået benyttelse af en spyttest til screening og tidlig detektion af denne sygdom. Desuden har analyser af mRNA i spyt hos patienter med oralt planocellulært carcinom vist lovende resultater mhp. udpegningen af cancer-relaterede biomarkører i spyt (99).

Proteinet c-erbB-2, også kendt som Her2/neu, benyttes som en prognostisk brystkræft-markør i analyser af vævsbiopsier fra kvinder diagnosticeret med maligne tumorer. Det er rapporteret at målinger af denne markør i spyt muligvis kan benyttes ved indledende detektion og efterfølgende patientobservation for tilbagefald (100, 101).

Som nævnt, er en af de store styrker ved biomarkører til cancerscreening at de tidligt i sygdomsforløbet kan give et fingerpeg om sygdom – i bedste fald mens patienten endnu er symptomfri hvor der er de bedste muligheder for effektivt at behandle og eventuelt kurere patienten. I lyset af dette undersøger vi i laboratoriet nu muligheden for vha. spyt at identificere og måle biomarkører der er specifikke for kolorektal cancer, idet man ved tidlig diagnosticering af denne sygdom effektivt kan fjerne primærtumor ved tarmresektion og hermed forhindre spredning af tumorceller til andre organer. Som et ekstra skud på stammen forestiller man sig at biomarkører på sigt vil kunne bruges som et værktøj i forbindelse med skræddersyet terapi til individuelle patienter.

Mens fokus på cancerrelaterede markører er forholdsvis nyt, har måling af hormonniveauer i spyt længe været anvendt som supplement i klinikken ved udredning af endokrinologiske funktioner. Kortlægningen af hormonelle døgn- og månedsvariationer kræver opsamling af mange prøver, hvilket giver spyt en række fordele i forhold til blod, idet spytopsamling er uden gener for patienten hvad angår både det fysiske ubehag og rent praktisk, idet spytprøver ofte kan opsamles i hjemmet. De fleste hormoner er fedtopløselige (fx steroidhormonerne) og passerer derfor fra blodet ud i spyttet via passiv diffusion. Målingerne af en række hormoner i spyt har klinisk relevans, idet der er en direkte sammenhæng mellem niveauet af hormon i hhv. spyt og blod. I blod findes hormoner på to former: som frit hormon og som proteinbundet hormon. Det hormonniveau der måles i spyt, afspejler den frie andel af hormon i blod. Da det frie hormon er identisk med det biologisk aktive hormon, kan viden om spyttets hormonniveau i nogle tilfælde have højere diagnostisk værdi end det hormonniveau der måles i blod. Monitoreringen af en lang række hormoner i spyt er således blevet anvendt i relation til forskellige kliniske problemstillinger og der kommer stadig flere til. Fx er der fundet sammenhænge mellem cortisol og stress (102, 103), østriol og nedsat fostervækst (104) samt præmatur fødsel (105), progesteron og tidspunkt for ægløsning (106) samt testosteron og adfærdsudvikling hos børn (107). En detaljeret litteraturoversigt over anvendelsen af spyt til udredning af endokrinologisk funktion (med fokus på steroidhormonerne) kan læses på internet-adressen: http://www.salivatest.com/journals/saliva_ref.html Også andre hormoner end steroidhormonerne har været i fokus i relation til kortlægning af spyt/blod-forholdet. Der er således vist en sammenhæng mellem insulin i hhv. spyt og blod ved en oral glukosetolerancetest hos grupper af patienter med type 2 diabetes, ikke-diabetiske fede personer og raske kontrolpersoner (108). I laboratoriet undersøger vi for tiden spytniveauer af forskellige hormoner involveret i appetitreguleringen mhp. at finde mulige markører for spiseforstyrrelsen bulimi. Da skader på tændernes emalje (fx erosion) og hævede spytkirtler i mange tilfælde er eneste synlige tegn på spiseforstyrrelsen, har tandlægen, der ser sine patienter regelmæssigt, god mulighed for at opdage disse tegn på sygdom i forhold til andre grupper i sundhedssystemet. Men diagnostik på baggrund af eksisterende kriterier er vanskelig og ligger uden for tandlægens kompetence, så udviklingen af biologiske markører i spyt vil sammenholdt med det orale kliniske billede give tandlægen yderligere mulighed for at afdække årsagen til eksisterende dentale erosioner og dermed bidrage til forebyggelse og behandling af skaderne på den mest hensigtsmæssige måde. Dertil kommer muligheden for tidlig non-invasiv diagnostik af bulimi, og dermed tidlig igangsættelse af den nødvendige psykologiske og odontologiske intervention (109).

Spyt har også vist sig anvendelig i relation til monitorering af medicin. En forudsætning for at anvende spyt til dette formål er at forholdet mellem koncentrationen i blod og spyt er velkendt hvilket er tilfældet for en lang række af stoffer (110). Medicinniveauet i spyt afspejler, som ved monitorering af hormoner, den frie ikke-proteinbundne medicinfraktion i blod, hvilket i nogle tilfælde giver spytniveauet en højere terapeutisk værdi end det totale blodniveau. Dog er det væsentligt at være opmærksom på at koncentrationen af den frie medicinfraktion i spyt for nogle stoffers vedkommende er pH-afhængig, hvorfor variationen i spytsekretionshastighed og dermed variationen i spyttets pH i nogle tilfælde vil resultere i variationer i spyt-plasma-forholdet, og dermed begrænse spyts diagnostiske anvendelighed.

Denne problematik er mindre udtalt når det gælder måling af euforiserende stoffer hvor det i højere grad handler om at detektere frem for at kvantificere et stof. Spyt er således blevet brugt til at afdække misbrug af kokain (111) og marihuana (112, 113), samt indtagelse af alkohol (114, 115). Måling af alkohol i spyt forudsætter dog at prøven tages tidligst 20 min. efter indtagelsen hvor absorption og distribution af den indtagede alkohol er sikret, og man derved forhindrer registrering af falsk høje værdier forårsaget af den direkte «kontaminering» af mundhulen med alkohol (114). Hvad angår rygning er måling af cotinin (en nikotinmetabolit) i spyt en velegnet metode til at validere selvrapporterede rygevaner (116). Cotinin-måling kan også give en indikation om passiv rygning, idet der er observeret en tæt korrelation mellem niveauet af cotinin i spyt og antallet af cigaretter røget i en husholdning (117).

Endelig har spyt i takt med udviklingen af stadig bedre metoder til oprensning og bestemmelse af DNA-profiler fået en betydelig rolle som retsmedicinsk markør. Ekstraktion af DNA fra cellerester af den orale slimhinde i helspyt giver mulighed for karakteristik af den aktuelle gen-profil, hvilket kan være nyttigt ved identifikation af såvel offer som gerningsmand. Spyt isoleret fra fx bidmærker (119), frimærker og konvolutter eller efterladte cigaretskod (119, 120) har således i flere tilfælde været vigtigt bevismateriale i kriminalsager, som fx da en tyv blev fældet på at have spist af en cheddarost på gerningsstedet hvorfra hans spyt blev isoleret og DNA-profil bestemt (121).

Med individuelt tilpassede instrumenter er det i dag muligt at opsamle spyt fra alle større og mindre kirtler i mundhulen, og det er vist at de forskellige typer af spyt har specifikke profiler hvad angår proteinsammensætning (122, 123). Af samme grund kan man forestille sig at det ikke er uden betydning hvilken type spyt man påtænker at anvende til sine analyser. Det er blevet foreslået at spyt opsamlet individuelt fra de enkelte kirtler egner sig bedst til detektion af kirtelspecifik patologi, mens helspyt vil være at foretrække til evaluering af systemiske sygdomme (124). Et af de hurtigst voksende områder inden for spytforskning er således kortlægning af spyttets proteom. Med kortlægningen af denne store pulje af proteiner vil der være skabt et grundigt fundament for den fremtidige søgen efter og identifikation af markører der vil kunne give specifik information om patientens sundhedstilstand – oral såvel som systemisk. Proteomprojektet vil også give anledning til udvikling af nye diagnostiske systemer baseret på nanoteknologi fx udvikling af en chip som kan foretage multianalyse på helspyt og tilbyde screening af patientens fysiologiske status i real time mens patienten er i tandlægeklinikken.