Klassifikasjon

Den første klassifikasjonen av tenner med invaginasjon ble publisert av Hallet i 1953 (4). Begrepet dens invaginatus ble da introdusert og dekker alle varianter av denne dentale utviklingsforstyrrelsen. Det mest brukte klassifikasjonssystemet i dag ble foreslått av Oehlers i 1957 (5). Dette er basert på grad av invaginasjon, og om det er kommunikasjon med periodontiet, enten lateralt eller periapikalt.

Type I-invaginasjon (Figur 1) har en ytre begrensning av emalje, er lokalisert til tannens krone og går ikke lenger enn til tannens emalje-sementgrense.

Type II-invaginasjon (Figur 1) invaderer roten, men penetrerer den ikke. Kommunikasjon med pulpa kan forekomme.

Type III-invaginasjon går gjennom roten og ender enten lateralt eller apikalt (Figur 1), og viser et sekundært apikalt foramen. Det er vanligvis ingen kommunikasjon med pulpa som ligger mot veggene rundt invaginasjonen. Invaginasjonen kan være omsluttet av sement i områder hvor det ikke er emalje (5).

Oehlers beskrev også forskjellige kroneformer relatert til type I, II og III-invaginasjoner (5, 6), i tillegg til radikulære invaginasjoner (7). De radikulære invaginasjonene, også betegnet som rotfurer, klassifiseres oftest som variasjoner av rotmorfologi (7). Fra et klinisk synspunkt vil det ikke oppstå endodontiske komplikasjoner dersom de radikulære invaginasjonene ikke representerer en kommunikasjonsvei mellom pulpa og munnhulen. Radikulære invaginasjoner starter ofte ved foramen coecum og går videre nedover roten. Disse kan skape diagnostiske problemer i forhold til periodontal/endodontisk problematikk.

Prevalens

Dens invaginatus er vanligst forekommende på lateraler i overkjeven, og fenomenet opptrer bilateralt i 43 % av alle tilfeller (8). Invaginasjoner er mest vanlig i overkjeven (8), men kan også forekomme i underkjevens tenner (Figur 2).

Doble invaginasjoner er også beskrevet (5, 8). I sjeldne tilfeller kan primære tenner være rammet (9). Det er vanskelig å sammenligne undersøkelser som viser prevalens, da forskjellige kriterier legges til grunn i de ulike studiene. Studier viser en forekomst som varierer fra 0,25 % til 10 % (8, 10 – 12).

En svensk undersøkelse (12) fant 100 tenner med dens invaginatus hos 739 barn. Blant 27 gutter var det 60 tenner, og blant 23 jenter var det 40 tenner. Av disse var 46 tenner sentraler og 54 tenner lateraler i overkjeven. Det var bilaterale funn hos 14 jenter og 22 gutter.

Etiologi

Etiologien til dens invaginatus er uklar, men flere teorier er foreslått. Dette gjenspeiles også i nomenklaturen. «Dens in dente» indikerer røntgenologisk at to tenner er dannet i hverandre. «Dilated composite odontome» kommer fra teorien om at det er en abnormal dilatasjon av dentalpapillen, som senere kalsifiseres (13). De fleste antar at dens invaginatus er en dyp folding av foramen coecum under tanndannelsen, som i noen tilfeller resulterer i et sekundært apikalt foramen. Invaginasjonen kan også starte fra tannens incisalkant. Det er sannsynlig at genetiske faktorer spiller en stor rolle (8, 14).

Histologi

Det kliniske bildet av invaginasjoner er variert, og gjenspeiles i det histologiske bildet:

• Dentinet rundt invaginasjonen kan være intakt uten irregulariteter.

• Dentinet kan ha tråder av vitalt bindevev.

• Dentinet kan ha fine kanaler med kommunikasjon til pulpa.

• Dentinet og emaljen kan være hypomineralisert eller ha irregulær struktur.

• Strukturen og tykkelsen av emaljen kan variere.

Kjemiske analyser viser varierende sammensetninger av emaljen. I en studie hadde emaljen rundt invaginasjonen opp til 8 ganger mer fosfat og kalsium, og magnesium var fraværende, sammenliknet med den ytre emalje (15).

Behandlingsmessige aspekter

Behandling av tenner med dens invaginatus kan variere fra observasjon og konserverende prosedyrer til konvensjonell rotbehandling, kirurgi eller ekstraksjon. En tann kan mistenkes å ha invaginasjon dersom den har en uvanlig kroneform eller lingual morfologi (Figur 3). Røntgen vil kunne understøtte diagnosen (10). En dyp invaginasjon vil gjøre tannen utsatt for karies, med fare for utvikling av pulpitt, nekrose og påfølgende periapikal sykdom. I noen tilfeller kan invaginasjonen være en direkte spredningsvei for mikroorganismer til pulpa (Figur 2), og pulpa nekrotiseres da i tidlig alder (16).

Dersom en invaginasjon oppdages, er det viktig å kontrollere bilateral tann. Sjansen for at også bilaterale tann er affisert er høy (8, 11). Den tradisjonelle behandlingen av dens invaginatus med et komplisert pulpasystem var tidligere ekstraksjon. I den senere tid har en begynt å behandle disse tennene basert på en estetisk og funksjonell vurdering (3).

Tenner med dyp palatinal eller incisal invaginasjon eller foramen coecum bør behandles med fissurforsegling enten direkte eller etter åpning av invaginasjonen (Figur 4), for å hindre utvikling av karies og endodontiske komplikasjoner (17). Dersom en invaginasjon ikke har sonderbar eller synlig inngang, og det ikke finnes kliniske eller røntgenologiske tegn til patologi, er det ikke indisert med behandling, men viktig med videre oppfølging (18).

Endodontisk behandling av tenner med dens invaginatus er ofte komplisert på grunn av uvanlig form og lokalisering av invaginasjon og pulpakanal (19). Ved hjelp av mikroskop og ultralyd har en nå bedre mulighet til å utføre konvensjonell ortograd endodontisk behandling av tenner som tidligere ble vurdert til ekstraksjon (19). Dersom endodontisk behandling er indisert, må rotkanalsystemet nøye analyseres før behandling. Modifikasjoner av konvensjonell terapi er ofte nødvendig på grunn av variasjoner i kanalsystemet. Peilerøntgen er et viktig hjelpemiddel når en skal analysere og behandle rotkanalsystemet. Dersom det er fistel tilstede, kan fistulografi være til hjelp for å lokalisere infeksjonens opphav.

Ved type II-invaginasjon vil invaginasjonen ofte hindre tilgang til kanalsystemet og gjøre dette utilgjengelig for mekanisk rensing (Figur 5). Ultralyd kan anvendes i kombinasjon med rikelig irrigasjon. En har da mulighet til å fjerne nekrotisk vev, selv i vanskelig tilgjengelige områder. Fysisk fjerning av invaginasjoner for å skape tilgjengelighet er også beskrevet (19), og kan være en mulighet i noen tilfeller. Generelt kan en si at type III-invaginasjoner er lettere å behandle enn type II-invaginasjoner, da en ved type III-invaginasjoner oftest har to atskilte kanaler (Figur 6, 7).

Teknikken med bruk av varm guttaperka bør vurderes ved fylling av tenner med vanskelig tilgjengelige rotkanaler. Dette vil ofte kunne tette rotkanalen på en bedre måte enn med lateral kondensering. I rotåpne tenner er bruk av varm guttaperka en usikker teknikk. Når pulpanekrose forekommer før rotdannelsen er ferdig, noe som er vanlig i invaginerte tenner, kan kalsiumhydroksydinnlegg gi fortsatt rotvekst og lukking apikalt (20). Videre rotvekst er imidlerid avhengig av vitalitet i pulpakanalens rotdel (21). Mineral trioxide aggregate (MTA) er også et rotfyllingsmateriale som bør vurderes, da materialet stimulerer hårdvevsdannelse (22). Konvensjonell endodontisk behandling bør i noen tilfeller vurderes i kombinasjon med kirurgi.

Flere rapporter har beskrevet behandling av dens invaginatus. Et funn som hyppig registreres, er positiv sensibilitet, i noen tilfeller i kombinasjon med fistel (23, 24). Den infiserte invaginasjonen blir da endodontisk behandlet, samtidig som en prøver å unngå skade av pulpa i hovedkanalen (Figur 6). Dersom det er kommunikasjon mellom tannens pulpa og invaginasjon, kan behandlingen sammenliknes med direkte pulpaoverkapping (Figur 7). Kalsiumhydroksyd legges over pulpasåret på hovedkanalen hvor pulpa er vital. Fortsatt positiv sensibilitet, rotlukking og normalisering av bein i periradikulært område er tegn på tilheling ved senere kontroller. Fortsatt vitalitet er gunstig for videre rotdannelse, som gjør tannen mer motstandsdyktig mot fraktur (24).

Dersom endodontisk behandling ikke fører frem, eller man ved undersøkelse av tannen før behandling finner ut at konvensjonell behandling alene ikke er indisert, kan endodontisk kirurgi være et alternativ. Ekstraksjon av invaginerte tenner gjøres når tannen ikke er funksjonell, estetisk nødvendig eller når anatomien er for komplisert til å kunne lykkes med konvensjonell eller kirurgisk endodonti (Figur 5).

Invaginasjon forekommer hyppig på overtallige tenner (mesiodens), men disse blir i de fleste tilfeller ekstrahert. Ved plassmangel eller annen kjeveortopedisk ekstraksjonsindikasjon kan tenner med dens invaginatus ekstraheres, men denne avgjørelsen bør tas i samarbeid med kjeveortoped.

Konklusjon

Dens invaginatus er en relativt hyppig forekommende anomali hvor det er viktig med tidlig diagnose. En tann kan mistenkes å ha dens invaginatus dersom den har en uvanlig kroneform eller atypisk lingual morfologi. Ved undersøkelse bør tannlegen supplere med røntgen for å bekrefte diagnosen. Forskjellige grader av invaginasjon og tidspunkt for diagnose er avgjørende for terapi og prognose. Profylaktisk er det ofte lite som skal til for å hindre utvikling av nekrose og periapikal patologi på tenner med dens invaginatus. Dersom en tann med dens invaginatus står ubehandlet, vil den kunne infiseres. Komplisert rotanatomi vanskeliggjør endodontisk behandling, og i en del tilfeller vil ekstraksjon være riktig terapiform.

Takk

Michael Hülsmann, Dept. of Operative Dentistry, University of Göttingen, Germany, og kjeveortoped Knut M. Klepp, Bergen, for velvillig utlån av bilder.