Kasuistikk

En frisk 39 år gammel norsk mann var henvist til Avdeling for oral kirurgi og oral medisin, Institutt for klinisk odontologi, Universitetet i Oslo, i juni 2004. Henvisende tannlege hadde oppdaget en blå, oval, asymptomatisk flekk i ganen. Det var intet å bemerke i den medisinske anamnesen. Pasienten hadde aldri vært hospitalisert eller gjennomgått noe kirurgisk inngrep. Han hadde ingen medikamentallergi og brukte heller ingen faste medikamenter. Han hadde røkt tre pakker sigaretter i uken frem til et år tidligere.

Ekstraoral undersøkelse viste normale forhold, og ingen spesielle kliniske funn eller symptomer på Carneykompleks. Intraoral undersøkelse viste en grå-blå, oval, ikke palpasjonsøm flekk med jevn overflate, 12 mm x 6 mm i størrelse, med noe diffus avgrensning (Figur 1). Kliniske differensialdiagnoser inkluderte amalgamtatovering, melanotisk makel, vaskulær forandring og malignt melanom med blå nevus som tentativ diagnose. Basert på kliniske funn ble en eksisjonsbiopsi utført og sendt til histopatologisk undersøkelse. Mikroskopisk fant man plateepitelkledd slimhinne med tallrike, store og slanke, til dels dendritiske celler med eksessiv sort-brun granulær pigmentering som formørket kjernen i lamina propria (Figur 2A, B). Cellene var delvis arrangert parallelt med epiteloverflaten, men også mer tilfeldig, og i dypet var de organisert konsentrisk rundt submucøse blodkar (Figur 3A, B). De kollagene fibrene var grove og viste retraksjons-artefakter. En del brunpigmenterte melanofager var også til stede. De avlange pigmenterte cellene immunreagerte sterkt positivt for S-100-protein, men var HMB-45-negative. Perls reaksjon (for jern) var negativ, og pigmentet lot seg bleke med 0,25 % vandig kaliumpermanganatløsning. Den histopatologiske diagnosen var alminnelig blå nevus (Figur 2A, B og 3A, B).

Diskusjon

Orale pigmenterte nevi er relativt sjeldne forandringer med en anslått prevalens på 0,1 % (12). Fysiologiske forhold som pubertet og graviditet, og systemisk behandling med kortikosteroider eller human vekstfaktor kan påvirke forandringen (13). Soleksponering og vesikulobulløse sykdommer kan stimulere kutane nevi til økt pigmentering. Orale nevi er ofte utsatt for konstant traumatisering, og eventuelle endringer i størrelse og utseende kan være vanskelige å monitorere samt å skille fra et tidlig melanom. Derfor bør det gjøres kirurgisk eksisjon med histopatologisk undersøkelse. Andre differensialdiagnoser til intraoral blå nevus er amalgamtatovering, melanotisk makel, og vaskulære forandringer (4, 6). Amalgamtatoveringer forårsakes av lokal implantering av dentalt amalgam. Implantering av grafitt vil kunne gi et lignende bilde. Amalgam- og grafitt-tatovering forekommer hyppigst på gingiva og på alveolær- og bukkalmucosa. Disse forandringene krever ingen behandling så lenge de ikke utgjør et kosmetisk problem, ikke er symptomatiske med smerte og hevelse, eller når melaninpigmentert neoplasme kan ekskluderes. Oral melanotisk makel forekommer i alle aldre, men vanligst hos voksne kvinner. Det klassiske utseendet er en rund, blå eller brun, glatt makel med distinkte grenser. Den er ofte lokalisert på underleppens lepperødt (labial melanotisk makel), men forekommer også i bukkalmucosa, gingiva og den hårde gane (14). Melanotisk makel blir sjelden større enn 7 mm i diameter og holder seg deretter statisk i størrelse. Histologisk er melanotisk makel sammenlignbar med ephelis (fregne) eller lentigo på hud. Det er økt pigmentering i basale og suprabasale celler og vanligvis melanofager i bindevevet. Biopsi er anbefalt for å verifisere diagnosen.

Vaskulære forandringer som hemangiom, lymfangiom eller varicer kan også klinisk ligne blå nevus. Hemangiomer, som vanligvis er kongenitale, vil blekne når de trykkes på. Varicer er ofte nodulære. I munnhulen forekommer disse vaskulære forandringer hyppigst på leppe og tunge. Behandling av hemangiom og lymfangiom er eksisjon når det foreligger risiko for ruptur eller når det er kosmetiske grunner. Det samme gjelder for varicer, mens små lymfangiomer ofte ikke er behandlingskrevende (2).

Melaninpigmenterte orale manifestasjoner ved systemsykdommer (Addisons sykdom, Peutz-Jeghers syndrom) og pigmenteringer knyttet til rase, er ofte diffust eller flekkvist distribuert og kan som regel lett differensieres klinisk (7). I det aktuelle kasus kunne melanom og andre melaninpigmenterte neoplasmer ikke ekskluderes klinisk. De histopatologiske trekk var imidlertid distinkte og diagnostiske for alminnelig blå nevus, og supplerende histokjemiske og immunhistokjemiske reaksjoner støttet diagnosen, til tross for at alminnelig blå nevus vanligvis er positiv for HMB-45 antigen. Men ekspresjonen er variabel, idet den positive reaksjonen sees i prolifererende ikke-pigmenterte melanocytter, mens de pigmenterte, modne nevuscellene og melanofagene er negative. Det er sannsynligvis slik at de ikke-pigmenterte cellene er umodne melanocytter, som erverver synlig pigment og mister sin reaksjonsevne overfor HMB-45 når de modner (15). Basert på disse antakelsene, indikerer den negative reaksjonen for HMB-45 at den aktuelle tumor besto av modne melanocytter. Vi anbefaler at orale forandringer med tentativ diagnose blå nevus behandles med eksisjonsbiopsi for å kunne stille en definitiv diagnose og utelukke melanom og andre melanocyttære forandringer. Dette anbefales også av andre (3, 7).