Pemfigusgruppen

Pemfigussykdommene er autoimmune hud- og slimhinnesykdommer karakterisert ved intraepitelial blemmedanning som følge av at kontakten mellom epitelcellene brytes ned (akantolyse). De overflatiske blemmene brister lett og etterlater seg smertefulle sårflater med fare for væsketap og elektrolyttforstyrrelser. Nikolskys tegn er positivt, dvs. at ikke-affisert perilesjonell hud løsner når man skyver på den. I munnslimhinnen finnes typisk utbredte og smertefulle erosjoner som tilheler langsomt, men uten arrdanning.

Funn ved histologiske prøver og immunfluorescensundersøkelse er typiske (Tabell 1), og det kan påvises sirkulerende antistoffer mot keratinocyttantigener. Basert på hvor i epitelet spaltingen skjer, inndeles sykdommen i pemphigus vulgaris, pemphigus vegetans, pemphigus foliaceus og pemphigus erythematosus. De to sistnevnte er rene hudsykdommer, mens pemphigus vegetans oppfattes som en sjelden variant av pemphigus vulgaris. Selv om pemphigus vulgaris er den hyppigst forekommende varianten, er tilstanden sjelden, med en årlig insidens på 0,1 – 0,5 tilfeller per 100 000 individer (4). Den rammer oftest personer mellom 40 og 60 år, men kan forekomme i alle aldersgrupper.

Hos et flertall av pasientene debuterer pemphigus vulgaris med munnhulelesjoner, hyppigst i kinnslimhinnen, mens hudforandringene gjerne tilkommer flere måneder senere (5, 6). Andre slimhinner, som i pharynx, larynx, oesophagus, conjunctiva og anogenitalt, affiseres i varierende grad. Tilstanden er alvorlig med høy morbiditet og var tidligere forbundet med svært høy mortalitet (70 – 90 %), sekundært til infeksjoner, ernæringsproblemer og væske-/elektrolyttforstyrrelser. Moderne immunsuppressiv behandling har redusert mortaliteten til under 10 % (4), men gir hyppige og alvorlige bivirkninger.

Paraneoplastisk pemfigus

Paraneoplastisk pemfigus er en sjelden tilstand som forekommer hos pasienter med malign grunnlidelse, som oftest av lymfoid type. Hudforandringene kan ha et mer varierende utseende enn ved pemphigus vulgaris. Munnslimhinnen er oftest affisert, og andre slimhinner kan også være det. Histologiske prøver og funn ved immunfluorescensundersøkelse er mer variable enn ved pemphigus vulgaris. Tilstanden er behandlingsresistent, og prognosen er dårlig og dels avhengig av grunnsykdommen (7).

Bulløst pemfigoid

Bulløst pemfigoid debuterer gjerne på huden med sterkt kløende, urticarialiknende eksantem og etter hvert danning av store, spente blemmer på normal eller erytematøs hud, ofte på fleksorsteder (Figur 1). Tilstanden er vanligere enn pemphigus vulgaris og forekommer hyppigst hos eldre. Hos opptil en tredel av pasientene er det også slimhinneaffeksjon oralt (1, 5) eller anogenitalt. Selv om blemmene i munnslimhinnen sitter dypere enn ved pemphigus vulgaris, sprekker de lett og etterlater seg sviende erosjoner (Figur 2). Tilheling skjer uten arrdanning. Patogenesen omfatter danning av autoantistoff mot proteiner i basalmembranen, noe som medfører subepitelial blemmedanning. Histologiske prøver og immunfluorescensundersøkelse viser typiske funn (Tabell 1). Bulløst pemfigoid preges av betydelig morbiditet, men prognosen er god. Tilstanden kan oftest kontrolleres ved hjelp av lokale eller systemiske steroider.

Slimhinnepemfigoid

Slimhinnepemfigoid (sikatrisielt pemfigoid) er en sjelden tilstand som alltid involverer munnslimhinnen og conjunctiva, men andre slimhinner affiseres også i varierende grad. Blemmene i munnslimhinnen er gjerne større enn ved bulløst pemfigoid. De etterlater seg smertefulle erosjoner som typisk tilheler med arrdanning. Sammenvoksninger mellom øyelokk og øyeeple (symblepharon) er en fryktet komplikasjon som kan føre til blindhet. Hudaffeksjon forekommer hos 30 – 50 % av pasientene, oftest i hode-hals-regionen og øverst på truncus (5, 6). Pasientene er typisk eldre kvinner.

Også ved denne tilstanden dannes det autoantistoffer mot proteiner i basalmembranen, men ikke de samme som ved bulløst pemfigoid. Histologiske prøver og immunfluorescensundersøkelse viser like funn ved begge tilstander (Tabell 1).

Slimhinnepemfigoid er mer behandlingsresistent enn bulløst pemfigoid. Risikoen for alvorlige komplikasjoner rettferdiggjør en mer aggressiv immunsuppressiv terapi (8).

Epidermolysis bullosa acquisita

Dette er en sjelden autoimmun sykdom. Det dannes antistoffer mot kollagen VII i basalmembransonen, og histologisk finnes subepitelial blemmedanning. Det kliniske bildet minner om det man ser ved hereditær epidermolysis bullosa. Tilstanden er ofte resistent mot immunsuppressiv behandling (9).

Dermatitis herpetiformis

Dermatitis herpetiformis er en ikke uvanlig autoimmun sykdom som i de aller fleste tilfeller er forbundet med glutensensitiv enteropati (cøliaki). Sykdommen forekommer hos voksne i alle aldersgrupper. Patogenesen er ukjent (10). Hudforandringene domineres typisk av regionalt utbredte, grupperte, ofte intenst kløende vesikler og blemmer. Hos 0 – 70 % av pasientene utvikles det etter hvert erosjoner i munnslimhinnen (5). Histologiske prøver og immunfluorescensundersøkelse viser typiske funn (Tabell 1). Dapson og glutenfri diett er viktigste behandlingstiltak. Prognosen er god.

Lineær IgA-dermatose

Dette er en sjelden autoimmun sykdom som forekommer både hos små barn (sykdommen ble tidligere betegnet som «chronic bullous disease of childhood») og hos voksne. Det kliniske bildet kan minne om dermatitis herpetiformis, men tilstanden er ikke assosiert med glutenintoleranse. Slimhinneforandringer finnes hos opptil 50 % av pasientene og varierer fra overflatiske erosjoner til mer omfattende orale forandringer. Konjunktival affeksjon forekommer (6). Histologiske prøver viser subepitelial blemmedanning som ved dermatitis herpetiformis, mens funn ved immunfluorescensundersøkelse er typisk for tilstanden (Tabell 1). Dapson og systemiske steroider er aktuelle behandlingstiltak. Prognosen er oftest god.

Erythema multiforme

Erythema multiforme er en nokså vanlig forekommende, akutt inflammatorisk sykdom som affiserer hud (erythema multiforme minor, 80 %), eventuelt hud og slimhinner (erythema multiforme major, 20 %). Tilstanden er i de fleste tilfeller trigget av infeksjon, hyppigst med herpes simplex-virus. Hos noen pasienter forekommer residiverende utbrudd.

Patogenesen er ikke endelig avklart, og både immunkompleksmekaniser og forsinket hypersensitivitet diskuteres. Det histologiske bildet er typisk. Hudaffeksjonen ved minorvarianten domineres av klassiske kokardelesjoner med symmetrisk utbredelse på distale deler av ekstremitetene. Initialt ses en erytematøs papel, og etter hvert utvikles kokarden med et mørkt sentrum omgitt av en blekere sone og utenfor denne en rødlig sone. Blemmedanning forekommer i alvorligere tilfeller. Ved erythema multiforme major er pasienten allment påvirket, og i tillegg til hudaffeksjonen foreligger orale, konjunktivale og ofte genitale lesjoner. I munnslimhinnen karakteriseres sykdommen av sårdanning, varierende fra solitære aftøse lesjoner til multiple overflatiske ulcerasjoner. Alle områder av munnslimhinnen kan være affisert.

Prognosen ved erythema multiforme er god, og forandringene går som oftest tilbake i løpet av 2 – 4 uker. Alvorlige tilfeller krever innleggelse i sykehus for systemisk steroidbehandling.

Stevens-Johnsons syndrom og toksisk epidermal nekrolyse

Disse betegnelsene har tradisjonelt vært benyttet om tilstander som er oppfattet som særlig alvorlige varianter av erythema multiforme. Nyere litteratur anfører derimot at erythema multiforme er en egen entitet som er patogenetisk, histologisk, klinisk og prognostisk forskjellig fra Stevens-Johnsons syndrom og toksisk epidermal nekrolyse (11). Hos barn er stafylokokkindusert subkorneal hudløsning (SSSS) en viktig differensialdiagnose.

Stevens-Johnsons syndrom og toksisk epidermal nekrolyse er typisk utløst av medikamenter som antiepileptika, antiflogistika, allopurinol og enkelte antibiotika. Det er alltid affeksjon av både hud og slimhinner. Klassiske kokardelesjoner forekommer ikke. I huden ses akutt nekrose ledsaget av blemmedanning og epidermolyse. Ved førstnevnte omfatter epidermolysen mindre enn 10 % av kroppsoverflaten, ved toksisk epidermal nekrolyse mer enn 30 %. Erosive og hemoragiske lesjoner samt ødem preger slimhinnene i munn, øyne, øvre luftveier, oesophagus og anogenitalt. Øyeaffeksjonen kan føre til blindhet. Pasienter med alvorlig Stevens-Johnsons syndrom og toksisk epidermal nekrolyse krever intensiv medisinsk behandling, gjerne i brannskadeavdeling.

Lichen planus

Lichen planus er en inflammatorisk hud- og slimmhinnesykdom. Tilstanden er hyppig, med en prevalens på 0,3 – 2 % (12, 13). Sykdommen rammer middelaldrende, kvinner hyppigere enn menn. Kutan lichen planus er den vanligste kliniske formen, mens den orale varianten står for 15 – 35 % av tilfellene. Slimhinneaffeksjon forekommer hos opptil 65 % av pasientene med kutan lichen planus, og motsvarende finnes hudforandringer hos 15 – 30 % av dem med oral sykdom (14).

De klassiske hudforandringene er kantete rødligblå papler med glinsende overflate, ispedd tynne hvite linjer (Wickhams striae). Lesjonene sitter tett der huden har vært skadet (Köbners fenomen). Predileksjonsstedene er underarmenes volarsider og leggene (Figur 3). Sterk kløe krever oftest behandling med lokale eller systemiske steroider, men prognosen er uansett god med spontan tilbakegang av symptomene hos de fleste i løpet av 1 – 2 år.

Oralt manifesterer tilstanden seg med flere ulike kliniske former, hvorav de viktigste er retikulær og erosiv lichen planus. Blandingsbilder forekommer hyppig. Den retikulære formen er vanligst og karakteriseres av et nettverk av hvite streker, oftest symmetrisk i kinnslimhinnene, tilsvarende Wickhams striae på hud (Figur 4). Tungeslimhinne, gingiva og lepper kan også være affisert. Ved erosiv oral lichen planus finner man sårdanning og betydelig inflammasjon og dermed sterkere symptomer (svie, smerter, vansker med fødeinntak) enn ved den retikulære formen. Øsofageal affeksjon forekommer. Oral lichen planus er ofte behandlingsresistent, men på sikt er spontan remisjon hyppig. Verdens helseorganisasjon har karakterisert tilstanden som prekankrøs, selv om det hersker uenighet om dette blant forskere (14, 15). Genitale slimhinnelesjoner forekommer hyppig (ca. 25 %) ved både kutan og oral lichen planus.

Typiske funn ved histologiske prøver og immunfluorescensundersøkelse er viktig for å skille lichen planus fra andre lichenoide tilstander i hud og slimhinner, deriblant lichen sclerosus et atrophicus (tab 1). Genitale slimhinnelesjoner er kardinalfunnet ved sistnevnte. Hudlesjoner finnes hos 15 – 20 % av pasientene, mens oral affeksjon er uvanlig (16). Lichenoide lesjoner i munnslimhinnen kan også ses ved irritativ og kontaktallergisk stomatitt og ved transplantat-mot-vert-sykdom (graft versus host disease; GVHD). Disse kan i enkelte tilfeller ha et histologisk bilde som er sammenfallende med oral lichen planus. Kliniske funn vil da være avgjørende for diagnosen.

Psoriasis

Psoriasis er en vanlig forekommende tilstand, med prevalens på 1,5 – 2,5 % i vår del av verden. De fleste regner psoriasis som en isolert hudsykdom, med eller uten leddsymptomer, men flere forfattere omtaler orale lesjoner som en del av sykdomskomplekset (5, 17). En rekke studier viser overhyppighet av geografisk og fissurert tunge, ikke minst ved pustuløs psoriasis. Iblant kan man også finne histologisk påviste psoriatiske lesjoner i andre deler av munnslimhinnen.

Behçets sykdom

Behçets sykdom er en inflammatorisk multiorgansykdom som kjennetegnes av residiverende orale og genitale ulcerasjoner, uveitt og hudsymptomer i form av erythema nodosum, pseudofollikulitt og akneiforme lesjoner. Positiv kutan patergitest, dvs. pusteldanning etter nålestikk i huden, er hyppig, noe som kan brukes diagnostisk. Andre organer affiseres i varierende grad. Etiologien er ukjent. Sykdommen debuterer typisk i ung voksen alder, og begge kjønn rammes i lik grad. Tilstanden er ikke uvanlig i deler av Midtøsten, der det angis prevalenstall på 80 – 370 per 100 000 innbyggere (18), men er sjelden hos oss.

Munnhulelesjonene består av aftøse ulcerasjoner som ikke kan skilles fra dem ved «vanlig» aftøs stomatitt. Hudbiopsi kan vise vaskulitt i små kar, men er gjerne lite spesifikk. Man har liten nytte av immunfluorescensundersøkelse og måling av kjerneantistoffer i blod. Behandling med lokale steroider er ofte tilstrekkelig i lette tilfeller, mens multiorganaffeksjon krever systemisk immunsuppresjon. Prognosen er god i de fleste tilfeller, men yngre menn kan noen ganger utvikle alvorlig sentralnervøs vaskulitt som medfører betydelig morbiditet og mortalitet (18).

Lupus erythematosus

Lupus erythematosus er en relativt hyppig forekommende autoimmun sykdom som kan være primært systemisk eller lokalisert til hud som diskoid lupus erythematosus. Mellomformer som subakutt kutan lupus erythematosus forekommer også. Histologiske prøver og immunfluorescensundersøkelse (Tabell 1) viser typiske forandringer, og ved systemisk lupus erythematosus står påvisning av kjerneantistoffene ANA og anti-DNA sentralt i diagnostikken. Den systemiske varianten forekommer typisk hos yngre kvinner, mens forekomsten av diskoid lupus viser større variasjon når det gjelder kjønn og alder. Økt følsomhet for lys er vanlig ved lupus erythematosus, og hudforandringene forekommer gjerne på lyseksponerte områder, typisk som «sommerfuglutslett» i ansiktet. Mens utbredt, hissig og lett skjellende erytem er vanlig ved systemisk sykdom, preges den diskoide varianten av infiltrerte plakk med fastsittende skjelling og sentral atrofi.

Orale manifestasjoner forekommer hos opptil 80 % av pasientene med systemisk lupus (19), sjeldnere ved kutan sykdom. Lesjonene i munnslimhinnen består av ulcerasjoner eller erytematøse plakk med hvitlige striae som radierer fra periferien. Kinnslimhinne, gingiva og leppe er oftest affisert. Pasienter med systemisk lupus erythematosus krever særlig oppmerksomhet ved behandling hos tannlege (19). Behandlingen omfatter lokale og systemiske steroider, antimalariapreparater og systemiske immunsuppressive midler. Prognosen er utmerket ved diskoid lupus, variabel ved systemisk sykdom.

Autoimmune sykdommer som sklerodermi og dermatomyositt kan også gi symptomer fra både hud og munnslimhinne, men omtales ikke nærmere.