Candidiasis

Oral candidiasis er oftest forbundet med arten Candida albicans. En rekke faktorer predisponerer pasienter for candidiasis: alder (spedbarn/alderdom) antibiotikaterapi, immunsuppressiv medisinering, munntørrhet, anemi, metabolske forstyrrelser og primær og ervervet immunsvikt. Oral candidiasis er vanlig hos HIV-infiserte pasienter og opptrer hos opptil 70 % (1 – 3, 6, 7). Dette er rapportert om det akutte stadiet ved HIV-infeksjon, men opptrer hyppigst ved fallende CD4-tall i senere stadium av infeksjonen.

Det kliniske bildet av oral candidiasis er variert. Den vanligste uttrykksformen er pseudomembranøs og erytematøs candidiasis (Figur 1a, b) som begge kan være indikasjon på sykdomsprogrediering og utvikling av AIDS (1 – 3, 6, 7). Pasientene forteller om en brennende følelse i munnen og smaksendringer. Videre ses angulær keilitt (munnviksragader med oppvekst av C albicans) hyppig hos HIV-positive personer og lar seg lett diagnostisere (Figur 1c). HIV-infiserte pasienter kan også fremvise en spesiell form for gingivitt som kalles lineært gingivalt erytem (fig 1d), som er rapportert å skyldes C albicans-infeksjon (13 – 14). Denne spesielle gingivitten mistenkes også å være forløper for nekrotisk periodontitt (14) (Figur 1g, Figur 2).

Pseudomembranøs candidiasis (trøske) opptrer som hvite, kremaktige flekker som iblant konfluerer til tette belegg på oral mucosa (Figur 1a). De hvitlige forandringene består av overvekst av sopphyfer blandet med deskvamerte epitelceller og lar seg skrape av og etterlater en rødlig, lettblødende slimhinneoverflate. Denne typen candidiasis kan opptre alle steder i munnhulen og i pharynx.

Ved erytematøs candidiasis ses en uskarpt avgrenset rødlig slimhinneoverflate av forskjellig størrelse, og iblant forekommer en intens svie og brenning (Figur 1b). Oftest ses denne typen i ganen eller på tungeryggen og i kombinasjon med den pseudomembranøse typen.

Angulær keilitt opptrer som hissige, rødlige ulcerasjoner og sprekkdanning i munnviken unilateralt eller bilateralt (fig 1c).

Candidiasis diagnostiseres klinisk og ved påvisning av gjærceller og pseudohyfer i utstryk eller i biopsi. C albicans kan også dyrkes i spesifikke medium slik som Sabourauds agar eller på blodagar. Oral candidiasis kan behandles systemisk eller lokalt. Både erytematøs og pseudomembranøs oral candidiasis er ofte forbundet med fallende CD4-tall og progrediering av HIV-infeksjonen med utvikling av AIDS (1 – 3). HIV-pasienter har en økt ekspresjon av det antifungale proteinet kalprotektin i oralt gingivalt epitel, noe som ytterligere underbygger denne pasientgruppens predisposisjon for oral candidainfeksjon (Figur 1h) (20).

Herpes simplex

Herpes simplex-virus forårsaker både primære og sekundære residiverende infeksjoner i munnhulen (Figur 1f). Primær herpetisk gingivostomatitt opptrer hyppigst hos barn og unge voksne. Etter primærinfeksjonen blir viruset liggende latent i ganglion trigeminale. Residiverende infeksjon opptrer i alle aldersgrupper både ekstra- og intraoralt. Residiverende herpes labialis opptrer som små vesikler med tyntflytende væskeinnhold og som rumperer og danner små skorper. Ved intraoral herpesinfeksjon fremkommer små smertefulle vesikler som rumperer og etterlater punktformige, fibrindekkede, velavgrensede nesten utstansede ulcerasjoner som kan konfluere. Sårene tilheler som oftest i løpet av 7 – 10 dager. Intraoral herpesinfeksjon opptrer vanlivis på keratinisert ikke-bevegelig slimhinne og oftest i den harde gane og på gingiva, men kan også opptre på tungen.

Ved hjelp av monoklonale antistoffer kan man differensiere mellom herpes simplex type 1 og type 2 på utstryk fra lesjonene. Residiverende herpes simplex-infeksjon opptrer hyppigere og mer aggressivt hos HIV-infiserte pasienter enn hos ellers friske. Sårene kan være mer smertefulle og ha lengre tilhelingstid ved HIV-infeksjon. Det er ingen kjent sammenheng mellom herpes og progrediering av HIV-infeksjon (4) men reaktivering av herpesinfeksjoner antas å kunne forverre HIV-infeksjonen på grunn av økt virusreplikasjon, og det er derfor viktig å behandle dem.

Herpes zoster

Herpes zoster er reaktivering av varicella zoster-virus og kan blant annet ramme ansikt og munnhule. Sykdommen opptrer hyppigst hos eldre og personer som er immunsupprimerte. Etter en prodromal smertefase bryter det ut multiple små vesikler på ansiktshud, lepper og oral mucosa. Herpes zoster opptrer så godt som alltid unilateralt og er begrenset til den affiserte nervebanes utbredelse som for eksempel n. ophthalmicus, n. maxillaris og n. mandibularis fra n. trigeminus.

På huden dannes skorper, mens i munnhulen kan ulcerasjonene smelte sammen og danne større sår. Oftest rammes fast gingiva, og tannpine kan derfor være et tidlig symptom. Infeksjonens kliniske utseende og utbredelse er patognomonisk. Nevrologiske symptomer med intense smerter kan etterfølge herpes zoster og kan bestå lenge etter at infeksjonen er over (postherpetisk nevralgi).

Andre virale infeksjoner

Forandringer assosiert med humant papillomvirus (HPV) opptrer ofte på hud og slimhinner hos HIV-infiserte personer. Det er ingen kjent sammenheng mellom humant papillomvirus og progrediering av HIV-infeksjon. Imidlertid har forbedret HIV-terapi (høyaktiv antiretroviral terapi; HAART) økt forekomsten av HPV-infeksjon i munnhulen hos HIV-infiserte personer.

Cytomegalovirusinfeksjon i munnslimhinnen er rapportert (5). Sårene kan opptre overalt i munnhulen og blir lett forvekslet med after og nekrotisk periodontitt. Cytomegalovirussår fremstår som nekrotiske med en hvit halo. Utstansede intraorale ulcerasjoner som tilheler dårlig, kan være tegn på disseminert cytomegalovirusinfeksjon hos HIV-infiserte personer, og disse bør derfor utredes for dette.

Håret leukoplaki fremstår som hvite, korrugerte, ikke-avskrapbare forandringer fremkalt på tungens lateralrender, men kan forekomme i kinnslimhinne og i den bløte gane (Figur 1e). Benevnelsen håret leukoplaki kommer av at man i slimhinnesnitt fra korrugerte tungeforandringer så epitelstrukturer i tverrsnitt som hårliknende projeksjoner. Ulykkeligvis benyttes benevnelsen leukoplaki, som egentlig bør reserveres for en hvit prekankrøs forandring. Håret leukoplaki har intet kjent prekankrøst potensial. Forandringen opptrer hos 20 % av pasienter med asymptomatisk HIV-infeksjon, og forekomsten øker med fallende CD4-tall (6). Håret leukoplaki er en indikasjon på HIV-infeksjon eller annen bakenforliggende immunsvikt, som for eksempel ved immunsuppressiv medikamentell behandling etter transplantasjoner. Håret leukoplaki er korrelert med raskere progrediering av HIV-infeksjonen og ofte med utvikling av AIDS (7). Forandringen er forbundet med reaktivering av latent Epstein-Barr-virus, som kan påvises i lesjonene. Lesjonene opptrer hyppigst unilateralt eller bilateralt på tungen og kan spre seg slik at hele tungeryggen dekkes. Håret leukoplaki er ofte candidainfisert, men gir vanligvis ingen symptomer og krever ingen behandling. Antiviral og antimykotisk behandling kan redusere forandringene. Tilfeller av full remisjon av håret leukoplaki er rapportert. En definitiv diagnose av håret leukoplaki krever påvisning av Epstein-Barr-virus og bør alltid følges opp med tanke på bakenforliggende HIV-infeksjon.

Bakterielle infeksjoner

HIV-infeksjon er forbundet med høyere forekomst av spesielle former for gingivale og periodontale sykdommer som sjelden opptrer hos systemisk friske personer, slik som lineært gingivalt erytem, nekrotiserende ulcerøs gingivitt og periodontitt (8 – 12). Nekrotiserende periodontale sykdommer (Figur 2) er funnet å være assosiert med graden av pasientens immunsvikt. Prevalensen blant asymptomatiske HIV-positive pasienter er lav (< 0,5 %), men kan stige opp mot 10 % med progrediering av HIV-infeksjonen (13 – 15).

Flere studier har vist at HIV-positive pasienter har økt mottakelighet for kroniske gingivale og periodontale sykdommer sammenliknet med HIV-negative personer (8). Prevalensen av periodontalt festetap (tap av tannens støttevev), lommedanning, blødning og suppurasjon er høyere hos HIV-positive pasienter sammenliknet med HIV-negative personer (11,12,16,17). Progredieringen av preeksisterende periodontitt er funnet å være signifikant raskere hos HIV-positive pasienter (18). Periodontalt festetap er også mer markert og avansert i de senere stadier av HIV-infeksjonen (12 – 19). Lavt antall CD4-positive T-lymfocytter i perifert blod har også vist seg å være signifikant assosiert med periodontalt festetap og dets utstrekning og alvorlighetsgrad (11, 12, 17).

Neoplasmer

Kaposis sarkom er en malign tumorform utgående fra karstrukturer og som intraoralt kan opptre primært eller som metastaser (21). Kaposis sarkom, som oftest opptrer hos menn, fremstår som røde, blå eller purpurfargede flekker eller tumorer. De kan være flate eller hevet, opptre enkeltvis eller flere sammen. De sees oftest i den hårde gane, men kan opptre alle steder i munnhulen. Humant herpesvirus 8 er satt i sammenheng med Kaposis sarkom. Tumor må skilles fra hematomer, hemangiomer, pyogent granulom og pigmentforandringer i slimhinnen. Diagnosen gjøres histologisk.

Diffuse, udifferensierte non-Hodgkins lymfomer er maligne tilstander som ofte er assosiert med HIV-infeksjon. Lymfomene kan opptre alle steder i munnhulen og involvere både mucosa og underliggende beinvev (22). Lesjonene kan fremstå som faste, smertefrie hevelser som kan være rødlige og ulcererte. Diagnose gjøres histologisk.

Xerostomi

HIV-assosiert spyttkjertelsykdom er beskrevet hos HIV-infiserte pasienter og er karakterisert ved hevelse i spyttkjertler, spesielt glandula parotis, og/eller munntørrhet. Utvikling av lymfoepiteliale cyster i spyttkjertler bør differensieres fra solide tumorer. I tillegg tar ofte HIV-infiserte pasienter medisiner som kan påvirke spyttsekresjonen. Hyposalivasjon i seg selv øker risikoen for orale sykdommer som for eksempel candidiasis og karies. Salivastimulerende midler som sukkerfri tyggegummi og smørende midler kan hjelpe i slike situasjoner; det samme kan bruk av fluorider i tannkrem og skyllevæske.

Idiopatisk trombocytopeni

HIV-assosiert trombocytopeni er beskrevet i flere rapporter (3, 23). Orale forandringer kan være den første manifestasjonen på denne tilstanden. Petekkier, ekkymoser og hematomer kan opptre på alle orale slimhinner.

Diskusjon

Oral candidiasis er en vanlig forekommende infeksjon hos HIV-positive pasienter. Prevalensen øker med fallende antall CD4-positive T-lymfocytter, og er hyppigst i senere stadier av HIV-infeksjonen. C albicans som er den vanligste etiologiske agens for oral candidiasis, har vært foreslått som mulig årsak til lineært gingivalt erytem og nekrotisk periodontitt hos HIV-positive (13, 14).

Vi har i våre studier funnet at HIV-positive pasienter med kronisk marginal periodontitt har et inflammatorisk celleinfiltrat i inflammert gingiva som ikke bare er fokusert mot periodontallommens bunn, men også mot oralt epitel (20, 24, 25). Det var også en signifikant økning i antall makrofager, mastceller, nøytrofile granulocytter og plasmaceller hos HIV-positive med periodontitt sammenliknet med HIV-negative pasienter (20, 24, 25). Den store økningen i antall leukocytter og den uvanlige lokaliseringen var uavhengig av stadium i HIV-infeksjonen. Det er mulig at en slik utbredelse av celleinfiltratet kan predisponere for nekrotisk periodontitt hos denne pasientgruppen. Vi har funnet en økt ekspresjon av et antifungalt protein (kalprotektin) i oralt epitel hos HIV-positive med periodontitt (Figur 1h). Dette kan tyde på en mulig infeksjon av gingiva og en brist i epitelbarrieren. En massiv frigjøring av potente vevsdestruktive mediatorer kan forårsake det horisontale festetapet som ofte ses hos HIV-positive pasienter (Figur 2) (24, 25). Det siste kan tenkes skje ved bortfall av funksjonelle CD4-positive T-lymfocytter, som er viktige regulatorceller i immunforsvaret, og kan forklare den observerte korrelasjonen mellom lavt antall CD4-positive T-lymfocytter og nekrotisk periodontitt hos denne pasientgruppen.

Det er viktig at både leger og tannleger kjenner til de mest vanlige orale manifestasjoner ved HIV-infeksjon, da dette er avgjørende for å kunne stille tidlig diagnose av en HIV-infeksjon og for å fange opp progrediering og forverring av sykdommen. Dette er grunnlaget for å kunne gi HIV-infiserte pasienter riktig og adekvat behandling samtidig som det kan være med på å opprettholde eller bedre deres livskvalitet.