Kvikksølveksponering i tannhelsetjenesten

Kvikksølv forekommer i forskjellige kjemiske former. Både type og grad av toksisitet og type og grad av opptak er svært avhengig av den kjemiske formen (1). Elementært kvikksølv som brukes i tannhelsetjenesten, er i normal tilstand et lettflytende metall som ved 0^o C allerede har et damptrykk på 0, 000185 mm Hg. Det tilsvarer 0,2 mg kvikksølv pr. m³ luft. Ved 25^o C er metningskonsentrasjonen ca. 2 mg/m³. Til sammenligning er administrativ norm for kvikksølv 0,05 mg/m³ (2). Dette betyr at det lett kan oppstå helsefarlige konsentrasjoner i lufta. Ved hudkontakt kan kvikksølv også tas opp i kroppen gjennom huden. Hudkontakt kan også føre til lokale hudplager.

I tannhelsetjenesten er det mange scenarier for potensiell kvikksølveksponering (3), både i forbindelse med håndtering av rent kvikksølv og gjennom arbeid med amalgam. Personellet kan bli eksponert for både damp og finfordelte partikler i lufta, og ved hudkontakt. Kvikksølvets store fordampningsevne gjør at stoffet til enhver tid må oppbevares tillukket. Av samme grunn er søl og lekkasje alvorlig, da det vil representere en konstant forurensningskilde så lenge det er kvikksølv til stede. Dertil kommer at kvikksølvets flytende form gjør at det ved søl lett forsvinner i sprekker og lignende og er nesten umulig å få fjernet. Både bygningstekniske og hygieniske forhold er viktig for å redusere risikoen for eksponering.

Eksponering i forbindelse med preparering av amalgam har vært spesielt i fokus. Forskjellige metoder har gjennom årene blitt benyttet til prepareringen; fra manuell blanding med morter og utpressing av overskytende kvikksølv med hendene, til bruk av automatiske blandemaskiner. Bruk av predoserte kapsler er etter hvert blitt vanlig. Ved utpressing av kvikksølv med håndflatene kan metallisk kvikksølv sette seg på hendene, i bl.a. fine hudriller (4). Ved røyking og spising kan dette medføre eksponering via munnen. I en undersøkelse på begynnelsen av 1970-tallet ble det registrert automatisk blandemaskin på 14 av 15 klinikker som ble undersøkt, og manuell blanding av amalgam på én klinikk (5). Det viste seg imidlertid at blandemaskinene ikke alltid virket tilfredsstillende, noe som gjorde at klinikkassistentene måtte presse ut overskytende kvikksølv med hendene.

Tannhelsepersonell som arbeidet med kopperamalgam, har vært særlig utsatt. Dette skyldes måten kopperamalgamet ble laget på, nemlig ved oppvarming i skje eller reagensrør, før det ble helt over i en morter. Det er vist at en slik oppvarming kan føre til en mangedobling av kvikksølvkonsentrasjonen i lufta sammenlignet med arbeid uten oppvarming (5), og det er vist at kvikksølv i urin var høyere hos personer som arbeidet med kopperamalgam enn hos personer som ikke arbeidet med kopperamalgam (6).

I tanntekniske laboratorier er amalgam ett av flere materialer som er blitt benyttet til modeller/former med eksponeringssituasjoner delvis lik det som er observert på tannlegekontorene (7, 8). Det har ikke vært uvanlig å bearbeide amalgam direkte med hendene. Bruk og forbruk av amalgam kunne variere sterkt fra laboratorium til laboratorium. En undersøkelse utført i slutten av 1970-årene viste at omtrent 60 % av dentallaboratoriene i større eller mindre omfang benyttet amalgam til modeller (7, 8). Konsentrasjonen av kvikksølv i urin viste seg å være høyere hos ansatte i laboratorier med høyt forbruk av amalgam i forhold til dem med lite eller ingen bruk av amalgam. Det ble videre avdekket høye kvikksølvkonsentrasjoner i urin hos personer som drev med sliping på amalgammodeller. Undersøkelsen omfattet 150 personer ved 51 dentallaboratorier.

Kontroll med kvikksølveksponering

Yrkesrelatert kvikksølveksponering har i lange tider blitt overvåket både i form av kontroll med kvikksølvkonsentrasjonen i luft og analyse av biologiske prøver hos kvikksølveksponerte personer.

Datamaterialet

STAMI har data fra kvikksølvanalyser i urin hos tannhelsepersonell for tidsperioden fra 1959 til 2000 registrert i måledatabasen EXPO. Etter 2000 har instituttet ikke mottatt noen prøver til kvikksølvanalyse fra tannklinikker. Foruten selve analyseresultatet, er det for hver prøve registrert navn og postadresse til bedrift, identifikasjon og kjønn på personen prøven stammer fra, yrkestittel, tidspunkt for prøvetaking samt en arbeidsbeskrivelse. Det er registrert prøver fra både private og offentlige tannlegekontorer og tannklinikker, samt fra dentallaboratorier og utdanningsinstitusjoner for tannhelsepersonell.

Analysene har vært ledd i en kontroll og overvåkning av kvikksølveksponerte. For personer med høyt kvikksølvinnhold i urinen, ble det som regel tatt flere prøver.

Tannhelsepersonellet er inndelt i kategoriene: Tannleger, tannhelsesekretærer (tannlegeassistenter), tannpleiere og tannteknikere. Databasen inneholder også sporadiske prøver fra personer som har utført renhold og vedlikehold i tannhelseinstitusjoner. Alle prøver av denne type er ekskludert fra analysene.

For mange prøver er personens yrkestittel ikke oppgitt. En innledende gjennomgang viste at alle menn med spesifisert yrke og som arbeidet på tannlegekontor, var tannleger. Menn uten angivelse av yrkestittel, men med «tannlegekontor» som oppgitt arbeidsplass, er således blitt inkludert i analysene under yrkestittel «tannlege». Videre viste det seg at alle som hadde oppgitt å være «tannhelsesekretær», utelukkende var kvinner. Kvinner uten angivelse av yrkestittel, men med «tannlegekontor» som oppgitt arbeidsplass, er således blitt inkludert i analysene som «tannhelsesekretær». Dette kan ha medført at eventuelle kvinnelige tannleger uten angitt yrkeskategori feilaktig har blitt klassifisert som «tannhelsesekretær». Kvinner som ikke hadde oppgitt yrke, men med en oppgitt arbeidsoperasjon som vanligvis tannleger utfører, er inkludert i analysene som «tannlege».

Totalt er det registrert 6 283 prøver fra 3 112 personer fordelt på 805 tannhelseinstitusjoner. Gjennomsnittlig er det 7,8 prøver fra hvert sted. Det er 5 562 prøver innlevert fra tannklinikker, 704 fra tanntekniske bedrifter og 17 kommer fra legekontorer, sykehus eller utdanningsinstitusjoner (Tabell 2 og 3).

Fra 1 522 personer foreligger det kun én prøve, mens det er en eller flere prøver fra 1 590 personer. I gjennomsnitt er det 2 prøver per person. Det er 14 personer med mer enn 10 prøver. Høyeste antall prøver for én person er 23.

Det er prøver fra hele landet. Basert på postnummer er prøvene delt inn etter landsdeler (Tabell 4).

Presentasjon av resultater

Kvikksølvmengden i urin benevnes i SI-enheten nanomol per liter (nmol/l) i denne artikkelen. Referanser til verdier som opprinnelig er angitt i mikrogram per liter (g/l), er omregnet etter forholdet 5 nmol/l = 1 g/l.

Ofte relateres kvikksølvmengden til kreatinin i urin, da dette viser seg å gi noe mindre spredning i de individuelle prøvene. Dette er ikke gjort her fordi det ikke foreligger opplysninger om kreatinin i prøvene før 1980-årene.

Resultater er presentert både i form av tabeller og grafisk i boksplotdiagrammer for de ulike yrkeskategorier. Resultatene er angitt for både kvinner og menn for tidsperiodene: 1959 – 69, 1970 – 74, 1975 – 79, 1980 – 84, 1985 – 89 og 1990 – 2000.

Tabellene viser antall prøver, median- og aritmetiske middelverdier samt laveste og høyeste målte verdi. For hver yrkeskategori og for hver tidsperiode er det i tabellene angitt hvor stor andel av prøvene som har vært lik eller høyere enn 100 nmol/l som har vært benyttet som grensen i vurderingen av yrkesmessig eksponering eller ikke.

Det er også angitt hvor stor andel av prøvene som er høyere eller lik den foreslåtte biologiske grenseverdi på 200 nmol/l (14).

Beregninger og sammenstillinger av data er gjort med statistikkprogrammet SPSS versjon 1.13.

Resultater

I de følgende oppstillinger er måleresultatene satt opp for de ulike yrkeskategorier av tannhelsepersonellet i form av en tabell med tilhørende grafisk fremstilling; for tannleger (Tabell 5, Figur 1) og for tannhelsesekretærer (Tabell 6, Figur 2).

Som det fremgår er det registrert to prøver på 3 100 og 2 400 nmol/l. Dette er ekstremt høye verdier til å skulle skyldes eksponering på et tannlegekontor. Prøvene stammer fra to forskjellige tannhelsesekretærer som hver har levert flere prøver for kontroll. Ca. 40 dager etter at prøven på 3 093 nmol/l ble tatt, ble det målt i størrelsesorden 200 nmol Hg/l urin hos denne personen. Kvikksølv skilles ut av kroppen med en halveringstid på ca. 70 dager (15). Hvis en kvikksølvkonsentrasjon på 3 100 nmol/l hadde vært riktig, skulle de siste prøvene ha vist nærmere 2 000 nmol/l. Dette tyder på at den høye verdien kan skyldes feil med prøve eller analyse. Personen med 2 395 nmol Hg/l urin leverte fem uker senere en prøve som viste ca. 1 800 nmol/l. Dette tyder på særlig høy eksponering.

For tannpleiere (Tabell 7, Figur 3) er de første prøver for kvikksølvkontroll registrert i 1978. Totalt er det kun 17 prøver fordelt på sju personer fra tannpleiere.

Det er registrert tre prøver med kvikksølv i området 180 – 210 nmol/l som er på nivå med den foreslåtte tiltaksgrense for EU. Dette er hos én og samme kvinne, 28 år gammel, tatt i perioden oktober 1979 til april 1980. Det foreligger to andre prøver fra samme person, også tatt i denne tidsperioden, som viser lave kvikksølvverdier. Dette tyder på at det har vært enkeltstående arbeidsoperasjoner som har bidratt til de forholdsvis høye verdiene heller enn en konstant høy eksponering i miljøet.

Verdier for tannteknikere sees i Tabell 8, Figur 4.

Oppsummering og diskusjon

Måleresultatene er oppsummert i figur 5. For å indikere risikonivåene er det lagt inn to referanselinjer i diagrammet. Den ene er den foreslåtte biologiske grenseverdi på 200 nmol/l. Den andre referanseverdien er 100 nmol/l, som er blitt benyttet som skille mellom yrkeseksponerte og ikke yrkeseksponerte situasjoner.

Det var høye kvikksølvverdier for alle yrkeskategorier i 1960-årene med en gradvis nedgang frem til i dag (Figur 5). Nivåene for 1990-årene er omtrent 1/10 av hva de var i 1960-årene. For tannlegene er det en nedgang i kvikksølv i urin fra en median på 240 nmol/l for 1960-årene til 22 nmol/l for 1990-årene, for tannhelsesekretærer fra 160 til 21 nmol/l. Tannteknikere har hatt noe høyere gjennomsnittsverdi enn de andre yrkesgruppene, og medianen for 1960-årene er på 340 nmol/l. For denne yrkesgruppen har det også vært en jevn nedgang. Prøver fra tannpleiere ble første gang registrert i 1978. Resultatene viser relativt lave og konstante verdier for tidsperioden prøvene dekker. Tannpleiere ser ikke ut til å ha vært noen risikogruppe. Det er svært få prøver og for få personer til at resultatene kan betraktes som representative for gruppen tannpleiere. Imidlertid er tannpleiere den yrkesgruppen som er minst i direkte kontakt med kvikksølvholdig materiale og lavere verdier enn for de andre yrkesgruppene er å forvente.

For tannhelsepersonell har konsentrasjonen av kvikksølv i urin vært sterkt avtagende fra omkring 1980. Dette samsvarer med et sterkt synkende forbruk av amalgam siden slutten av 1970-årene (16). I 1981 anbefalte daværende Helsedirektoratet opphør av bruk av kopperamalgam til tannfyllinger. Kvikksølvkonsentrasjonen hos tannteknikere synes å ha ligget på et forholdsvis høyt nivå til midten av 1980-årene.

Overskridelse av EUs foreslåtte biologiske grenseverdi på 200 nmol/l var spesielt hyppig i 1960-årene. Da var godt over halvparten av prøvene fra tannteknikere og tannleger over denne verdien. Hos tannhelsesekretærene var omtrent 40 % av prøvene over denne verdien i 1960-årene. Hyppigheten av overskridelser har avtatt med årene, og det var ikke overskridelser for noen av yrkeskategoriene i 1990-årene. For tannteknikere viste resultatene fortsatt hyppige overskridelser på 21 % inntil midten av 1980-årene. Både gjennomsnittsverdiene for gruppene og hyppighet av overskridelser av prøver for enkeltindivider indikerer et lavt eksponeringsnivå i tannhelsetjenesten etter begynnelsen av 1980-årene. Dette er i samsvar med det som ble funnet ved en undersøkelse av deltakere på Tannlegeforeningens årsmøte i 1986 og 1987 (17).

Resultatene viser at den aritmetiske middelverdi er høyere enn medianen, og differensen er relativt stor i en del tilfeller. Dette viser at det har forekommet prøver med betydelig høyere kvikksølvkonsentrasjon hos enkelte enn hos gjennomsnittet. Dette kan indikere at opptaket av kvikksølv til tider kan ha vært relativt stort hos enkeltindivider, selv om resultatet for gruppene som sådan skulle tyde på liten eller moderat eksponering. Det er kjent at enkelte arbeidsoperasjoner, som for eksempel oppvarming av amalgam, kan medføre høy eksponering (6). Men kvikksølvutskillelsen i urin kan også utvise store variasjoner som skyldes individrelaterte faktorer og ikke nødvendigvis på grunn av forskjell i luftkonsentrasjonen. Det er også påvist statistiske sammenhenger mellom urin-kvikksølv og bygningstekniske faktorer (3). Det har ikke vært mulig, ut fra datamaterialet, å fastslå den konkrete årsak i de tilfeller det er funnet høye verdier.

Sammenligning av kjønnene innenfor de enkelte yrkesgrupper viser ingen statistisk signifikant forskjell i gjennomsnittsverdiene av kvikksølv i urin hos kvinner og menn.

Siden kontrollen av tannhelsepersonell har vært basert på frivillighet, er det usikkert hvor stor oppslutningen har vært. Dette har vi ingen informasjon om da vi ikke kjenner det totale antall tannhelseinstitusjoner og tannhelsepersonell. Totalt omfatter materialet 805 tannlegekontorer og andre tannhelseinstitusjoner. I undersøkelsen av Gundersen og Lie i 1980 (6) fremgår det at det iallfall på det tidspunktet var minst 85 dentallaboratorier. Det er mottatt prøver fra 95 tanntekniske firmaer. Det er prøver fra 788 tannleger og 339 tannteknikere i løpet av en 40 års periode. Ved Folketellingen i 1990 ble det registrert 3 795 tannleger og 872 tannteknikere (18). Det er således åpenbart at en mindre andel i disse yrkesgruppene har vært involvert. Hvis man går ut ifra at det gjennomsnittlig er én tannhelsesekretær for hver tannlege, indikerer dette at også en mindre andel av tannhelsesekretærene har deltatt. Det er uvisst om det har foregått en seleksjon slik at de som har levert prøver ikke er representative for sine respektive yrkesgrupper. Det er imidlertid ikke noe som tyder på at en slik seleksjon har skjedd.