Behandling

Pasienten ble operert i generell intubasjonsnarkose. Det ble lagt en ca. 5 cm lang incisjon i en hudfure ca. 1 cm under nedre mandibelrand (ad modum Ridson). Halsfascien ble spaltet, og en preparerte seg inn på kjeven. Angulusregionen ble blottlagt både fra lateral- og medialsiden. Her var det betydelig overvekst av angulusområdet og uttalte kraftige muskelfester på lateralsiden av kjeven som var knudreformet fortykket. Osteotomigrensen ble avmerket med rosenbor, og ved hjelp av oscilerende sag ble det fjernet et benstykke med største lengde ca. 6 cm og største bredde ca. 2,5 cm. (Figur 3). En gikk så høyt opp som en torde å gå uten å komme i konflikt med canalis mandibularis. Mediale buk av m. masseter ble eksidert samtidig som den laterale buk ble uttynnet fra innsiden. Osteotomiflaten ble avrundet med beinfresere, og den resterende muskelmasse med periost ble sydd sammen mot den mediale pterygoid under nedre mandibelrand. Det ble foretatt lukning med dype resorberbare suturer og hudsuturer i nylon. Tilsvarende operasjon ble gjort på begge sider. Det ble ikke lagt inn dren, men en kompresjonsbandasje for å hindre hematomdannelse. Pasienten fikk kortikosteroid im. samt profylaktisk penicillin.

Det postoperative forløp var uten spesielle komplikasjoner, og pasienten ble utskrevet fra sykehuset 3. postoperative dag. Pasienten ble instruert i funksjonsøvelser som for pasienter med kjeveleddsdysfunksjon. Videre ble det fremstilt en bittskinne til bruk om natten.

Ved kontroll ett år etter var det tilfredsstillende forhold med god og symmetrisk gapebevegelse og ingen tegn til nedsatt muskelfunksjon. Det estetiske resultatet var også bra, og arrene etter hudincisjonene var knapt synlige (Figur 4, 5A,B). Pasienten var nå kvitt sine tidligere plager. Han var fornøyd med sitt nye utseende, men han ønsket at vi hadde tatt enda noe mer om det hadde vært mulig. Tilstanden har senere ikke forandret seg.

Diskusjon

Kirurgisk behandling av m. masseterhypertrofi ble første gang beskrevet av Gurney i 1947 (2). Han og flere andre forfattere opererte sine pasienter med ekstraoral tilgang (3 – 6). Roncevic publiserte i 1986 fem egne kasus, som alle var kvinner, og de ble operert med intraoral tilgang (7). Teknikk og snittføring er stort sett den samme som ved intraoral subcondylær ramusosteotomi. Operasjonen er senere blitt noe modifisert (8, 9). Ved begge teknikker tilstreber en imidlertid å fjerne et større eller mindre parti av nedre del, og da særlig mediale buk av m. masseter, eventuelt med samtidig reseksjon av nedre mandibelrand i angulusområdet. Fordelene med intraoral teknikk er at en unngår eventuell skjemmende arrdannelse, og at en bedre kan unngå skade på r. marginalis mandibulae av n. facialis, som løper på utsiden av laterale buk av m. masseter. Ulempene er dårlig tilgang og vanskelig oversikt, særlig dersom en større del av kjeven skal fjernes. Hos denne pasienten ville intraoral teknikk blitt vanskelig på grunn av den svære overveksten i angulusområdet, og det relativt store beinstykket som måtte fjernes for å få et tilfredsstillende resultat. Ved litteraturgjennomgang har vi ikke funnet at tidligere forfattere oppgir å ha fjernet en såvidt stor del av kjeven. De fleste har nøyd seg med bare muskelreseksjon eventuelt kombinert med en moderat kjevereseksjon. En slik behandling ville ikke gitt det ønskede resultat hos vår pasient. Etter vår vurdering er ekstraoral teknikk en sikker metode. Den største fordelen er god oversikt i operasjonsområdet og enklere kontroll av eventuelle peroperative blødninger. Det er minimal fare for skade på facialisgrenen som med letthet kan skyves bort fra operasjonsområdet.

Når det gjelder etiologi er de fleste forfattere enige om at hypertonus og overaktivitet i tyggemuskulaturen i form av bruxisme og tannpressing spiller en rolle. Dette kan også stemme for vår pasient som hadde uttalte slitefasetter, og at han drev med vekttrening, en sport hvor en har lett for ubevisst å stramme tyggemuskulaturen og presse kjevene sammen under utøvelsen. Men dette er neppe hele forklaringen, ettersom bruxisme og tannpressing er relativt vanlig, mens masseterhypertrofi opptrer svært sjelden. Det er også bemerkelsesverdig at tilstanden opptrer bare i m. masseter og ikke i de andre tyggemusklene. Det er foreslått at det hos disse pasientene kan foreligge en genetisk predisponerende faktor og at overaktivitet i tyggeapparatet virker som en triggermekanisme for manifesteringen av tilstanden (10). Histopatologisk undersøkelse av biopsi eller eksidert muskelvev har heller ikke bidratt til å finne årsakssammenhengen. De fleste forfattere oppgir å finne normalt muskelvev. Histopatologisk undersøkelse av det eksiderte vev hos vår pasient viste tverrstripet muskulatur uten sikre sykelige forandringer. Når det gjelder benoverveksten i angulusområdet, anses den som sekundær i forhold til muskelhypertrofien, da hyperostosen alltid finnes i direkte tilslutning til eller i nærheten av muskelfestene. Dette forhold var også svært tydelig hos vår pasient.