Hvem er de voksne ortodontipatienter?

Stadigt flere voksne patienter bliver behandlet ortodontisk. De voksne patienter der modtager ortodontisk behandling, kan groft inddeles i tre grupper:

Den første gruppe repræsenteres af patienter med en primær malokklusion der opstod under udviklingen af det permanente tandsæt. En ukorrigeret malokklusion bliver imidlertid værre med alderen. Klasse II bliver mere klasse II, og klasse III bliver mere klasse III. Biddet bliver generelt dybere, og der opstår mere trangstilling med alderen (1). Disse patienter har en såkaldt primær tandstillingsfejl (Figur 1). Da kun ca. 25 % af en børnepopulation får gratis tandregulering i Danmark, er der stadig mange der ikke får tilbudt tandregulering, da deres tandstillingsfejl ikke falder inden for de grænser der er afstukket. Til denne gruppe hører imidlertid også patienter som har udviklet en skeletal afvigelse, der berettiger til en kombineret ortodontisk-kirurgisk behandling. Gruppen omfatter også patienter der har agenesi af en eller flere permanente tænder, som når de primære tænder mistes er i samme situation som de nedenfor nævnte patienter, der mister en eller flere tænder pga. caries eller parodontitis.

En anden gruppe af patienter udviser sekundære malokklusioner der er opstået eller forværret i voksenalderen. Disse optræder som et symptom på en degeneration af tandsættet og ses ofte hos patienter der ikke har modtaget optimal parodontitis-behandling. Med reduceret parodontium bliver modstanden mod spontan tandvandring mindsket, hvilket kan føre til forværring af eventuelle primære malokklussioner, men også til udviklingen af sekundære malokklusioner. Kun sjældent vil gingivitis og parodontitis føre til subjektive symptomer i form af smerter. Hos voksenpatienter med udiagnosticerede parodontale destruktioner kan det derfor ofte være forhold som oplevelse af øget diastema, proklination, elongation eller vandring af fronttænder, trangstilling, og kipning af en eller flere tænder der får patienten til at søge tandlægehjælp (Figur 2). Sådanne symptomer skal derfor altid foranledige en grundig parodontaldiagnostik og udredning med registrering af de klassiske kliniske ændringer som øget inflammation målt ved blødning ved pochedybdemåling, prævalens af pochedannelse og fæstetabsmål relateret til patientens alder, tandmobilitet og tandtab. Ofte vil disse indledende undersøgelser afdække en klar sammenhæng mellem et kompromitteret parodontalt fæste og knogleniveau og spontan vandring af enkelttænder eller tandgrupper som følge af overbelastning. Aggressiv parodontitis-udvikling kan være genetisk betinget, men også faktorer som fx blodsygdomme, diabetes mellitus og tobaksrygning kan påvirke parodontalresponsen. Endvidere indvirker medicinering, alder og hormonale forhold på turn-over i knoglevævet.

En direkte effekt kan også ses i tilfælde af parodontale abscesser der som følge af intraligamentære trykøgninger kan virke tanddisplacerende. Sekundære malokklusioner kan også opstå som sequelae til tandekstraktioner posteriort i tandsættet, hvorved kipninger og rotationer af nabotænder ind i ekstraktionsmellemrum medfører okklusalt kollaps med øget vertikalt og horisontalt overbid. Desuden kan der forekomme elongering af antagonisten. Til endnu en patientgruppe med sekundære malokklusioner hører patienter der får ekstraheret tænder uden at disse bliver erstattet. Et ekstraktionsmellemrum i tandrækken vil ofte føre til et ændret tyggemønster og en ændret tungefunktion. Et lateralt åbent bid som følge af ekstraktion af 66 kan fx føre til anteriore diastemata som følge af en øget tungeaktivitet (Figur 3).

Den sidste gruppe voksne patienter præsenterer malokklusioner der er opstået som følge af fejlagtigt tandlægearbejde. Dette kan fx være ekstraktionsterapi foretaget for at løse en trangstilling uden at konsekvensen af en sådan ekstraktion tages i betragtning (Figur 4). Et andet eksempel kan være uheldigt udførte protetiske erstatninger som fører til yderligere tandtab fordi biomekaniske principper ikke er taget i betragtning (Figur 5).

Hvorfor kommer patienten i ortodontisk behandling?

Der er generelt fire årsager til at patienter henvender sig for at få tandregulering.

a. Efter henvisning fra tandlægen skal der foretages en rehabilitering, og det skønnes at en ortodontisk forbehandling vil være gavnlig. Denne gruppe udgør imidlertid kun en lille del af det ortodontiske voksenklientel.

b. En patient har skiftet tandlæge, og den nye tandlæge har gjort patienten opmærksom på at der kan foretages regulering selv hos voksne.

c. En patient er opmuntret af familie eller bekendte der har modtaget regulering eller hørt om muligheden for en tandregulering.

d. En patient opfatter sin dentale situation som uacceptabel.

e. En patient er blevet opmærksom på muligheden via TV.

Interessen for de ændringer der foregår af okklusionsforholdene hos den voksne patient er generel lavt, både blandt tandlæger og patienter, og mulighederne for at forhindre en uheldig udvikling bliver kun sjældent diskuteret før situationen er uacceptabel fra et æstetisk eller funktionelt synspunkt. Informationsniveauet vedr. både udvikling og korrektion af malokklusioner hos voksne bør hæves hvis vort mål skal være at sikre at et maksimalt antal patienter har en funktionel og æstetisk acceptabel okklusion.

Hvad kan tandlægen gøre for at intervenere i udviklingen af sekundære malokklusioner?

Ukontrolleret vil de aldersbetingede ændringer i okklusionsforholdene fortsætte og i mange tilfælde føre til udviklingen af funktionelle og/eller æstetisk uacceptable forhold. Tandlægen kan forhindre, eller i alle tilfælde reducere, denne uheldige udvikling. Tidlig indgriben og adækvat behandling af caries og parodontitis kan forebygge udviklingen af de heraf afledte sekundære malokklussioner. Specielt er bevarelse af god molar- og præmolarstøtte essentiel, hvorfor parodontal interventions- og vedligeholdelsesbehandling også skal indbefatte flerrodede tænder. Dette vil for disse tandgrupper oftest indebære parodontal kirurgisk behandling. Er skaderne først indtruffet med tandtab, øget tandmobilitet, elongationer og vandringer, gælder det om at begrænse omfanget. Dette lykkes bedst i et multidisciplinært behandlingssteam bestående af parodontolog, tandplejer, ortodontist og protetiker. En individualiseret parodontal risikoprofil (2) kan understøtte protokoller for initialbehandling, intervention og vedligehold såvel som kriterier for en eventuel afbrydning/et frafald af ortodontisk behandling for at forebygge forværring af parodontalstatus. Da behandlingerne oftest vil strække sig over et betragteligt tidsrum, og altid initialt indbefatte den parodontale årsagsrettede terapi, vil det undertiden være et hensigstmæssigt alternativ at sikre tandstillingens status quo vha. en temporær, men fastsiddende eller aftagelig stabiliseringsskinne (Figur 6). I en sådan skinne kan manglende distale støttezoner også opbygges.

Da udviklingen af en sekundær malokklusion foregår langsomt, er det absolut anbefalelsesværdigt at enhver tandlæge er i besiddelse af et kamera, og med regelmæssige mellemrum tager standardiserede billeder af sine patienters okklusion. Dette vil hjælpe ham/hende til at demonstrere over for patienten hvordan situationen udvikler sig, og også selv være opmærksom på hvor risikoen er til stede. Billeddokumentation kan anvendes til at informere patienten om nødvendigheden af vedligeholdelse og til at undgå at en situation ikke kommer ud af kontrol.

Hos patienter med manglende tandanlæg bør behandlingen planlægges allerede i barnealderen. Hvis primære tænder der ikke har en permanent efterfølger, først mistes i voksen alder, bør tandlægen sikre sig at okklusionen også med de manglende tænder kan forblive stabil, og ellers informere patienten om nødvendigheden af at få fremstillet en erstatning. Den voksne patient der som følge af agenesi har en ustabil eller æstetisk uacceptabel okklusion, må oftest selv betale for sin behandling. Implantater har ofte været opfattet som standardløsning ved agenesi, men lukning af mellemrum for i det mindste én tand i hvert kvadrant er i høj grad anbefalelsesværdigt fra såvel et biologisk som et økonomisk synspunkt. Disse behandlinger vil oftest skulle udføres af specialtandlæger, mens vedligeholdelse af behandlingsresultatet skal foretages af familietandlægen, der også bør påse at behandlingen foretages før forværring er indtrådt, efter at den primære tand der ikke har nogen efterfølger, er tabt. Hos de patienter der har normal okklusion, og hvis eneste problem er agenesi af 55, kan behandlingen udføres vha. to mini-implantater (3), hvorimod 66 føres mesialt, samtidig med at 0505 gradvist slibes væk efter «salamiprincippet». En let kontraherende lingvalbue er nødvendig for at undgå rotation af 66 (Figur 7). Ved agenesi af 13 tænder eller flere vil landsdels- og videnscentrene i Danmark normalt overtage behandlingen.

Etablering af et samarbejde, – et team

Grundlaget for etableringen af et samarbejde er først og fremmest et vist kendskab til de arbejdsområder de andre kolleger i teamet behersker. I relation til ortodonti er det således helt overvejende nødvendigt at den alment praktiserende tandlæge er vel informeret om hvilke muligheder et samarbejde med en specialtandlæge i ortodonti åbner for patienten. Der kan ikke alene flyttes tænder, men attachment-niveauet kan forbedres, og tandforskydninger kan anvendes til at opbygge den nødvendige knogle for et implantat (4–6). Det er på den anden side også nødvendigt at specialtandlægen holder sig informeret om fremskridtene inden for parodontologi og fast protetik, inklusive implantologi. Kun hvis vidensniveauet er højt hos alle de involverede partnere, kan patienten nyde gavn af de fremskridt der gøres inden for de enkelte discipliner, og kun derved kan et team udnytte de eksisterende ressourcer. Et godt kollegialt samarbejde hviler på tiltro og fortrolighed. De involverede kolleger vil ikke altid være enige, og netop dette kan føre til en udvidelse af de behandlingstilbud der kan præsenteres for patienten. De alternative behandlingsmål med deres fordele og ulemper, og krav til ressourcer i form af penge og tid bør præsenteres for patienten. Dette bør gøres af den samme person således at det ikke af patienten opfattes som en konflikt mellem kolleger.

Behandlingsmålet bør præsenteres som et tredimensionelt set-up. Dette er muligt med digitale modeller, og forskellige løsninger kan simuleres. Patienten kan down-loade den virtuelle model og diskutere behandlingsalternativer med familien, inden en beslutning tages (Figur 8). Det er væsentligt at patienten er virkelig velinformeret før behandlingen påbegyndes.

Behandling af malokklusioner opstået som følge af parodontale skader

Vandringer som følge af parodontale skader er oftest forbundet med ekstrusioner og bør derfor henvises til behandling af en specialtandlæge. Symptomerne er øget horisontalt og vertikalt overbid, overkæbediastema og underkæbetrangstilling (7,8). Det første der gør sig gældende ved den parodontale forbehandling til ortodontisk behandling, er diagnostisk at skelne mellem gingivitis og destruktiv parodontal sygdom. Mens gingivitis i akut eller kronisk form forekommer hos hovedparten af befolkningen, er prævalensen af destruktiv parodontitis begrænset, men forekommer i øget grad ved stigende alder (9). Sygdommens multifaktorielle natur taget i betragtning gør det hensigtsmæssigt at udarbejde individuelle risikoprofiler på patientniveau. Men uanset hvad årsagen til parodontitis i individet er, så er symptomerne og til dels behandlingen den samme. Er der øgede pochedybder må disse elimineres kirurgisk med en modificeret Widman flap-operation (10), ofte medførende øget klinisk kronelængde. Den ortodontiske behandling vil bestå i en kombineret retraktion og intrusion af overkæbeincisiverne og proklination og intrusion af underkæbeincisiverne. Tandforskydningerne bør fortages med individuelt designet segmenteret apparatur. Med denne teknik differentieres klart mellem den aktive enhed, de tænder der skal forskydes, og den passive enhed, de tænder der tjener som forankring. Det er også den eneste måde hvorpå man kan opnå de 3-D-kontrollerede kraftsystemer der er nødvendige når allerede parodontalt skadede tænder skal flyttes (11). Eksempler på segmenterede apparaturer ses i Figur 9 – 11.

Gennem intrusion kan 1 – 2 mm attachment regenereres og de kliniske kroners højde tilsvarede reduceres (12) (Figur 9). Forudsætningen herfor er imidlertid at der ikke er tale om pocher dybere end 4 mm, og at parodontiet er totalt sundt. Selv om det er erkendt at dybere pocher kan opretholdes over mange år, gælder dette ikke når der er tale om tænder der skal bevæges ortodontisk. Den ortodontisk fremkaldte vævsreaktion er at sammenligne med en steril inflammation, og er det ikke et helt sundt parodontium der involveres i den ortodontiske tandforskydning, vil dette føre til en negativ balance med en yderligere reduktion af parodontiet til følge.

Denne gruppe patienter stilles ofte også over for valget om «at have længere tænder – eller at have tænder længere». Intrusionen kan dog i nogen grad, om ikke fuldt, kompensere med klinisk fæstegevinst. Den positive effekt af intrusion af parodontiet har været opfattet som kontroversiel, men siden de første kliniske og dyreeksperimentelle undersøgelser er den ovenstående opfattelse blevet bekræftet, ligesom det har været demonstreret at kombinationen af intrusion og regenerative kirurgiske procedurer med guided tissue regeneration eller Emdogain yderligere kan forbedre prognosen (13).

Vedligeholdelsesbehandlingen under og efter den ortodontiske behandling af specielt parodontitis-patienter er af yderste vigtighed. Uanset hvilken undergruppe af sygdommen den enkelte patient tilhører, er det den tilstedeværende mængde eller sammensætning af biofilmen der initierer inflammationen i det parodontale væv. Intervaller og intensitet for den professionelle plakkontrol skal derfor fastlægges individuelt. Under hele det ortodontiske behandlingsforløb er det afgørende at de kliniske pochedybder er superficielle, specielt ved flerrodede tænder, idet dybe subgingivale rensninger her kan besværliggøres af det påsatte apparatur. En ortodontisk behandling af voksne der ikke havde sunde parodontale forhold, vil resultere i yderligere parodontal nedbrydning (14).

Behandling af patienter med malokklusioner opstået som følge af tandtab?

Hos patienter med manglende tænder som følge af ekstraktion er det tandlægens opgave at vurdere fordele og ulemper ved alternative løsninger, evt. vedligeholdelse af situationen med en bidskinne, erstatning, bro eller implantat eller eventuel ortodontisk lukning af ekstraktionsmellemrum. I tilfælde hvor nabotænderne er begyndt at kippe og/eller rotere ind i ekstraktionsmellemrummet, må tandlægen afgøre om det ikke vil forbedre kvaliteten og prognosen for den nødvendige erstatning at bringe nabotænderne tilbage til deres oprindelige position. Initialt lader dette sig ofte gøre med en såkaldt straight wire og en åben coil spring i ekstraktionsmellemrummet. Hvis der som konsekvens af ekstraktionen er foregået ekstrusion fra den modstående kæbe og okklusionsforholdene er ændrede, ofte ved at både vertikalt og horisontalt overbid er blevet større, bør sagen overlades til specialtandlægen. Det vigtige er imidlertid at forhindre at det kommer så langt. Intrusion af molarer der er ekstruderet som følge af ekstraktion af den okkluderende tand, kan lade sig gøre, men er kompliceret (Figur 10,11).

Behandlingen af disse fremskredne sekundære tandstillingsfejl er både langvarige og ressourcekrævende; præventionen er langt vigtigere.

Hvilke ortodontiske behandlinger vil med fordel kunne inddrages i en bidrehabilitering?

Rehabilitering af et degenereret tandsæt vil oftest involvere både parodontologisk og protetisk behandling, og tendensen går stadig mere i retning af at tabte tænder erstattes med implantater. Indgår implantater i planerne for rekonstruktion, kan de i visse tilfælde blive anbragt før den ortodontiske behandling og derefter indgå som led i den endelige rekonstruktion.

I relation til større, ofte økonomisk tunge, behandlinger er det helt afgørende at foretage rekonstruktionen i et tandsæt hvor de resterende tænder er placeret således at de bliver optimalt belastet og en minimal mængde af tandsubstans skal fjernes. Dette kræver ofte både opretning og tandforskydning. En rekonstruktion bør som mål have et tandsæt der med regelmæssig vedligeholdelse skal kunne opretholdes livslangt. Det kan undertiden være svært for en patient der kommer for at få en tand ekstraheret, at forstå at tandlægen starter med at tale om tandregulering. Med blot en erstatning for den ekstraherede tand ville patienten imidlertid stadig have en række problemer og en degeneration der vil fortsætte indtil det næste problem bliver akut.