Studier på människa

Det finns många studier som belyser den viktiga roll som tuggmuskelfunktionen spelar för ansiktsskelettets tillväxt hos människan. Antropologiska studier har visat att människor som levde under primitiva förhållanden hade lägre frekvens av bettavvikelser än människor som levt i ett modernt industrialiserat samhälle (1 – 3). Käk- och bettutvecklingen har tolkats som en effekt av tidig förlust av mjölktänderna på grund av den explosiva utvecklingen av kariessjukdomen under industrialismen eller som ett resultat av minskad tuggfunktion och mindre benbelastning på grund av förändringar i kostens konsistens (4). Även ökad prevalens av allergier som leder till munandning kan tänkas ha bidragit till att mer vertikal ansiktstillväxt.

Skallar från medeltiden har i regel färre och mindre allvarliga bettavvikelser (5, 6) samt en avvikande ansiktsmorfologi jämfört med skallar hos moderna människor (Figur 1). De medeltida skallar som studerats hade en mindre vinkel mellan maxillan och mandibeln, en relativt liten käkvinkel och breda käkar. Ett genomgående fynd var en omfattande grad av abrasion på tändernas ocklusala ytor. Fyndet kan ses som ett tecken på att de medeltida människorna använde tänderna på ett utomordentligt kraftfullt sätt som betytt en ökad funktion i tuggmuskulaturen. Den ökade funktionen i tuggmuskulaturen har sannolikt orsakat skallarnas avvikande morfologi.

Liknade observationer har man i dag kunnat göra bland individer med uttalad tandabrasion på grund av bruxism (7 – 9). Individer med ökad tuggmuskelaktivitet på grund av parafunktion visade en låg frekvens av bettavvikelser och en karakteristisk kort vertikal ansiktsmorfologi (Figur 2). Även bland brottare ser man ofta välutvecklade breda käkar med breda tandbågar och låg frekvens av malocklusioner. Hos de brottare som studerats karakteriserades ansiktsmorfologin även av en mindre intermaxillär vinkel med en relativt liten käkvinkel jämfört med en kontrollgrupp (10). Den vertikala avvikelsen har sannolikt orsakats av en ökad belastning på de dentofaciala benstrukturerna under brottarnas tillväxtperiod. Den ökade belastningen beror antingen på de krafter som ansiktet utsätts för när man utför en kampsport som brottning eller på ocklusala krafter från individernas välutvecklade tuggmuskulatur. Fynden väcker frågan om man kan utnyttja den här kunskapen i kliniska situationer? Det har tidigare visat sig att träning med ett speciellt hårt tuggummi kan öka den maximala bittkraftsförmågan och minska anteriort öppna bett efter en lång träningsperiod (11, 12).

Motsatta fynd fann man hos personer med nedsatt tuggfunktion på grund av muskelsjukdomen myotonisk dystrofi. Dessa patienter visade i jämförelse med en kontrollgrupp av friska individer ett vertikalt tillväxtmönster i ansiktsskelettet med en stor intermaxillär vinkel och en stor käkvinkel (Figur 3). Dessutom registrerades en ökad frekvens av malocklusioner som postnormalt bett, anteriort öppet bett, lateralt korsbett, och trångställning (13).

Det är inte bara stora skelettala avvikelser i ansiktet som kan relateras till en nedsatt muskelaktivitet. Förutom alveolaruttskottets vertikala dimension (som är större hos individer med låg bitkraftsförmåga) påverkades även den transversella dimensionen hos individer med svaga massetermuskler. Dessutom har man funnit att alveolarutskottens interna struktur hade glesare trabekulering hos dessa individer (14).

Djurexperimentella studier

Ett stort antal djurexperimentella studier har försökt förklara mekanismerna bakom hur tuggmusklernas funktion påverkar ansiktsskelettets tillväxt. Olika metoder som syftar till att förändra tuggmuskulaturens funktion användes; bland annat en drastisk förändring i kostens konsistens. Fördelen med just denna experimentella modell är att man kan studera förändringar i ett intakt tuggsystem utan att få sekundära effekter på grund av interventionen. Modellen har mest använts på smådjur (vanligtvis råttor) som normalt äter hårda pellets. Under 4 – 6 veckor av försöksdjurens tillväxtperiod ändrades deras kost till en vällingliknande konsistens. Efter fyra veckor iakttogs strukturella förändringar i massetermuskeln. Råttor som fått mjuk kost fick en annan fördelning av muskelfibrer (färre uttröttningsresistenta fibrer) och muskelfibrerna var också tunnare än hos råttor som fått hård kost (15). Detta fynd förklarar varför djur med nedsatt funktion hade lägre bitkraftsförmåga än djur som fått hård kost (16). Resultaten tyder på att en förändring i kostens konsistens leder till en funktionell påverkan.

Men gav den funktionella förändringen några tydliga effekter på råttornas kraniofaciala tillväxt? Röntgenkefalometriska studier har visat att skallen hos råttor med mindre funktionell belastning på tuggsystemet följer ett annat tillväxtmönster än skallen hos råttor med normal tuggfunktion (Figur 4) (17). Dessutom har kraniometriska studier visat att råttor som fick hård kost utvecklade en bredare maxilla än råttor som fick mjuk kost (18). Råttorna som fått hård kost uppvisade bredare suturer och en större mängd av benapposition än råttor som levt på mjuk kost (19). Råttor som fått mjuk kost visade dock synostos av den internasala suturen vilket tyder på att denna sutur upphör att spela en roll som artikulationsområde vid mikrorörelser under kraftiga kontraktioner av tuggmuskulaturen.

Mandibeln påverkades också av de funktionella förändringarna; hos råttor som fått mjuk kost sågs en mindre uttalad benapposition i käkvinkelområdet (20). Det senaste resultatet man kunnat se hos råttor som fått mjuk kost under fyra månader är övereruption av molarer (21). Resultaten förklarar mandibelns posteriora tillväxtmönster som tidigare mättes kefalometriskt.

Ingreppen i råttans tuggfunktion avslöjade mekanismerna som ligger bakom den morfologiska förändringen av ansiktsskelettets tillväxt. Observationerna kan dock inte fullt ut överföras till människa eller andra djurarter. Med hjälp av den experimentella modellen med mjuk och hård kost försökte vi i en serie studier på illrar åstadkomma liknande funktionella förändringar i djurens tuggsystem. Avsikten var att kunna studera hur förändringarna i kosten påverkade tillväxten i illrarnas ansiktsskelett. Efter sex månader kunde man konstatera förändringar som liknade de som uppstått hos råttor (22). Dessutom kunde man konstatera vissa förändringar i ansiktsmorfologin, men i mindre grad och utsträckning än hos råttar (23).

Behandling och behandlingsbehov

Att vara funktionshindrad och samtidigt ha ett avvikande utseende kan förstärka andra människors uppfattning om graden av funktionshinder och förvärra svårigheterna i sociala relationer. I en kvalitativ intervjustudie med föräldrar om hur det är att leva med ett barn med ett gravt orofacialt funktionshinder nämndes dock sällan estetiken som ett viktigt skäl. I första hand kom en önskan om att tandregleringsbehandling skulle kunna förbättra tuggning och tal samt minska risken för trauma (27).

Hur bedömer vi ett ortodontiskt behandlingsbehov? Även för patienter med funktionshinder bör bedömningen av behandlingsbehovet grundas på vilka konsekvenser en obehandlad bettavvikelse för med sig för den enskilde (28). Ett kraftigt avvikande bett kan försvåra läppslutningen, öka risken för dregling och medföra svårigheter att äta och tala. Föräldrar till barn med funktionshinder uppger ibland att ett avvikande utseende med sneda tänder kan avskräcka andra barn och vuxna från att ta kontakt med barnet. Men när en kontakt väl är tagen ser man oftast förbi det avvikande utseendet och ser barnet som den individ det är. För dessa barn kan även en ofullständig korrektion bidra till ett bättre socialt liv. Ett exempel er ett barn med måttligt ökad horisontell överbitning biter sig vid varje epileptiskt anfall i underläppen. Ortodontisk behandling i syfte att uppnå en god incisivrelation resulterar samtidigt i att läppbitningen upphör.

Motivation, mål och behandling

Det kan vara svårt att veta hur motiverad en person med funktionshinder är att genomgå en ortodontibehandling. Många gånger för en förälder barnets talan. Föräldern kan själv ha en stark önskan om att barnet ska få tandreglering oavsett eventuella problem, svårigheter och risker som kan uppstå under behandlingens gång. Behandlingen måste dock leda till något positivt för patienten. Det är viktigt för oss som behandlare att klargöra detta för föräldrarna och i möjligaste mån även för patienten.

Som i de flesta andra fall är måletmed vår behandling sällan att skapa ett idealbett eller en perfekt orofacial funktion. Utgångspunkten skiljer sig därmed inte från annan ortodontisk vård. Oftast handlar det om realistiska förändringar som kan uppnås under givna premisser. Behandlingsmålet kan vara att patienten ska kunna stänga munnen, sluta läpparna och tugga bättre.

Beteendeproblematiken samt det faktum att patienterna ibland har en mycket avvikande käk- och bettutveckling i kombination med svag tuggmuskulatur hör till svårigheterna vid behandling. Dessutom har patienterna oftast andra hälso- och funktionsproblem. Många gånger behöver man kontakta ansvarig läkare, pedodontist, logoped, sjukgymnast med flera för att kunna planera behandlingen gemensamt.

All behandling sker efter den enskilde patientens förutsättningar. Det kan bli nödvändigt att sätta av extra tid för invänjningsbehandling för att patienten ska bli behandlingsbar. Det är viktigt att samma team tar hand om patienten varje gång i samma behandlingsrum (helst inte öppna behandlingsenheter). Det är också viktigt att vara punktlig och strukturerad samt att behandlingen sker i en lugn atmosfär. Särskilt i början är det även viktigt att det är relativt tätt mellan besöken. Denna struktur har visat sig särskilt avgörande för personer med autism (jämför så kallad 1 000-inlärning). Tandregleringsbehandling är ofta en mycket bra väg för inskolning. Målet med invänjningsbehandlingen är att patienten med eller utan sedering ska kunna klara av bondning av brackets, bågbyte, et cetera. Behandlingsmomenten innehåller enkla och repetetiva rutiner och kan bidra till att skapa goda cirklar som ger ökad förmåga att även klara mer komplicerad behandling inom tandreglering och övrig tandvård.

Det är enbart genom vårt bemötande, våra attityder och vårt sätt att kommunicera som vi har möjlighet att lugna patienten. Ofta kan dock sedering behövas och även bli en god hjälp vid behandling. Olika typer av sedering som tas upp här är; premedicinering (oftast med hjälp av midazolam, Dormicum 1mg/ml), lustgas och narkos.

Midazolam ges vanligen i doser på 7 – 10 ml som patienten dricker. Personer som har svårt att dricka kan få vätskan via spruta in i munnen som när de får sin vanliga medicin.

Lustgas är ett fördelaktigt alternativ med ungefär samma effekt som midazolam. Det fordras dock att patienten kan samarbeta och använda masken att andas i, vilket kan var mycket svårt för många funktionshindrade. Fördelen med lustgas är främst att sederingen inte sitter i efter att behandlingen är avslutad.

Narkos har stora fördelar för den som ska behandla men innebär alltid en risk för barnet. På grund av komplikationsriskerna är narkos en slags sista utväg men ingen långsiktig lösning för svårbehandlade patienter. Narkosbehandling kan dock vara indicerad vid särskilt svåra och långdragna behandlingsmoment. Skulle all behandling av en patient kräva narkos blir valet ofta att helt avstå tandregleringsbehandling.

Smärtupplevelser är vanligt vid ortodontisk behandling hos friska barn och ungdomar (29). Det gäller även personer med olika funktionshinder men deras reaktioner kan variera mer och på olika sätt som vi inte känner igen. Vi tar ett exempel: En pojke med cerebral pares och autism fick fast apparatur i överkäken. Besöket i behandlingsstolen gick utmärkt men i hemmet lyckades han på ett mycket fingerfärdigt sätt ta ur bågar av olika dimensioner ett antal gånger utan att förstöra resten av tandställningen. När vi prövade att ge honom smärtstillande medel dels strax innan varje behandling och dels hemma enligt ett uppgjort schema de närmaste dagarna efter behandlingen slutade han ta bort bågarna.

Det är omöjligt att säga hur en viss behandlingsmodell kan relateras till en speciell typ av funktionshinder. Man måste kunna pröva sig fram i behandlingen. Ortodontisk behandling med fast apparatur är många gånger att föredra framför avtagbar. Vilken typ av behandling man väljer är dock väldigt individuellt. Ibland kan patienten ha svårt att sova med en avtagbar tandställning och det är också lättare att en sådan kommer bort. Personer som får epileptiska anfall har kunnat använda plåtar, men även bettskenor. Det kan vara svårare att få en aktivatorbehandling att fungera eftersom många patienter med funktionshinder kan ha svårt att stänga munnen och att bita ihop. I sådana fall kan det vara lättare att använda olika prefabricerade, mjuka aktivatorer där patienten indirekt tränar en hypoton överläpp med underkäken i ett framjumpat läge; till exempel T4K (pre-orthodontic trainer) (Figur 6) eller den i Sverige nyligen lanserade LM-aktivatorn (Figur 7). Att använda apparaturen under dagtid går att träna upp men det är svårare att uppnå behandlingsresultat nattetid. Ännu finns ingen studie över vilken effekt dessa behandlingar har på patienter med funktionshinder. Eftersom anledningen till bettavvikelserna många gånger är bristande balans mellan de olika muskelgrupper som är involverande fordras troligen livslång retention.

Oralmotorisk behandling

För att försöka normalisera den obalans som kan förekomma mellan olika muskelgrupper hos barnet sker oralmotorisk träning oftast med hjälp av logopeder och pedodontister. För att stärka läppmuskulaturen och kunna påverka läppslutningen används bland annat munskärm. I en studie analyserades effekten av munskärmsträning på en grupp friska barn med ofullständig läppslutning som jämfördes med en kontrollgrupp som också hade dålig läppslutning. Båda grupperna fick munskärmsträning under ett år. Behandlingen resulterade i retroklination av proklinerade överkäksincisiver som bland annat medförde minskat horisontellt överbett. Läppkraften ökade gradvis under tiden i behandlingsgruppen (30).

Orofacial regulationsterapi introducerades av sjukgymnasten och läkaren Rodolfo Castillo Morales från Argentina (31). Denna terapi innehåller kroppsterapi, orofacial terapi samt behandling med gomplattor och liknande träningsredskap. Kroppsterapin syftar till att påverka muskelspänningen, andning och kroppshållning. Den orofaciala terapin innebär bland annat ansiktsmassage för att till exempel tänja korta muskler och eltandborste för att stimulera muskler både utanför och inne i munnen. En viktig komponent är att försöka stimulera tungan till ett nytt läge; från att vila mot underkäken till att ha kontakt med gommen. På så sätt kan behandling med gomplatta bli ett komplement (Figur 8).

I en studie bland friska barn med long face-syndrom visade man att barnen genom att tugga tuggummi en timme per dag i ett år fick en gynnsam anterior rotation av underkäken i jämförelse med en kontrollgrupp (14). Vi har därför försökt få våra patienter att tugga tuggummi som ett sätt att stärka deras tuggmuskler. Det har dock inte fungerat. Alternativa sätt att träna tuggmuskler är med så kallade Chewy-Tubes (Figur 9) eller TOYKIT. TOYKIT har utvecklats på Mun-H-Center och bygger på att man använder datorn som feed-back (Figur 10, 11). Att träna med TOYKIT ska ge tuggträning, intellektuell stimulans, förstärkning/feedback och samtidigt vara roligt. Ett antal barn har varit med om att utveckla TOYKIT med gott resultat. Ett barn (11 år) har till och med börjat äta och tugga vanlig mat efter flera år av sondmatning och purékost.

Långtidseffekten av behandling med gomplattor på yngre barn med Downs syndrom (medelålder 24 månader) presenterades nyligen. I studien jämfördes tiden med stängd mun på barn som fått träning med gomplattor med barn som inte fått gomplattebehandling. Efter ett års behandling ökade tiden med stängd mun signifikant i gruppen med gomplattor jämfört med gruppen utan, men efter fyra år var skillnaden mycket liten (32).

Risker och problem under ortodontisk behandling

– Barn med Downs syndrom drabbas oftare av parodontit och debuten kan ske tidigt under tonåren. Dessa patienter har ofta ett nedsatt immunförsvar och det är viktigt att deras munhälsa är extra god under behandlingstiden.

– Personer med den sällsynta diagnosen Ehlers–Danlos syndrom har en medfödd bindvävssjukdom. Till de vanligaste symtomen hör överrörlighet i leder, hudförändring, sköra vävnader och försvårad sårläkning. Tandlossning med förlust av stödjevävnad runt tänderna utvecklas ibland tidigt och snabbt. Vid ortodontisk behandling svarar tänderna med att flyttas extremt snabbt men även residivrisken är stor.

– Epidermolysis bullosa (EB) är en sällsynt diagnos som kännetecknas av en ärftlig benägenhet för blåsbildningar i huden och i vissa fall även i slemhinnor. Dessa smärtsamma blåsor kan uppstå på läppar, munslemhinna och på tungan. De läker långsamt med ärrbildning som följd. Ärrläkning kan medföra minskad rörlighet i läppar och tunga, reducerad munöppning samt minskad gapförmåga som kan försvåra möjligheten att äta och utföra munvårdsrutiner samt mun- och tandvård. Konventionell tandregleringsbehandling med fast apparatur kan vara helt omöjligt att utföra på dessa patienter. Däremot skulle man kunna utföra viss behandling med hjälp av tunna skenor (till exempel Invisalign).