Definisjoner og klassifikasjon

Barodontalgi er tannsmerter som oppstår ved atmosfæriske trykkforandringer (3). Ofte oppstår dette ved dykking eller ved flyging i store høyder uten trykkabin. Likevel har mange erfart tannsmerter selv ved mer beskjedne høydeforandringer, for eksempel bilturer over høye fjelloverganger, gondolbaneturer og fjellklatring. Vanligvis antar man at sykdom i pulpa er predisponerende for barodontalgi (4). Likevel har det vært påvist at tannsmerter kan oppstå i tilsynelatende friske tenner ved 3 atmosfærers trykk, noe som tilsvarer 20 meters dybde (5,6). Som regel forsvinner smertene hurtig når personen vender tilbake til områder med normalt trykk. Progresjon av patologiske prosesser kan forårsakes av trykkforandringer (7,8). Dette kalles barotraume.

Ferjentsik og Aker (4) har utarbeidet forslag til klassifikasjon av barodontalgi på grunnlag av ulike tegn og symptomer som oppstår ved trykkforandringer. Disse er blitt fulgt opp igjen i senere anbefalinger (3,9) (Tabell 1).

Barodontalgi ved flyging

Aerodontalgi er barodontalgi forårsaket av lufttrykksforandringer ved flyging (10). Det er snart 70 år siden det første gang ble antydet i odontologisk faglitteratur at slike trykkforandringer kan forårsake smerter i tennene (11). Teorien fikk stor aktualitet under den andre verdenskrig og under etterkrigstidens intensive flyvirksomhet. Ved flyging blir organismen påvirket av en rekke forskjellige miljøforandringer, som temperatur- og lufttrykksvariasjoner, sentrifugalkrefter, vibrasjoner og ultralyd (12) (Figur 1).

Likevel er det bare lufttrykksvariasjonene som gir aerodontalgi (12). Utsetter man organismen for et redusert ytre lufttrykk, oppstår en tendens til volumøkning. Overført på tenner kan man tenke seg at pulpa forsøker å øke i volum (13, 14), men blir hindret av pulpakammerets stive vegger (15). Resultatet blir et økt intrapulpalt trykk, fordi pulpa ikke kan ekspandere. Dette kan forårsake vaskulære forstyrrelser og i verste fall indre blødninger i pulpa (16). Smerter fra nekrotiske tenner kan forklares ved ekspansjon av innestengte gasser i pulpakammeret (13, 14). Ved vital pulpa starter symptomene som regel i lav høyde, omkring 3 000 meter, og forverres ved ytterligere høydeøkning. Ved pulpanekrose og apikal periodontitt oppstår smerten først etter lengre tids opphold i stor høyde, omkring 10 000 meter, eventuelt først når det ytre trykk stiger etter fall i flygehøyden (14). Aerodontalgi forekom hyppigere før man fikk trykkabiner, men er heller ikke ukjent i moderne flytrafikk (12).

Friske tenner blir ikke påvirket selv av ekstreme trykkforandringer (1, 10). En pulpaskade av mindre eller større omfang må foreligge for at slike smerter skal oppstå (10). I en undersøkelse publisert i 1964 fant man at 22,3 % av 224 undersøkte flygere hadde erfart tannsmerter ved flyging (12). Til sammenligning fant man en forekomst på 6,3 % med sinussmerter, 4,9 % med øresmerter og 4 % med symptomer fra mage-tarmkanalen i det samme materialet. I en tilsvarende undersøkelse publisert i 1984 ble det funnet en aerodontalgiprevalens på 12,1 % (14). Forbedret tannhelse og bruk av moderne trykkkabiner kan trolig forklare den lavere forekomsten i det nyere materialet. Likevel kan plutselig innsettende smerter utgjøre en distraksjon og være en sikkerhetsrisiko hos flygere (13, 14). Smerter kan også føre til bruk av analgetika som kan påvirke reaksjonsevnen (17). Forebyggelse av fenomenet er derfor viktig.

Barodontalgi og barotraume ved dykking

Ved nedstigning under vann vil luften i kroppshulrom som lunger og bihuler bli presset sammen i henhold til Boyles lov. For å hindre volumforandringer, som vil forårsake smerter og hindre pusting, må disse hulrommene fylles med luft med samme trykk som omliggende vann (7) (Figur 2). Ved oppstigning vil luften i kroppens hulrom ekspandere. Denne luften må få god tid til å unnslippe og frigjøres. Ett eksempel på barotraume er markert ekspansjon av lungene forbundet med oppstigning etter dykking. Dette kan forårsake pneumothorax. Ytterligere kan ukontrollert hurtig oppstigning frigjøre nitrogen som ble oppløst i blodet under trykk. Dette forårsaker luftbobler/luftemboli i blodet også kjent som «bends». Kliniske tegn er smertefulle ledd og neurologiske symptomer (7). Dette behandles med opphold i trykktank.

Barodontalgi kan oppstå hvis innestengt luft fra karieslesjoner, defekte fyllinger, infraksjoner eller andre defekter i emalje og dentin forårsaker væskestrøm i dentintubuli under opp- eller nedstigning. Oppstigning gir trykkreduksjon med påfølgende luftekspansjon. Smertene oppstår hvis luften sperres inne. Nerveendinger i pulpa eller pulpa-/dentinområdet kan påvirkes gjennom dentintubuli og utløse smerterespons fra nervefibre (7, 18) (Figur 3). Smertereaksjoner kan forklares hydrodynamisk med væskestrøm i dentinkanalene (19). En utadrettet bevegelse av innholdet i dentintubuli drar odontoblastene mot dentinveggen slik at nervefibre i nær relasjon kommer i klem mellom dentintubuli og odontoblastene (18). Dette forårsaker skarp og lokalisert dentinsmerte og skyldes ekstern trykkreduksjon, noe en også kan oppleve ved kulde eller avdamping fra dentinoverflaten (18, 20). Slike smerter er hovedsakelig resultater av A-fiberaktivering i pulpa-dentingrensen (20) (Figur 3). En annen type dentinsmerte kan forårsakes av innadrettet bevegelse av innholdet i dentintubuli. Denne smerten kommer vanligvis saktere, har lengre varighet og beskrives som dump og murrende (18, 20). Dette skyldes trolig væskebevegelse i dentintubuli forårsaket av økt trykk (18, 20, 21). Man antar at slike smerter hovedsakelig er et resultat av aktivering av dypereliggende C-fibre forbundet med eksisterende inflammatoriske forandringer i pulpa (20) (Figur 3). Tannsmerter hos dykkere beskrives nettopp som dump og ulokalisert (C-fiberaktivert) eller som skarp og lokalisert (A-fiberaktivert) (21). En annen forklaring kan tenkes å være trykkøkning forbundet med frigjøring av luftbobler fra blodet i pulpa (16).

Odontocrexis

Fysisk ødeleggelse av tenner forårsaket av trykkforandring, særlig ved dykking, kalles odontocrexis (2, 7). Ordet stammer fra det greske ordet crexis som betyr sprengning/eksplosjon (22). Dykkere har rapportert at tenner har frakturert eller sprukket ved dykking (7). Nærmere undersøkelser har vist at slike skader bare oppstår på tenner med lite tilfredsstillende restaureringer. Urestaurerte tenner med eller uten karies blir ikke påvirket (23). Sannsynligvis oppstår skaden fordi gassansamlinger under restaureringene ekspanderer (Figur 3). Av samme årsak kan porselen bundet til metallegeringer frakturere (23). Her vil luftrom mellom porselenet og metallet kunne være årsak til skaden. Trykkforandringer i mikrobobler i dentale sementer som sinkfosfat og glassionomer kan forårsake sprekkdannelser som medfører betydelig reduksjon av retensjon. Dette kan vise seg klinisk som barodontalgi, i tillegg til å føre til løsning av restaureringer (24). Resinsementer blir ikke påvirket. Dette skyldes trolig god forsegling av dentintubuli eller gunstig sementfleksibilitet (24). Kliniske anbefalinger kan være å benytte resinsementer ved sementering av restaureringer på pasienter som eksponeres for markerte variasjoner i trykk (24). Tilsvarende finnes det rapporter om spontane fyllingsfrakturer på tenner hos flygere (22). Fellesnevneren var akutt eksponering for hypobart miljø (6000 – 8000 m.o.h.), forårsaket av dekompresjonskammersimulering og helikopterflyging. I alle kasus fant man dyp sekundærkaries under defekte fyllinger (22).

Differensialdiagnostikk ved ansiktssmerter forårsaket av trykkforandringer

De vanligste symptomene i hode-halsområdet ved trykkforandringer er smerter fra mellomøret (25, 26). Smertene er oftest distinkte. Årsaken er vanligvis obstruksjoner og hevelser i slimhinnene i øregangene. Dette hindrer naturlig utligning av trykk i mellomøret. En kraftig utblåsning med lukket munn og nese (valsalva-manøver), vil oftest være tilstrekkelig for trykkutligning (1, 26, 27). Nesespray/nesedråper med slimhinneavsvellende effekt vil også kunne avhjelpe problemet.

De andre klassiske ansiktssmertene forårsaket av trykkforandringer stammer fra bihulene (2). Smertene kan være relatert til sinus frontalis eller sinus ethmoidalis, men mest relevant som differensialdiagnostisk problem for tannleger er smerter fra sinus maxillaris. Slike smerter er velkjente for dykkere. Utligning av trykket i paranasale sinuser er avhengig av åpen passasje til bihuler og fri nasal passasje. Obstruksjoner som deviasjoner i neseseptum, polypper, hovne slimhinner, mukøst slim eller puss kan bidra til trykkforandringer og smerter i bihuler (2). Barodontalgi kan oppstå ved høyder over 2000 meter, selv i fly med trykkabin. Normalt forsvinner slike smerter ved lavere høyder. Dette gjør det mulig å skille tannsmerter fra smerter forårsaket av maksillær sinusitt, der smertene vil persistere (1).

Det har vært kjent at dykking kan forsterke pre-eksisterende dysfunksjon i kjeveleddene (7) og forårsake «diver’s mouth syndrome» (2). Dette er oftest forårsaket av intenst påbitt på pustemunnstykket, stress og fysisk utmattelse. Dette kan igjen gi økt muskeltonus, muskeltrøtthet, hodepine og smerter fra kjeveledd og tyggemuskler (2). Dykking i svært kaldt vann kan forsterke dette fordi kulden nedsetter leppenes holdefunksjon rundt munnstykket og man må bruke tennene for å holde munnstykket på plass (7). Smerter fra kjeveledd lokaliseres ofte til øreområdet. Dette kan føre til en mistolkning og forveksling av smerter relatert til problem med å utlikne trykket i mellomøret (7). Tannlegen bør være klar over at smerter fra mellomøret kan forårsake symptomer som ligner kjeveleddsdysfunksjon (7). Forskjellen er at smerter fra kjeveleddene vil fortsette etter endt dykking, mens smerter fra mellomøret vanligvis vil avta gradvis (2).

Avsluttende bemerkninger

Barodontalgi kan oppstå ved markante variasjoner i atmosfærisk trykk. Man antar at det må foreligge pulpasykdom, defekte fyllinger eller ubehandlet karies i tannsettet ved slike smerter (1,10). Generelt har man funnet at posteriore tenner er hyppigere involvert enn anteriore tenner, og at overkjevens tenner er hyppigere involvert enn underkjevens tenner. Omfattende restaurerte tenner er mer utsatt enn lite restaurerte tenner (24).

Trykkforandringer kan forårsake at væske i dentinkanalene beveger seg enten mot eller vekk fra pulpa, avhengig av trykkgradientens retning (21). Slik væskebevegelse kan produsere skarp, lokalisert smerte eller murrende, vanskelig lokaliserbar smerte som forsvinner ved trykknormalisering (21). Smerter kan også oppstå ved trykkøkning i periapikalområdet ved ubehandlet periapikal patologi (3, 4).

FDI (Federation Dentaire International) har kommet med en «Policy Statement» med anbefalinger for tannbehandling av yrkesdykkere, personell i ubåter og piloter (3, 7, 28). Det anbefales årlige kontroller med bitewing-bilder, helst tatt av tannleger med spesielle kunnskaper om barodontalgi. Panoramarøntgen anbefales hvert 5. år. Etter tannbehandling med anestesi anbefales det at man ikke dykker eller utøver flyging uten trykkabin de neste 24 timer. Ved kirurgisk behandling er anbefalingen 7 dager (3). I tillegg har FDI utgitt en rapport som beskriver retningslinjer når det gjelder effekter av medikamenter brukt i tannlegepraksis på fly- og dykkerpersonell (28).