De første beskrivelser av histologi, etiologi og behandling

Litteraturen i 1960-årene var opptatt med å beskrive det histopatologiske bildet. Særlig fokuserte man på forandringer lokalisert til bindevev/epitelgrensen: Basalmembranen var brutt eller borte, bindevespapillene var flatet ut og regelmessige kollagene fiberdrag erstattet med en uensartet masse av fibre. Grunnsubstansen inneholdt økte mengder av vannløselige glykoproteiner, og inflammatorisk ødem førte til dannelse av subepiteliale bullae. For øvrig var bindevevet, som ved banale gingivitter, sterkt infiltrert av kroniske inflammasjonsceller (3).

Slike beskrivelser, basert på lysmikroskopi og histokjemi, gav ingen pekepinn om etiologien. Man var klar over at tilstanden ikke kunne forklares som en inflammatorisk respons på bakterielt plakk, men det var uklart om deskvamativ gingivitt var en egen, degenerativ gingival sykdom eller en oral manifestasjon av en underliggende systemisk forstyrrelse. Mulige forklaringsmodeller omfattet hormonelle forstyrrelser i forbindelse med klimakteriet, kroniske infeksjoner, unormal respons på irritamenter, hypersensitivitet og dermatoser. I tillegg ble det spekulert på om hypothyreoidisme, avitaminoser og psykogene faktorer kunne ha betydning.

Hormonelle forstyrrelser var ikke unaturlig fordi det var observert større hyppighet av orale slimhinneforandringer blant kvinner i klimakteriet. Kanskje kunne visse hormonpåvirkelige enzymsystemer i bindevevet bidra til oppløsningen av gingivalvev. Av mulige kroniske infeksjoner ble nevnt soppinfeksjoner, uten at man kunne vise til spesifikke kasus. Teorien om unormal respons på irritamenter var basert på at man av og til fikk en viss bedring ved lokal hygieneterapi, og tanken om hypersensitivitet var begrunnet med mulige reaksjoner på munnhygieneprodukter. Aktuelle hudsykdommer omfattet pemfigus vulgaris, bulløs pemfigoid, benign slimhinnepemfigoid, lichen planus og erythema multiforme, altså sjeldne sykdommer som kunne ha mangeartede orale manifestasjoner, bl.a. i form av blæredannelse. Også psoriasis var nevnt. Slike etiologiske forklaringer var i stor grad basert på kvalifiserte gjetninger.

Ulik terapi har vært foreslått så som scaling og kurrettasje, noen ganger også gingivektomi og frie gingivale transplantater, samt medikamentell behandling. Det siste omfattet østrogener, vitaminer, kjemoterapeutika, antibiotika og lokal applikasjon av kortikosteroider. Resultatene var heller tvilsomme, og enkelte ganger ble nok en spontan bedring godskrevet den behandlingen som var foretatt.

Autoimmunsykdommer

Utover 1970- og -80 årene ble medisinsk forskning opptatt av såkalte autoimmunsykdommer, altså at det dannes antistoffer mot visse av kroppens egne proteinkomponenter, med vevsskade som resultat. Etter hvert ble det klart at autoimmune sykdommer omfatter en rekke alvorlige lidelser som f. eks. multippel sklerose (MS) og amyotrof lateral sklerose (ALS). Her kom også de nevnte hudsykdommene inn. Nye teknikker som immunfluorescens anvendt på biopsier fra gingivalt vev, klarla festemønsteret for visse immunglobuliner og komplementkomponenter, og ga støtte til at deskvamativ gingivitt var et utslag av underliggende autoimmune mekanismer (4). Denne metodikken ga også bedre muligheter enn tidligere til å skille mellom de forskjellige mukodermale sykdommene der avskallingen av gingiva klinisk sett kunne se nokså likt ut.

Det ligger i sakens natur at utslag i munnhulen av systemiske lidelser tilhører oralmedisinens domene i samarbeid med flere medisinske spesialiteter. Moderne oralmedisinske lærebøker understøtter inntrykket av at dette er lidelser som representerer fundamentale spørsmålsstillinger av immunologisk og genetisk art, og som også krever en mer omfattende klinisk erfaring enn den allmennpraktiserende tannlege kan erverve seg. Periodontistene støter imidlertid også på problemet. Periodontal litteratur har tatt opp temaet fra tid til annen og forsøkt å sortere ut hvilke av de underliggende hudsykdommene som er mest aktuelle.

I følge en oversikt fra 2003 (5) regnes benign slimhinnepemfigoid som den hyppigste av de aktuelle autoimmune slimhinne- og hudsykdommene hvor deskvamativ gingivitt opptrer. Ordet hyppig er imidlertid misvisende, ettersom alle slike lidelser er uhyre sjeldne. Benign er heller ingen god betegnelse, ettersom pemfigoid også kan gi alvorlige utslag på slimhinner i konjunktiva, strupe, øvre luftveier, rektum og genitalia. Det kan gå år med bedring og forverring før sykdommen på en måte «brenner ut». Problematiske senfølger er arrdannelse, særlig i øyeslimhinnen. Man har etter hvert god oversikt over hvilke antigener innen basalmembranen som reagerer med hvilke typer antistoffer ved pemfigoid (6). Der er karakteristisk at blærene oppstår ved at hele epitelvevet løsner fra det underliggende bindevevet. Dette til forskjell fra den svært alvorlige lidelsen pemfigus vulgaris, der oppløsningen og blæredannelsen skjer intraepitelialt (akantolyse). Den såkalte bulløse pemfigoid, som likner slimhinnepemfigoid, opptrer alt overveiende på hud og er altså ikke så aktuell som forklaringsmodell for deskvamativ gingivitt.

Orale former av lichen planus opptrer hos ca. 0,5 – 2 % av befolkningen, for så vidt hyppigere enn pemfigoid, men regnes likevel som den nest hyppigste grunnlidelse med hensyn til deskvamativ gingivitt. Det er den bulløse formen av lichen som kan gi de alvorlige gingivalsymptomene, ellers ser man retikulære, plaqueliknende, atrofiske og ulcerative lesjoner på hud og slimhinne (7).

Psoriasis er en kronisk inflammatorisk lidelse som kan opptre oralt som erytematøse lesjoner, ulcerasjoner og en sjelden gang som deskvamativ gingivitt. Tilstanden kan medføre ubehag som ømhet, brenning og smerte. Histologisk finner man fortykkelse av epitelet og kronisk betennelse. Immunreaktanter kan observeres i korneumlaget (5).

Det er vanskelig å tallfeste forekomsten av deskvamativ gingivitt ved de aktuelle hud- og slimhinnesykdommene. En retrospektiv undersøkelse av pasienter med pemfigus, pemfigoid og lichen viste at ca. 12 % hadde deskvamativ gingivitt, hvorav de fleste i forbindelse med slimhinnepemfigoid (8).

Andre forklaringsmodeller

Med tiden har man altså fått et klarere bilde av de autoimmune hudsykdommenes rolle ved deskvamativ gingivitt, men man kan ikke helt arkivere andre forklaringsmodeller. Det finnes tilfeller der deskvameringen settes i relasjon til lokale faktorer som natriumlaurylsulfatholdig tannpasta eller listerinholdig munnvann (9). Andre tilfeller, som har vært en diagnostisk nøtt for en rekke medisinske og odontologiske spesialister, har vist seg å være selvpåførte tannkjøttsskader (10). Man må også ha i tankene at følgetilstander av hiv og bivirkninger etter immunsuppresjon av transplanterte pasienter kan gi lignende utslag (11).

Nyere forskning

Diagnostikken av de aktuelle mukodermale grunnlidelsene ved deskvamativ gingivitt ble betydelig forbedret ved introduksjonen av direkte og indirekte immunfluorescens på gingivale biopsier i lysmikroskop (12). Forskningen på dette området foregår nå på det molekylærbiologiske plan. Ved slimhinnepemfigoid, som omfatter en rekke undergrupper av sykdommer, har man for eksempel kartlagt de antigene strukturelle proteiner i basalmembranen i stor detalj og vet hvilken type antistoffer som de reagerer med (13). Man har videre en begrunnet oppfatning av hvilke cytokiner som er ansvarlig for lysis eller fibrotiske reaksjoner med arrdannelse. Mye tyder også på at pemfigoid er knyttet til visse HLA-typer (humant levkocyttantigen). Spørsmålsstillingene ved de orale utslag av autoimmune sykdommer er selvsagt integrert i den generelle forskningsaktiviteten vedrørende slike sykdommer, særlig de med dermale utslag.

Sluttbemerkninger

Begrepet deskvamativ gingivitt har gått fra å være en diagnose til å betegne en gingival manifestasjon ved forskjellige autoimmune grunnlidelser, som affiserer hud og slimhinner. Nyere forskning har bidratt til å forstå mekanismene for vevsskaden som oppstår. Den autoimmune natur av grunnlidelsene medfører imidlertid at det ikke finnes noen kausal behandling. Behandlingen er fortsatt symptomatisk i form av generell og lokal immunsuppresjon og bruk av visse sulfonamider (14, 15). Nyere kliniske undersøkelser har påvist at systematisk profylakse kombinert med et lokalt hydrokortisonpreparat gir en målbar bedring der lichen planus er grunnlidelse (16). Selve grunnproblemet ved deskvamativ gingivitt er imidlertid ikke blitt besvart: Hva får vevsproteiner til å opptre som antigener overfor sitt eget immunsystem?