Allmänna symptom och effekter av sömnapné och snarkning

Obstruktivt sömnapnésyndrom (OSAS) och snarkning orsakas av en tonusminskning i tunga och andra muskler i halsområdet vilket medför att luftvägarna faller ihop. Vid framför allt OSAS uppträder andningsuppehåll med dålig sömnkvalitet vilket starkt bidrar till de många gånger uttalade symptom patienten lider av exempelvis extrem dagtrötthet, huvudvärk, muntorrhet, och smärta i svalg. Övervikt förekommer hos majoriteten av OSAS-patienter. De sociala konsekvenserna varierar från en trött och arg partner (oftast frun) till irritation, koncentrationssvårigheter, depression, minskad sexualdrift och impotens hos den som snarkar. Hos denna patientgrupp ses en ökad risk för kardiovaskulär sjukdom och de råkar dessutom oftare ut för bilolyckor som en följd av att de somnar vid ratten. Under sömn uppträder förutom andningsuppehåll och frekventa högljudda snarkningar diverse symptom såsom uppvakningar, kvävningskänsla, livliga kroppsrörelser, upprepade vattenkastningar, svettningar och refluxbesvär med sura uppstötningar.

Epidemiologi

Hos individer över 30 år uppträder snarkning hos cirka 5 % av kvinnorna och 10 % av männen. Antalet snarkare ökar med ålder och efter 50 års ålder räknar man med att dessa siffror fördubblas. OSAS beräknas förekomma hos cirka 1 – 2 % av kvinnorna över 30 år och 2 – 4 % av männen. Liksom vid snarkning ökar prevalensen med ökande ålder. Speciellt tydlig är denna ökning hos män över 50 år och hos kvinnor efter menopaus.

Utredning

Trots att många patienter med grav OSAS har «typiska» symptom och besvär som kan ge klinikern misstanke om tillståndet så har det visat sig att anamnes eller vanlig klinisk undersökning inte är tillräckligt för att utesluta sömnapnédiagnos. Enklare undersökningsmetoder i syfte att påvisa andningsstopp under sömn, exempelvis pulsoxymetri, ger ofta falskt normalt resultat. Polygrafiska metoder, där man i tillägg till pulsoxymetri också registrerar luftström och respirationsmönster, har däremot visat sig ha tillräckligt god sensitivitet och specificitet för att bedöma svårighetsgraden av sömnstörningen, vilket är en förutsättning för val av adekvat behandling.

Behandling

Det är framför alt tre olika behandlingsformer som används vid behandling av snarkning och OSAS. Dessa är kirurgi, snarkskena och Continuous/Bi-level Positive Airway Pressure (CPAP, BiPAP, andningsmask), sistnämnda framför allt vid moderat och grav OSAS. Två av de vanligaste kirurgiska behandlingsformerna vid OSAS/snarkning är uvulopalatopharyngoplastik (UPPP) och laserinducerad uvulopalatoplastik (LAUP). Resultaten av dessa behandlingsmetoder har på lång sikt inte varit tillfredsställande och många patienter blir sämre efter bara något år. I en nyligen publicerad systematisk litteraturöversikt om OSAS från de nordiska HTA-organisationerna

Behandling med andningsmask har en bevisad god effekt vid grav OSAS men har klara begränsningar vid behandling av snarkning och lätt till måttlig sömnapné framför allt på grund av dålig compliance. Vad gäller behandling med snarkskena konstateras i rapporten att dessa kan minska dagtrötthet och apnéfrekvens men i mindre utsträckning än andningsmask. I Norge har kirurgisk behandling varit den vanligaste behandlingen vid snarkning och lätt till måttligt OSAS och under 2003 utfördes 2 760 operationer vilket är den högsta siffran för alla Nordiska länder (Tabell 1).

Samtidigt noteras att bestående negativa effekter av uvulopalatoplastik (UPP) och LAUP som utförts på grund snarkning eller obstruktiv sömnapné uppträder hos 50 – 60 procent av patienterna, i synnerhet sväljbesvär som tillstöter hos cirka 26 procent av patienterna. Globuskänsla och förändringar av rösten är också vanligt. Rapporten slår fast «om kirurgi i framtiden ska användas som behandling för OSAS eller snarkning, krävs kontrollerade studier för att mäta effekt liksom långtidsuppföljningar för att följa utvecklingen av negativa effekter» (1).

Behandling med snarkskena

Flera studier visar på goda resultat av snarkskena vid sömnapné/snarkning och har också visat sig vara likvärdig med eller överlägsen kirurgisk behandling åtminstone vad gäller objektiva sömnvariabler (2,3). Snarkskena kan också sänka blodtrycket, till och med i lika stor utsträckning som vid CPAP-behandling (4,5).

Behandlingen snarkskena är enkel, non-invasiv, relativt billig och utan allvarliga biverkningar. Compliance är lika bra eller bättre jämfört med CPAP vid mild/måttlig OSAS (6). I Sverige är idag ofta snarkskena förstahandsval vid behandling av snarkning och mild – måttlig sömnapné. Behandlingen med snarkskena jämställs i Sverige med annan medicinsk behandling av sömnapné och ersätts därför via det statliga sjukvårdssystemet. Under 2003 erhöll i Sverige 6 775 personer snarkskena för OSAS via det statliga tandvårdsstödet och för år 2006 var siffran 7 950. Om sociala snarkare inkluderas beräknas antalet uppgå till nästa det dubbla, dvs. runt 13 000(7). Siffror från Norge visar att under 2003 bara gjordes 12 skenor (Tabell 1).

Skenan fixerar underkäken i ett främre läge vilket förflyttar tungan och den mjuka gommen i samma riktning. Därmed vidgas de övre luftvägarna och risken för kollaps i svalget under sömn minskar (Figur 1 A – C). Behandlingen lyckas oftare hos kvinnor än hos män. Sämst prognos har män med sömnapnéer även i sidoläge (8). Biverkningarna är få och oftast av övergående natur såsom ökad salivation och anspändhet i tuggmuskulatur. Ibland förekommer förändringar i bettet som kan bli bestående men dessa bekymrar oftast tandläkaren mer än patienten (9).

Snarkskena bör endast utföras efter utredning och diagnostik av läkare och efter formell henvisning till tandläkare (10). Efter utlämning av skenan kontrolleras denna efter 3 veckor, 2 och 6 månader och därefter årligen. Vid OSAS återemitterar tandläkaren patienten till läkare för en ny sömnundersökning för att verifiera att skenan har en tillräckligt god effekt på de objektiva sömnparametrarna (Figur 2). Om inte, justeras skenan tills sömnundersökning visar på tillfredställande värden.

Vid de årliga kontrollerna kvalitetssäkras behandlingen via speciellt utformade frågeformulär. Tandvården får därmed möjlighet att rapportera tillbaka till sjukvården om behandlingens effektivitet. Detta system ger möjlighet att upptäcka patienter där behandlingen av olika skäl inte fungerar och som då kan återremitteras till sjukvården.

Konklusion

Det föreligger starka skäl att introducera snarkskena i större skala som en alternativ behandling vid social snarkning och OSAS i Norge. Det är dock viktigt att ett strukturerat samarbete mellan sjukvård och tandvård föreligger liksom att de tandläkare som utför behandlingen har skaffat sig erforderlig utbildning om behandlingsmetoden (10). Behandlingen med snarkskena är ofta livslång. För att uppnå god compliance samt minimera biverkningar krävs kontinuerlig uppföljning av patienten och en fortlöpande dialog mellan sjukvård och tandvård.