Materiale og metode

Trøndelagsundersøkelsene omfatter både Nord- og Sør-Trøndelag og flere aldersgrupper enn det som presenteres her. Av ressursmessige grunner måtte utvalgsstørrelsen reduseres i 2006. Vi har valgt en design som ivaretar de lange linjene i utviklingen. Materialet og metodene er i store trekk de samme i 1973, 1983, 1994 og 2006 (5 – 7). Materialet består av personer trukket tilfeldig fra to fødselskohorter fra fire forskjellige kommuner i Nord-Trøndelag. Fødselskohorten 1959 – 60 var 13 – 14 år i 1973 og 46 – 47 år i 2006, og fødselskohorten 1929 – 38 var 35 – 44 år i 1973 og 68 – 77 år i 2006. Aldersgruppen 35 – 44 er valgt ut hvert av undersøkelsesårene. Tabell 1 gir en oversikt over materialet. Utvalgsstørrelsen var i 1973 og 1983 500 i hver aldersgruppe. I 1994 ble den redusert til 350 og i 2006 til henholdsvis 250 og 100 personer. Tabell 1 viser deltakelsesprosentene, som var størst i 1973 og 1983. De viktigste begrunnelsene for ikke å delta har vært: Kunne ikke kontaktes, ønsket ikke å delta, var syk og hadde proteser (5 – 7). Selv om bortfallsanalysen ikke viste statistiske skjevheter i utvalgene i forhold til populasjonene, er vår erfaring at en del personer med spesielle odontologiske problemstillinger ikke deltar i slike undersøkelser. Selv om deres deltakelse ikke hadde forrykket resultatene nevneverdig, blir resultatene trolig for homogene. Dermed blir det hypotesegenererende potensial mer begrenset.

Undersøkelsen ble gjennomført i oktober–november 2006. Det ble sendt ut invitasjon til å komme til undersøkelse på distriktstannklinikken i Levanger, Steinkjer, Stjørdal og Verdal. På klinikken ble spørreskjema fylt ut, bite-wing røntgenbilder tatt og klinisk registrering foretatt. To team bestående av tannlege Jørn Herje og universitetsstipendiat Kari E. Dahl, assistert av tannpleiere og tannhelsesekretærer fra Den offentlige tannhelsetjenesten i Nord-Trøndelag utførte den kliniske undersøkelsen. Kalibrering ble foretatt på Levanger tannklinikk forut for undersøkelsen.

Følgende kliniske registreringer ble foretatt på tannnivå (T-nivå) og på flatenivå (S-nivå) på 28 tenner: Tilstedeværende tenner (PT), karierte tenner (DT/S), karies synlig på tannen eller roten, manglende tenner av alle grunner (MT/S), fylte tenner (FT/S) og DMFT/S. Visdomstenner ble registrert, men er utelatt her for å kunne sammenligne med de tidligere år. HUNT 3 innkaller alle over 13 år i hele fylket til helseundersøkelsen, og datainnsamlingen avsluttes juni 2008. Først da kan utvalgsmaterialet fra tannhelseundersøkelsen kobles til HUNTs øvrige populasjonsdata.

Design og analyse

Data utgjøres av tilfeldige utvalg fra fødselskohorten født 1929 – 38 og 1959 – 60. Fødselskohortene var henholdsvis 13 – 14 år og 35 – 44 år i 1973. I 2006 var fødselskohortene blitt 46 – 47 år og 68 – 77 år. I tillegg er det trukket utvalg av dem som var 35 – 44 år på undersøkelsetidspunktene. Med slik utvalgsmetode vil både reelle tannhelseendringer og utvalgsvariasjon bli observerbar over tid. Utvalgsvariasjon skyldes at tilfeldige utvalg av samme populasjon vil variere i sammensetting. DMF-resultatene kan derfor variere noe mellom årene, selv om det ikke er skjedd noen reell endring. Dette kan by på logiske problemer som f. eks. når det gjennomsnittlige antall ekstraherte tenner i 2006 var lavere enn det var i 1994. Når slike ulogiske resultater foreligger, testes det om variasjonen er innenfor den tilfeldige utvalgsvariasjonen eller ikke.

Tannhelseresultatene presenteres etter prinsipper for standard kohortanalyse hvor antall år mellom hvert undersøkelsestidspunkt svarer til aldersgruppene. På denne måten kan man følge fødselskortene longitudinelt dvs. diagonalt i tabellene. Aldersgruppen 35 – 44 år skal leses horisontalt (Tabell 1). Data er analysert deskriptivt med enkle statistiske metoder som gjennomsnitt og standardavvik. Standardavvik fra 1973 foreligger ikke. Tallene er oppgitt for by- og landkommuner hver for seg. Det er foretatt t-tester med 0,05 % signifikansnivå.

Variabelen utdanningslengde i år ble brukt for å undersøke betydningen av sosial status. Denne opplysningen forelå på alle undersøkelsestidspunktene. Deltakerne ble for hvert undersøkelsesår inndelt i kvartiler etter utdanningslengde målt i år. Første kvartil omfatter de 25 % som hadde kortest utdanning, 2. kvartil de 25 % med nest kortest utdanning etc. Ved å bruke kvartiler fås en jevn og sammenlignbar inndeling uavhengig av om befolkningens utdanningslengde har økt i perioden. I 1973 ble utdanning inndelt i to grupper: høy og lav. Dessverre hadde WHOs hovedkvarter ikke lenger de opprinnelige datafiler. Det har derfor ikke vært mulig å omkode utdanningsvariablene i 1973 til kvartiler. Tallene fra 1973 som er inkludert i dette materialet, er hentet fra rapportene fra 1973 og 1984 (5, 7). Det ble gitt tillatelse til denne undersøkelsen som en del av HUNT høsten 2006 fra Den regionaletiske komité. Deltakerne har i tillegg gitt skriftlig samtykke om deltakelse i tannhelseundersøkelsen og tillatelse til at data oppbevares og senere kobles anonymt med HUNT databaser.

Resultater

Først vil tannhelseresultatene bli beskrevet, og deretter presenteres analyseresultatene av sosial status og tannhelse grafisk. I presentasjonen følges først alderskohortene hver for seg. I teksten hentes det tall fra Tabellene 2 – 7, som viser gjennomsnittlig antall tilstedeværende tenner (PT), karierte (DT), manglende tenner (MT), fylte tenner (FT), karierte, manglende og fylte tenner (DMFT) og karierte, manglende og fylte tannflater (DMFS). Tekstavsnittene nedenfor henter således tall fra flere tabeller.

Tilstedeværende tenner (PT)

Figur 1 viser gjennomsnittlig antall tilstedeværende tenner (PT) for begge fødselskohortene og aldersgruppen 35 – 44 . For hvert år er PT presentert i fire kvartiler etter utdanningslengde. Første utdanningskvartil er de 25 % av utvalgene som hadde kortest utdanning og 4. kvartil er de 25 % som hadde lengst utdanning. I 1973 ble utdanning delt i lang og kort, og forskjellen mellom lang og kort utdanning var mindre enn den ville ha vært hvis utdanning hadde vært inndelt i 4 grupper. Figuren skal leses ved å følge hver av fødselskohortene og 35 – 44 åringer fra venstre mot høyre langs utdanningskvartilene.

Det fremgår av Figur 1 at det ikke var forskjell mellom utdanningskvartilene i fødselskohort 1959 – 60 på noen av undersøkelsestidspunktene. I fødselskort 1929 – 38 var forskjellene store allerede i 1983 og holdt seg frem til kohorten var 68 – 77 år i 2006. For hvert undersøkelsesår økte antall tilstedeværende tenner i aldersgruppen 35 – 44 år. I 1983 var det relativt stor forskjell mellom utdanningskvartilene, men i 2006 var det ingen forskjell i denne aldersgruppen.

DMFT

Også i Figur 2 er det bare to utdanningskategorier i 1973. Hadde det vært fire utdanningsgrupper, hadde forskjellen trolig vært som i 1983 eller større. For både fødselskohortene og aldersgruppen 35 – 44 var forskjellen mellom utdanningskvartilene 3 – 4 DMFT enheter fra 1983 til 2006. Forskjellen er med andre ord også til stede blant de yngste i materialet.

DMFS

DMF ble ikke målt på flatenivå i 1973. Til bruk for Figur 3 ble gjennomsnittlig antall DMFT i 1973 multiplisert med forholdet mellom DMFT og DMFS i 1983 som var 3,4. Som det fremgår av figuren var det gjennomsnittlige DMFS for fødselskohort 1959 – 60 betydelig mindre enn DMFS for fødselskohorten 1929 – 38. I 2006 var det omtrent like store utdanningsbetingete forskjeller i DMFS i begge fødselskohortene. Relativt sett er den sosiale forskjellen derfor større for 46 – 47-åringene enn for 68 – 77-åringene i 2006. 35 – 44-åringer hadde i 1994 og 2006 betydelig lavere DMFS enn i 1973 og 1983, og forskjellen mellom utdanningskvartilene var mindre i 2006 enn i 1983.

Diskusjon

Resultatene viser at det er betydelige tannhelseforbedringer hos voksne i Nord-Trøndelag siden 1973. Dette er tydeligst blant 35 – 44-åringene i 2006 sammenlignet med 1973. Bedringen sees også ved at de fleste voksne beholder sine tenner til de er godt opp i 70-årene, selv om tennene er reparerte. Det var lite ny ubehandlet karies, og blant de yngste voksne er økningen i antall friske tenner en sterk indikator for tannhelseforbedring. Det var ikke sosiale forskjeller i 2006 med hensyn til hvor mange tenner voksne i alderen 30 – 50 har. For de eldste var den sosiale forskjellen i antall tenner synlig allerede i 1983, og det var også den samlete karieserfaring på tann- og tannflatenivå. Forskjellen er mindre hos de yngste voksne. Tannhelseendringen målt med DMF-indeksen er av samme størrelsesorden som endringen i Oslo, men det samlete DMF-nivået har siden 1973 ligget lavere blant 35-åringene i Oslo (10). Det statistiske generaliseringspotensial i denne undersøkelsen er begrenset til Nord-Trøndelag. Likevel er det grunn til å tro at mye av tannhelseutviklingen i Norge fanges opp av tallene fra Nord-Trøndelag og Oslo.

I denne studien er det trukket utvalg av samme fødselskohort. Denne metoden ble valgt fordi Datatilsynet allerede i 1973 forlangte at lister med navn og adresse skulle makuleres etter undersøkelsen. Det kunne med andre ord ikke gjennomføres en ekte longitudinell undersøkelse hvor de samme individene ble fulgt over tid. Slitasjen på slike longitudinelle utvalg er imidlertid stor over så lang tid. Sannsynligvis hadde vi opplevd at utvalget hadde blitt sterkt redusert. Ulempen ved å trekke utvalg fra samme fødselskohort er problemer med at kohortens sammensetning endres over tid pga. dødsfall og til- og fraflytting. Hvis slike karakteristika har sammenheng med tannhelse, kan tilsynelatende ulogiske resultater oppstå, som f. eks. reduksjonen fra 1983 til 1994 i gjennomsnittlig DMFS i fødselskohorten 1929 – 38.

Sammenhengen mellom sosial status og helse og tannhelse er knyttet til mange forhold (14,15). Det er i den forbindelsen viktig å være oppmerksom på at forskjeller mellom folk i livsstil, inntekt og utdanning betyr mye for de ulikheter i helse som sees innenfor en befolkning. Når det skjer endringer i tannhelse på befolkningsnivå over tid, er slike endringer oftest knyttet til politikk og andre nasjonale forhold som påvirker fordelingen av inntekt og utdanning og livsstil i befolkningen. Forskjeller mellom folk innen samme år og mellom folk over tid er forskjellige problemstillinger. Det er ingen enkel oppgave å analysere årsakene til endringer over tid. Uten en god teori vil forskeren lett havne i et hav av tilfeldig korrelerte sammenhenger som peker i alle mulige retninger.

I den voksende litteraturen om ulikhet og helse pekes det gjerne på fire hovedforklaringer på ulikhet (16,17). 1) Tidligere dominerte teorien om fattigdomsterskelen i materielle forhold. For å bedre helsen måtte store grupper løftes ut av den materielle fattigdom som hadde mye uhelse med seg. 2) Etter hvert som folks inntekt har økt og ulikhetene i helse ikke er forsvunnet, har forskjeller i folks helseatferd kommet i søkelyset. Livsstil kan vises å ha sammenheng med helse; men livsstil er kun en delforklaring, fordi folks rammebetingelser for å velge livsstil er forskjellige. 3) Dermed blir utforming av helsepolitikken og annen fordelingspolitikk avgjørende for å øke eller redusere ulikhet i helse. 4) Gradientforklaringen har også fått fotfeste i Norge, selv om den er omdiskutert (15). I korthet går den ut på at folks følelse av relativ rangering på en skala fra høy prestisje til lav prestisje medfører et stress som over tid gir biologiske helsekonsekvenser. Dermed kan det observeres et systematisk sosialt mønster i helseresultater hvor helsen systematisk følger sosiale gradienter.

Undersøkelsen reiser to spørsmål: 1) Når er en sosial betinget observert forskjell en sosial ulikhet? 2) Hva har vi egentlig målt? Til det første spørsmål kan det anføres at ikke alle forskjeller mellom folk er ulikheter. Samfunnsvitere bruker gjerne ordet forskjell om forhold som det ikke er knyttet umiddelbare vurderinger eller verdier til. Det er f.eks. forskjell og ikke ulikhet i hårfarge mellom folk. Hvis en forskjell er knyttet til et forhold som kan tolkes som utrettferdig eller sosialt uakseptabelt, anvendes ordet gjerne ulikhet (18). At forventet levetid er åtte år lenger på Oslos vestkant enn østkant oppfattes som en alvorlig ulikhet. Figur 1 – 3 viser tydelig at sosial ulikhet i tannhelse avhenger av hva som er målt. Ulikheten i antall tenner er borte i 2006. I 2006 er det mindre sosial forskjell i DMFT og DMFS blant 35 – 44-åringer enn tidligere i perioden; men fortsatt er det forskjeller i tannhelse. DMF-indeksen måler både sykdomsforekomst og behandling. Det er faktisk ikke mulig å avgjøre om forskjellen er knyttet til sykdomsforekomsten, eller til behandlingen. De sosiale forskjellene er ikke store, men de er der. Stortingsmeldingen om «Framtidas tannhelsetjenester» fokuserer sterkt på sosial ulikhet i tannhelse (19). Denne og en tidligere undersøkelse basert på representative tall fra hele landet (13) støtter ikke meldingens fremstilling av en generell stor ulikhet i tannhelse. Sannsynligvis er ulikheten særlig å finne i tallmessig små grupper med funksjonshemning, kroniske sykdommer, flere diagnoser eller som er sosialt hjelpetrengende. For dem er det å få tilstrekkelig hjelp problematisk, og ulikheten er særlig knyttet til tilbud om behandling.

Det andre spørsmålet dreier seg om hva DMF-indeksen faktisk måler. DMF-indeksen ble utviklet i 1935 i forbindelse med studier av skolebarns tannhelse. M- og F-faktoren var uttrykk for sykdommens alvorlighet. Indeksen anvendes fortsatt fordi den er enkel og hyppig brukt. Begrensningene i indeksen er knyttet til flere forhold. D-faktoren forteller mer om tiden siden siste tannlegebesøk enn om den underliggende sykdommen. Med lav sykdomstilvekst er indeksen i større grad et uttrykk for behandling enn for tannsykdom. Men indeksen er ikke egnet til å gi uttrykk for behandling, for en fylt tann får samme registrering selv om den blir fylt ti ganger. Nytten av indeksen er i tillegg begrenset i longitudinelle eller tidsseriestudier på grunn av sin irreversible karakter. Når det skjer positive endringer i de sykdomsskapende forhold i en befolkning, kan det ikke vises i DMF-tallene fordi de ikke er reversible. Den mest alvorlige begrensning i denne sammenheng er at blandingen av sykdom og behandling i samme indeks gjør det nesten umulig å foreta en årsaksanalyse. Hvis de observerte sosiale forskjeller i DMF-indeks skal tolkes i form av ulikhet, har vi da å gjøre med ulikhet i tannsykdomsskapende forhold eller ulikhet i behandlingstilbudets tilgjengelighet? T

eoriene og modellene for ulikhet i sykdomsforekomst og i behandling er svært forskjellige. Hvis undersøkelsesresultatene skal brukes til utforming av helsepolitikk, er det vesentlig om politikken skal dreie seg om sykdomsskapende forhold eller tilrettelegging av likhet i tilbud av tjenester. Vi må derfor arbeide for å utvikle bedre målemetoder, helst metoder som skiller sykdom fra behandling. Det er i tillegg mulig at befolkningen selv legger vekt på andre sider når de vurderer sin tannhelse. Grad av fornøydhet med helse og tannhelse har vist seg å omfatte andre dimensjoner enn klinisk registrert tannstatus (20). Måling av helserelatert livskvalitet har også fått odontologisk betydning, og det er foretatt målinger av oral helserelatert livskvalitet i 2006 i Trøndelag. Selv om det er grunn til å glede seg over bedringen i tannhelse og den relativt beskjedne ulikhet i tannhelse, må vi jobbe med å utvikle mer relevante målemetoder, dersom dette fortsatt skal være faglig interessant og politisk relevant.

Det er ikke innenfor denne artikkels muligheter å foreta en empirisk etterprøving av de sosiale teoriene på de observerte sosiale forskjellene i Trøndelagsmaterialet. Likevel vil vi peke på forhold som vi vet har endret seg i det norske samfunnet i perioden fra 1973 til 2006, og som har en sammenheng med endringen i oral helse. Både utdannings- og inntektsnivået har økt i befolkningen (21, 22). Fordi vi vet at utdanning og inntekt henger sammen med tannhelse, vil en slik demografisk endring medføre bedring av tannhelsen på befolkningsnivå. Vi har også data som viser at andelen av befolkningen som utfører regelmessige munnhygienetiltak har økt. Tannlegetettheten har økt betydelig siden 1973 i Trøndelag, og Gimmestad og medarbeidere (23) har vist at store endringer har funnet sted i retning av mindre invasive reparative behandlinger. At fluortannkrem ble tilgjengelig i 1971 er en av de aller mest betydningsfulle faktorer. Hele befolkningen fikk dermed en kariesforebyggende støtte. Samlet sett kan tannhelseforbedringen forklares av generelt bedre levekår (økonomi, fluor, utdanning) forsterket av befolkningens egen innsats for å bevare tennene. De sosiale forskjellene i tannhelse fra sytti- og åttitallet vil prege den voksne befolkning hele livet, men de synes ikke å bli ytterligere forsterket.

Takk

En stor takk til alle deltakerne i Nord-Trøndelag. Vi fikk glede av den støtten befolkningen gir til Helseundersøkelsen i Nord-Trøndelag, HUNT 3. Takk også til Den offentlige tannhelsetjenesten i Nord-Trøndelag for at undersøkelsen kunne foregå på de offentlige tannklinikkene i de aktuelle kommuner.

Prosjektet har fått økonomisk støtte fra Norges Forskningsråd.