Pulpa og rotmorfologi i primære tenner

Det histologiske bildet av pulpa i en primær tann er ikke særlig forskjellig fra permanente tenner (3). Sentralt i pulpa finnes store blodårer og nerver som er omringet av løst bindevev. Perifert i pulpakavum ligger odontoblastene som produserer dentin, tar del i normal aldring, og er en del av tannens forsvarssystem. Odontoblastene har cytoplasmatiske prosesser inn i dentintubuli.

Det er få studier som omhandler innervasjon av primære tenner. En studie av Rodd og Boissonade (4) viser at pulpahornene er det tettest innerverte området både i primære og permanente tenner. Den største forskjellen fant en i den midtre koronale del, der nervetrådene i permanente tenner var større enn i primære tenner. Studien viste også en forskjell i koronal nerveforsyning, med en høyere tetthet av nervefibre i permanente tenner (4). Dentinpermeabiliteten i primære tenner er lavere enn i permanente tenner, og synes knyttet opp mot lavere dentintubulitetthet og diameter. En vanlig misforståelse er derfor at primære tenner er mindre følsomme for smertepåvirkning enn permanente tenner. Forsøk har ikke kunnet påvise forskjell i sensorisk funksjon mellom primære og permanente tenner (5). Eneste unntak er like før felling, der antallet nervefibre synker.

Pulpakammeret i primære tenner er relativt stort sammenliknet med permanente tenner (Figur 1), samtidig som avstanden til overflaten på tannen er kort både i okklusal og approksimal retning. Store pulpahorn gjør primære tenner mer utsatt for både mekanisk og kariøs påvirkning.

Avstanden fra pulpagulvet til bifurkasjonen er også kort, og dette området inneholder ofte aksessoriske kanaler. Derfor er en utvidet periodontalspalte og interradikulært bentap et vanlig røntgenologisk tegn på inflammatoriske forandringer eller nekrose i pulpa. Røttene på primære tenner er sprikende, for så å konvergere i den apikale delen i nær relasjon til det permanente tannanlegget (Figur 1). I den koronale delen er rotkanalene vide mens de i den apikale delen blir smalere og er mer uregelmessig morfologisk, noe som vanskeliggjør instrumentering (6,7). Det apikale foramen er lokalisert nær det anatomiske apeks, og vil derfor flytte seg koronalt etter hvert som roten resorberes (3).

Pulpadiagnoser

Endodontisk behandling av primære tenner omfatter hovedsakelig vitalbehandling. For å angi grad av pulpainflammasjon brukes ofte to diagnostiske termer: kronisk partiell pulpitt – som er tenner uten preoperative kliniske og røntgenologiske tegn på pulpainflammasjon; og kronisk total pulpitt – som er tenner med preoperative symptomer på pulpainflammasjon (8,9). Det er ikke mulig å fastslå sikker pulpadiagnose basert på kliniske tegn og symptomer. Flere studier viser dårlig sammenheng mellom kliniske og histologiske funn (8,10), mens andre igjen viser en relativt god sammenheng (9,11). En svakhet ved disse studiene er få tenner og uklarhet rundt utvalget.

I klinisk sammenheng er det nok å vite om tannen kan behandles eller ikke. Det er derfor foreslått å dele tennene i to behandlingskategorier: «mulig å behandle» (kronisk partiell pulpitt) og «ikke mulig å behandle» (total pulpitt/nekrose). I siste gruppe er ekstraksjon anbefalt (11). En slik inndeling vil øke sammenhengen mellom kliniske og histologiske funn, men også disse studiene lider under at det er et lite antall tenner som er studert.

Selv om det ikke er mulig å fastslå grad av inflammasjon basert på klinisk undersøkelse, er det likevel en del kliniske tegn og symptomer, i tillegg til røntgenfunn, som kan brukes for å bedre diagnostikken (7):

Kliniske tegn på total pulpitt er:

• Patologiske forandringer på røntgen: utvidet rothinnespalte, interradikulær eller periapikal periodontitt

• Patologisk mobilitet

• Spontan eller vedvarende smerte, særlig om natten

• Røntgenologiske tegn på kalsifisering av pulpakammeret

• Mørkerød eller tykk viskøs blødning fra eksponert pulpa

• Eksponert pulpa etter fjerning av nekrotisk dentin – stor pulpaeksponering

• Kraftig blødning av eksponert pulpa

• Perkusjons- eller palpasjonssmerter.

Det kan være vanskelig å tolke et barns svar på perkusjonstest, og sensibilitetstest er usikker og gir ofte falske positive resultater. Hevelse, fistel eller abscess indikerer pulpanekrose.

Indikasjoner og kontraindikasjoner for pulpabehandling av primære tenner

Den viktigste grunnen for å bevare primære tenner er å opprettholde plass og hindre trangstilling i det permanente tannsettet. I denne sammenhengen er 2. primære molar en viktigere tann enn den 1. primære molaren. Samtidig må en ikke undervurdere den betydningen statusen av primære tenner har for den orale og generelle helse. Tilfredsstillende estetikk og god tyggefunksjon er også viktig for et barn. Ved agenesi kan primære tenner være funksjonelle i flere år. En studie konkluderer med at primære molarer som er funksjonelle i 20-årsalder, også har god prognose for overlevelse på lang sikt (12).

Hvis det er kliniske eller røntgenologiske tegn som indikerer alvorlige inflammatoriske forandringer i pulpa, pulpanekrose, hevelse, fistel eller abscess, er det indisert å ekstrahere tannen. Hos barn med redusert allmenntilstand og svekket resistens mot infeksjon, f. eks. barn med alvorlige hjertefeil, bør primære tenner fjernes når det er infeksjonsfare (1). Primære tenner som ikke lar seg restaurere eller som har kort gjenværende levetid, bør fjernes.

Behandlingsprosedyrer

Endodontiske inngrepsformer i primære tenner kan inndeles i konservativ og radikal behandling. Konservativ pulpabehandling har som mål å opprettholde restpulpas vitalitet, mens radikal behandling er pulpektomi eller ekstraksjon.

Kofferdam anbefales ved endodontisk behandling av primære tenner (2), noe som forutsetter at pasienten er moden nok til å samarbeide.

Konservativ behandling

Indirekte pulpaoverkapping (trinnvis ekskavering) er ufullstendig fjerning av kariøst dentin for å unngå eksponering av pulpa. Kaviteten behandles deretter med en tett toppforsegling (1) (Figur 2A). Målet med denne behandlingen er å opprettholde pulpas vitalitet ved å stanse kariesutvikling, eliminere bakterier og stimulere til hardvevsdannelse (13). For å kunne oppnå vellykket behandling ved en slik metode, må pulpa ikke være synlig eksponert og tannen må være symptomfri.

Det mest vanlige medikamentet ved indirekte pulpaoverkapping er kalsiumhydroksid dekket av en tett toppforsegling. Imidlertid er det vist at fjerning av kariøst dentin alene, kun i kombinasjon med en tett toppforsegling, har en fordelaktig effekt på pulpa. Denne effekten er sannsynligvis relatert til fjerning av infisert dentin, der en kun etterlater mykt ikke-infisert demineralisert dentin (14). Noen studier anbefaler indirekte pulpaoverkapping utført over to seanser. Kariøst dentin dekkes med en midlertidig sinkoksid-eugenolholdig fylling eller glassionomer i 1 – 3 måneder, før en i andre seanse fjerner restkaries i sin helhet. Andre studier har rapportert høyere grad av vellykkethet når indirekte pulpaoverkapping er utført i én seanse. Studier har vist suksessrate på 85 – 100 % (1).

Direkte pulpaoverkapping (teksjon) utføres ved å plassere et sårdekkingsmiddel i direkte kontakt med pulpasåret (Figur 2B). Hensikten er å bevare pulpas vitalitet. Metoden har begrenset anvendelse og er generelt ikke anbefalt brukt i primære tenner (1). Målet med behandlingen er å hindre infeksjonsspredning og stimulere til hardvevstilheling. Ulike typer sårdekkingsmiddel har vært brukt. Kalsiumhydroksid har tradisjonelt vært det mest vanlige materialet på grunn av de antibakterielle egenskaper og evnen til å stimulere til dannelse av reparativt dentin (15,16). Mineral trioxide aggregate (MTA, ProoRoot®, Dentsply) har på samme måte som kalsiumhydroksid vist høy klinisk vellykkethet når det er indikasjon for direkte pulpaoverkapping (17,18).

Direkte pulpaoverkapping er ikke indisert hvis pulpa er irreversibelt inflammert, og har dårlig prognose ved kariøs eksponering av pulpa grunnet infeksjon. Intern resorpsjon er da en sannsynlig komplikasjon (1) og metoden er bare anbefalt ved små utilsiktede perforasjoner av en vital, ikke-infisert pulpa ved kavitetspreparering (19). Ut over dette er direkte pulpaoverkapping rapportert å ha dårlig prognose (1). En medvirkende årsak er antagelig også de små dimensjonene som vanskeliggjør en god forsegling av sårområdet.

Partiell pulpotomi innebærer fjerning av den overflatiske inflammerte delen av pulpavevet, og brukes ved aksidentell perforasjon eller pulpaeksponering ved dyp karieslesjon (Figur 2C). Sårbehandlingen er ellers lik den som gjelder for direkte pulpaoverkapping. For å oppnå vellykket behandling kreves ingen eller milde preoperative smerter, ingen røntgenologiske tegn på patologi og normal blødning fra eksponert pulpavev. Studier har rapportert om prognoser på rundt 80 % vellykket behandling etter ett år (20). Som ved direkte pulpaoverkapping er det få gode kliniske studier som støtter bruk av partiell pulpotomi ved kariøs eksponering i primære molarer. Metoden kan derfor sies å ha begrenset indikasjon i primære tenner (1), og bør kun benyttes ved aksidentelle og traumatiske perforasjoner. Kalsiumhydroksid og MTA synes å være likeverdige behandlingsformer (21).

Pulpotomi er total fjerning av kronepulpa (Figur 2D og 3). Målet er å bevare vitalitet og funksjon i gjenværende vitalt pulpavev. Indikasjoner for pulpotomi er ingen eller milde smerter preoperativt, ingen røntgenologiske tegn på patologi og normal blødning fra eksponert pulpavev (2). Aksepterte indikasjoner er eksponert pulpavev som følge av karies og mekanisk eller traumatisk eksponering (1). En forutsetning er at tannen er restaurerbar. Vellykket behandlingsresultat avhenger av innleggsmiddel, observasjonstid og teknikk. Et ideelt innleggsmiddel er bakteriehemmende, fremmer tilheling av restpulpa, er vevsvennlig og interfererer ikke med den fysiologiske resorpsjonsprosessen av roten.

Tidligere ble formocresol brukt som innleggsmiddel, med en suksessrate opp mot 70 – 98 % i noen studier (22, 23) (Figur 4). Innholdet av formaldehyd er imidlertid problematisk å forsvare biologisk (1). I Skandinavia har derfor kalsiumhydroksid vært mye brukt som innleggsmiddel, men suksessraten ved pulpotomi i primære tenner overstiger sjelden 60 % etter to år (24). Den relativt lave suksessraten relateres til resorpsjon og kronisk inflammasjon i pulpa. Jernsulfid er blitt anbefalt som medikament ved pulpotomi, basert på blodstillende egenskaper og dannelsen av en metall-proteinplugg over vitalt pulpavev i rotkanalen. Klinisk og røntgenologisk undersøkelse har vist vellykkethet på over 90 % etter to år, noe som er sammenlignbart med formocresol (25). Kombinert med en eugenolholdig fylling har det i flere studier vært antydet forekomst av intern resorpsjon og kanalobliterasjon (1). Ved intern resorpsjon har disse ofte vært små og vist liten utvikling (1). Bruk av MTA som sårdekkingsmiddel har i studier med en oppfølgingstid på mellom 6 til 30 måneder oppnådd en suksessrate på 90 – 100 % (1, 26). Sammenliknet med formocresol og jernsulfid, synes MTA å gi bedre klinisk og røntgenologisk resultat, og er derfor en egnet erstatning for formocresol ved pulpotomi (l,27).

Andre metoder som har vært benyttet ved pulpotomi, inkluderer bruk av elektrokirurgi og laser for å oppnå hemostase i vitalkasus, og innlegging av antibiotika i nekrotiske kasus som et enklere alternativ til full nekrosebehandling (1). Felles for disse er begrenset dokumentasjon av metoden, samtidig som utstyret er relativt kostbart og lite utbredt.

Radikal behandling

Pulpektomi kan være indisert i primære tenner der det etter kronepulpaamputasjon er tegn på uttalt hyperemi fra restpulpa eller når det er begynnende tegn på nekrose i pulpa (2). Målet med behandlingen er å eliminere infeksjon og å bevare primære tenner som ellers ville blitt fjernet. Noen ganger er det spesielt viktig å beholde en primær tann, f. eks. hvis det permanente anlegget mangler.

Vansker med å preparere rotkanalene, kombinert med vanskelig rotmorfologi, gjør behandlingen utfordrende. Rotfyllingsmaterialet bør ideelt sett resorberes i samme grad som roten (1). Flere ulike materialer er blitt brukt, slik som sinkoksid-eugenol, kalsiumhydroksid, iodoformpasta og guttaperka med sealer. Sinkoksid-eugenol har vist høy suksessrate i en del studier, men resorberes ikke i samme takt som roten. En blanding av kalsiumhydroksid og iodoform resorberes litt raskere enn roten, og er foreslått som et ideelt rotfyllingsmateriale (1). Guttaperka resorberes ikke, og tilfredsstiller derfor ikke kriterier for rotfyllingsmaterialer i primære tenner som skal felles. I de tilfellene der det permanente anlegget mangler, er rotfylling med guttaperka og sealer førstevalget hvis tannen er mulig å restaurere.

Et naturlig alternativ er ekstraksjon, enten tidlig for å fremme mesialvandring av permanente molarer, eller i voksen alder med påfølgende innsetting av implantat eller broerstatning. Studier viser imidlertid at det er flere biologiske faktorer som kan føre til mislykket resultat også ved implantatbehandling. Svekket tilhelingsevne, for rask belastning av implantat og infeksjon kan føre til tidlig tap av fiksturer. Periimplantitt og overbelastning kan føre til gradvis tap av fiksturer (28). Disse risikofaktorene må vurderes når det skal gjøres terapivalg i agenesikasus der den primære tannen er relativt intakt.

Konklusjoner

Endodontisk behandling av primære tenner omfatter hovedsakelig vital pulpabehandling. Det er vanskelig å bedømme graden av pulpainflammasjon klinisk, og det er ikke klarlagt i hvilken grad en oppnår vellykket behandlingsresultat ved vitalbehandling der pulpa er inflammert. Dette innebærer at det er uklart i hvilken grad en inflammert pulpa har kapasitet til å tilhele. Pulpotomi, der en fjerner kronepulpa, vil derfor være den mest forutsigbare behandling når en er usikker på grad av inflammasjon.

Standardiserte behandlingsrutiner, slik en har for permanente tenner, mangler. Ved pulpotomier peker MTA seg ut som den mest forutsigbare metoden. Bruk av kalsiumhydroksid kommer dårligere ut. Internasjonalt er det en tendens til å gå bort fra bruk av formocresol på grunn av potensielt negative skadevirkninger. Primære tenner som behandles endodontisk, kan ha nyttig funksjon når indikasjoner for behandling er tilstede.