Materiale og metode

Omtrent 60 % av de behandlingstrengende hivpasientene i Norge har vært fulgt opp ved Ullevål universitetssykehus. Alle som har vært kontrollert fra 1982 til utgangen av desember 2005 er inkludert. Det har for alle vært standardiserte laboratorieprøver og klinisk kontroll hver 3. måned – oftere hvis indisert. Hos enkelte med meget stabil status har kontrollintervallene vært forlenget til 4 – 6 måneder.

Fra starten av epidemien har vi systematisk registrert demografiske data, medikasjon, laboratorieverdier, forekomst av hivrelaterte sykdommer, andre sykdommer, død og dødsårsaker.

For pasienter diagnostisert før de kom til avdelingen eller der hivdiagnosen ble stilt på et senere tidspunkt er supplerende data innhentet fra andre institusjoner, hvis mulig ved f.eks. undersøkelse av lagrede serumprøver. Majoriteten av de døde er obdusert.

For dem som døde utenfor sykehuset er det innhentet opplysninger fra andre sykehus, sykehjem, Rettsmedisinsk institutt og Statistisk sentralbyrå.

Studien har vært godkjent av regional etisk komité og Datatilsynet. Tillatelse til innhenting av data fra andre helseinstitusjoner er godkjent av Statens helsetilsyn (fritak for taushetsplikt). Dødstallene er kontrollert opp mot data i folkeregisteret registrert per 30.6. 2006 for å få med alle dødsfall i 2005 (pga. forsinkelser i registreringen).

Journaler, obduksjonsrapporter m.m. ble gjennomgått av tre av forfatterne, som er erfarne klinikere. Dødsårsakene ble klassifisert som «hivrelatert» og «sannsynlig hivrelatert» hvis de falt inn under de diagnoser som kvalifiserer for stadium B eller C av hivinfeksjon etter kriterier utarbeidet av Centers for Disease Control (11). Død som følge av suicid, voldelig død, ikke-aidsdefinerende malign sykdom, leverlidelser og hjerte- og karsykdom ble klassifisert separat.

For pasienter som døde i de siste to femårsperioder ble opplysningene gjennomgått og vurdert med henblikk på mulig forklaring på eventuell manglende effekt av antiretroviral behandling.

Resultater

Fordeling av pasientene for hver femårsperiode i ulike risikogrupper er vist i tabell 1. Homofile menn utgjør over 40 % av pasientene, intravenøse stoffmisbrukere 18 %, sannsynlig heteroseksuelt smittede nordmenn og innvandrere henholdsvis 16 % og 20 %. Homofile menn var den klart største gruppen initialt og er fortsatt den største gruppen blant de pasienter som følges ved avdelingen. Andelen stoffmisbrukere var størst i perioden 1986 – 90, mens innvandrere som sannsynligvis er smittet heteroseksuelt før de kom til Norge har utgjort en stor andel de siste årene.

CD4-nivået ved inklusjon var i første femårsperiode 0,62 · 109/l (spredning 0,17 – 1,52) og har senere sunket gradvis til 0,34 · 109/l (0,001 – 1,39) i siste femårsperiode.

Figur 1 viser antall hivpasienter kontrollert hvert år siden 1981. Den første pasienten ble diagnostisert i avdelingen i 1983, men retrospektive data fra én pasient er inkludert fra 1982. Behandling med zidovudin ble startet i 1987, og andelen pasienter som har fått antiretroviral behandling har steget til 70 % (563/810) i 2005.

Antallet nye pasienter med aids var høyest i 1992, med 42, det sank til 14 i 2000, mens det sist år var 17.

Figur 2 og tabell 2 viser antall aidsdefinerende manifestasjoner og antall døde blant pasienter med hivinfeksjon. Omtrent en tredel av dødsfallene rammet pasienter som ikke hadde utviklet aids, og de siste to årene har det vært flere som dør før de får aids enn de som dør etter at de har utviklet syndromet. Av tabell 2 fremgår det at til tross for betydelig nedgang i antall dødsfall er det fortsatt mange som dør av sannsynlig eller mulig hivrelatert årsak. En del av disse er innvandrere eller andre som har fått insuffisient behandling pga. at de emigrerer eller har vanskelig for å følge opp behandling og kontroll. Når det gjelder maligne sykdommer, er det en tydelig nedgang i antall aidsdefinerende maligne sykdommer. En tilsvarende nedgang synes ikke å ha skjedd når det gjelder ikke-aidsdefinerende maligne sykdommer. Hos 31 pasienter er hjerte- og karsykdom tilgrunnliggende eller medvirkende dødsårsak.

Tabell 3 viser antatt årsak til død hos pasienter i de to siste femårsperioder, vurdert ut fra om de hadde fått effektiv hivbehandling og oppfølging. Periodene før 1996 er ikke inkludert, da det må antas at alle de døde da må ha fått insuffisient behandling. 117 av de døde hadde ikke fått adekvat behandling. 22 pasienter døde til tross for adekvat behandling, én av disse pga. bivirkning av behandlingen. 15 personer døde av ulike årsaker som ikke umiddelbart kan sies å skyldes hiv. Av de seks resterende som døde til tross for adekvat antiretroviral behandling i over én måned, debuterte to med alvorlige opportunistiske infeksjoner som man ikke fikk kontroll over (kryptokokk-meningoencefalitt, amøbeencefalitt), to hadde meget lave CD4-nivåer ved diagnosetidspunktet (< 0,01 · 109/l) uten at tallet steg over dette nivået til tross for over et halvt års effektiv behandling, én pasient fikk et sekundært fall i CD4-nivået i tilslutning til cytostatikabehandling for Kaposis sarkom og døde av progredierende multifokal leukoencefalopati. Den siste døde av intraktabel pulmonal hypertensjon, en komplikasjon som er assosiert med hivinfeksjon (14).

I et tilfelle som ble klassifisert som bivirkningsrelatert dødsfall, døde pasienten av hjerteinfarkt, antatt utløst av behandlingsindusert anemi som ikke ble oppdaget fordi vedkommende ikke møtte til anbefalt kontroll. Et annet dødsfall i denne perioden var også bivirkningsrelatert. Det gjaldt en pasient som døde av alvorlig laktacidose (vedkommende hadde også fått inadekvat behandling og utviklet resistens overfor mange antiretrovirale midler).

Diskusjon

Et betydelig antall av dødsfallene er klassifisert som «sannsynlig ikke-hivrelatert». Blant disse kan i tillegg suicid, voldelig død og bivirkninger av medikamentene også ha en direkte sammenheng med hivinfeksjonen. Toksiske bivirkninger som anemi, nyresvikt og pankreatitt kommer oftest tidlig. Forverring av metabolsk syndrom, insulinresistens, lipodystrofi, økt frekvens av hjerte- og karsykdom og følger av mitokondrietoksisitet er bivirkninger som kan komme etter mange år. Deler av vår kohort inngår i materialer der det er vist en lett økning i forekomsten av hjerte- og karsykdom (15), og vi har påvist både økt forekomst av metabolsk syndrom (16) og mitokondrietoksisitet (17) uten at det har vært assosiert med annet enn enkeltstående dødsfall.

Vi har tidligere også vist at det hos hivpasienter er økt forekomst av maligne sykdommer som ikke er inkludert i aidsdefinisjonen (18). Det har vært diskutert om moderne behandling kan ha mindre effekt når det gjelder å unngå malign aidsdefinerende sykdom (7 – 9).

Det fremgår av tabell 2 at det har skjedd en dramatisk nedgang også i forekomsten av aidsdefinerenede kreftformer – det passer med nyere resultater fra en fransk kohort (19). Våre resultater kan imidlertid tyde på at det ikke er blitt noen reduksjon i forekomsten av ikke-aidsdefinerende kreft. I risikogrupper som homofile menn og stoffmisbrukere er det ofte en koinfeksjon med hepatitt B eller hepatitt C. Hos to pasienter som fikk adekvat antiretroviral behandling var dødsårsaken kronisk hepatitt. Dette aktualiserer nødvendigheten av å gi adekvat behandling for denne infeksjonen, noe som fortrinnsvis bør gjennomføres før de trenger behandling for hivinfeksjonen.

Avslutning

For dem som starter med trippelbehandling for hiv og klarer å gjennomføre den, er prognosen god. De kan antakelig regne med en levetid som er sammenliknbar med levetiden til personer med andre kroniske sykdommer – og ikke mye kortere enn i normalbefolkningen. Noen søker lege sent og blir diagnostisert først etter at de har fått alvorlige komplikasjoner og et meget lavt antall CD4-celler. Prognosen hos disse avhenger av at de kommer seg av sine initiale komplikasjoner og får en bedring av immunforsvaret. Økt frekvens av hjerte- og karsykdom og muligens også ikke-aidsdefinerende kreftformer kan hos dem med vellykket behandlingseffekt for øvrig gi noe økt dødelighet.