Materiale og metode

Et spørreskjema ble høsten 2004 gitt til studenter ved Ex.phil.-studiet ved ulike fakulteter (Det historisk-filosofiske, juridiske, medisinske, odontologiske, psykologiske, og samfunnsvitenskapelige fakultet) ved Universitetet i Bergen (UiB). Spørreskjema ble også gitt til førsteårsstudenter ved Norges Handelshøyskole (NHH). Personell fra Det odontologiske fakultet administrerte undersøkelsen i forelesningsauditorier. Spørreskjemaet ble besvart av 858 studenter, som utgjør 25,6 % av totalt 3 344 studenter oppmeldt ved UiB og NHH i 2004. Undersøkelsen var frivillig og ble gjennomført kun én gang for hver studentgruppe. Spørreskjemaet inneholdt 54 spørsmål knyttet til både snus og andre tobakksprodukter og til holdninger og forventninger til snusbruk og antatt helserisiko ved bruk av forskjellige nikotinprodukter. Spørsmålene er tidligere brukt i lignende undersøkelser angående helsevaner blant ungdom og unge voksne i Norge (12 – 13). Prosjektet har godkjennelse fra Regional komité for medisinsk forskningsetikk Vest-Norge og var meldt til Personvernombudet for forskning, Norsk samfunnsvitenskapelig datatjeneste AS.

Teori

I den foreliggende studien er teorien om planlagt atferd (14) brukt til å avdekke sosialpsykologiske forhold eller motivasjonsfaktorer som kan forklare variasjonen i studentenes intensjon om å bruke snus. Ifølge denne teorien vil en person utføre en atferd dersom han/hun har besluttet seg for dette. Teorien antar at en atferd utføres dersom man har til hensikt (intensjon) å utføre atferden. Intensjon er i sin tur en funksjon av holdninger, normer og atferdskontroll. Holdninger bestemmes av summen av ens oppfatninger om at bestemte konsekvenser følger av å utføre atferden, eksempelvis at man tror at det å bruke snus gir helseskader eller virker avslappende. Normer eller opplevelse av sosialt press handler om hvordan andre personer vil vurdere atferden. Folk vil gjerne handle i overensstemmelse med hva andre mener og gjør. Spesiell vekt tillegges de personer vi ønsker å identifisere oss med. Pasienter tillegger tannlegen stor betydning og ønsker å handle i samsvar med hva de tror tannlegen mener (12). Tidligere undersøkelser antyder at tannhelsepersonell er en ubrukt ressurs i arbeidet for å motvirke snusskader og at det er et stort forbedringspotensial når det gjelder intervensjonsaktiviteter fra tannhelsepersonellets side (15,16). I teorien om planlagt atferd er opplevd atferdskontroll inkludert som en ytterligere atferdsdisponerende faktor. Den mest effektive måte å styrke forventningen om å mestre en gitt atferd på, er gjennom opplevelsen av å få det til. Negative erfaringer, spesielt tidlig i et forsøk, vil redusere følelsen av å mestre en gitt atferd.

Når man skal utforme budskap til en informasjonskampanje, er det den faktoren som har størst relativ betydning for dannelse av atferdsintensjon som bør vektlegges. Med andre ord – bruker studenter snus fordi de rent personlig får noe ut av dette, dvs. har positive holdninger til snusbruk; fordi de føler de lett kan mestre denne atferden, dvs. har høy grad av atferdskontroll eller fordi de føler et sosialt press i retning av å snuse?

Resultater

Bruk av snus og sigaretter etter alder og kjønn (Tabell 1)

Seksten prosent (50/319) av de mannlige og 1 % (6/538) av de kvinnelige studentene rapporterte daglig snusbruk, mens 17 % av mennene og 7 % av kvinnene rapporterte snusbruk av og til. Bruk av snus økte og minket med alderen hos henholdsvis menn og kvinner. Daglig røyking var mest utbredt blant kvinner (13 % kvinner versus 10 % menn), og forbruket økte med økende alder hos både kvinner og menn. Tolv prosent av dem som rapporterte daglig bruk av snus og 19 % av dem som snuste av og til, oppgav at de også røykte sigaretter (ikke i tabell). Blant brukere av snus oppga 42 % av mennene og 7 % av kvinnene et forbruk på en boks (ca. 50 gram) eller mer per uke. Bruk av porsjonssnus var hyppigst blant kvinner (Figur 2). Gjennomsnittlig debutalder for snus var 18,3 år for menn og 17,8 år for kvinner. Blant nåværende snusbrukere som også røykte sigaretter oppga 87 % kvinner og 75 % menn at de hadde startet sin tobakkskarriere med sigaretter.

Tabell 1.

	Menn			Kvinner
	< 20 år	> = 21 år	Total	< 20 år	> = 21 år	Total
Snus
Daglig	12,8 (20)	18,6 (28)	15,8 (50)	1,4 (5)	0,6 (1)	1,1 (6)
Av og til	16,7 (26)	17,4 (28)	17,0 (54)	9,2 (34)	3,7 (6)	7,5 (4)
Sigaretter
Daglig	7,7 (12)	11,8 (19)	9,8 (31)	10,0 (37)	18,3 (30)	12,6 (67)
Av og til	17,3 (27)	23,0 (37)	20,2 (64)	13,3 (49)	17,7 (29)	14,6 (78)

Forventede konsekvenser av egen snusbruk

Figur 3 viser gjennomsnittlig forventningsnivå hos brukere og ikke brukere av snus i henhold til dimensjonene «følelser», «nikotinbehov», «vektkontroll» og «helserisiko». Begge brukergrupper hadde moderate forventninger til de ulike konsekvensdimensjonene. Forventninger knyttet til at snus kan kontrollere stress og nikotinbehov var noe sterkere hos brukere enn hos ikke-brukere. Det omvendte viste seg å være tilfelle når det gjaldt forventninger knyttet til helserisiko.

Diskusjon

Andelen studenter som rapporterte at de bruker snus daglig, var betydelig høyere enn befolkningsgjennomsnittet (16 – 74 år) på ca. 5 % i 2004 – 2005 (1). Sammenlignet med befolkningsgjennomsnittet var andelen som brukte snus daglig høyere blant mannlige studenter (7,9 % versus 16 %) og omtrent den samme hos kvinnelige studenter (1,6 % versus 1,1 %). Både mannlige (17 % versus 7,5 %) og kvinnelige (7 % versus 1 %) studenter hadde høyere andel av og til brukere av snus enn resten av den voksne befolkningen. Dagligrøyking (11,5 %) var mindre vanlig blant universitetsstudentene i denne undersøkelsen sammenlignet med det vi ser i befolkningen generelt (26 %) for aldersgruppen 16 – 74 år. Tidligere studier antyder at i motsetning til dagligrøyking er lavintensivt tobakksforbruk mest utbredt i befolkningslag med utdanningslengde over gjennomsnittet (1).

Blant brukere av snus rapporterte ca. 87 % kvinnelige mot bare 29 % mannlige studenter at de oftest brukte porsjonssnus. Det er grunn til å anta at antall kvinner som bruker snus vil øke, mye fordi industrien har begynt å måltilpasse snusprodukter til kvinner. Erfaring hittil tilsier imidlertid at mens den totale andelen snusbrukere blant menn i alderen 16 – 44 år er fordoblet de siste tiår, har det ikke vært mulig å påvise noen økning blant kvinner (6). Norske studier viser at mens 51 % menn røykte daglig i 1973 var andelen dagligrøykere sunket til 27 % i 2004 (17). I den samme perioden lå andelen dagligrøykere blant kvinner lenge i overkant av 30 %, men har etter hvert sunket til dagens 25 %. Tilsvarende viser svenske studier fra perioden 1976 til 2002 en nedgang i andelen dagligrøykere fra 40 % til 15 % blant menn og fra 34 % til 20 % blant kvinner (17). Nedgangen i daglig røyking samsvarer med en økning i bruk av snus blant svenske menn fra 10 % i 1976 til 23 % i 2002. Studier der den svenske befolkningen er fulgt over en lengre periode støtter disse funnene (18). Nedgangen i sigarettrøyking blant svenske menn gjenspeiles altså ikke i deres totale tobakksforbruk. Det konkluderes med at snusbruk har spilt en avgjørende rolle for den nedgang i dagligrøyking som er observert de siste tiår.

Det ble observert kjønnsforskjeller mellom studentene i deres vurdering av de kognitive forklaringsvariablene (Tabell 3,4). Tendensen var at menn i større grad enn kvinner hadde bestemt seg for å bruke snus i fremtiden. Menn hadde også mer positive holdninger og opplevde sterkere sosialt press og bedre atferdskontroll relatert til snusbruk. Videre rapporterte menn i større grad enn kvinner at snusbruk medførte fordeler (kontroll av stress, vekt og nikotinsug) mens kvinner i større grad enn menn rapporterte ulemper (helserisiko). Sammenlignet med ikke-snusbrukere og hele undersøkelsespopulasjonen, vurderte brukere det gjennomsnittlige skadepotensialet for snus lavere. Disse resultatene er i samsvar med tidligere funn som tilsier at sammenlignet med risikooppfatninger i gjennomsnittsbefolkningen, tror brukere av snus i større grad enn andre brukergrupper av tobakk at nettopp deres produkt har redusert helserisiko (1). Det at brukergrupper av nikotinprodukter vurderer sine produkter til å ha lavere helserisiko enn gjennomsnittsbefolkningen kalles i psykologien for «optimistisk bias» (19). I dette tilfelle handler denne feilslutning om at studenter som bruker snus, feilaktig tror at de er mindre utsatt for snusens helseskadelige virkninger enn andre som det er naturlig å sammenligne seg med. Sterk optimistisk bias når det gjelder helserisiko forbundet med snusbruk, kan vanskeliggjøre tobakksforebyggende tiltak.

Resultater fra multippel regresjonsanalyse viser at beslutningen om å bruke snus var sterkest knyttet til holdninger både hos menn og kvinner, mens deres forventninger om å mestre snusbruk hadde mindre betydning. I tillegg var beslutningen om å bruke snus knyttet til opplevd sosialt press. At snusbruk i mindre grad er påvirket av presset om å rette seg etter andre kan henge sammen med den høye gjennomsnittsalderen (21 år) hos respondentene. Det er et faktum at sosial konformitet når sitt høydepunkt i yngre alder. Resultatene tyder altså på at studenter bruker snus fordi de mener det vil føre til positive personlige konsekvenser for dem, fordi vennegruppen bruker snus og fordi det er få faktorer som hindrer dem fra å snuse. Tilsvarende ser vi med hensyn til røyking, der risikoen for røykestart øker desto flere i ens sosiale nærmiljø som røyker og desto sterkere fraværet er av faktorer som hemmer røykestart (20). Regresjonsmodellen passet bedre for mannlige enn for kvinnelige studenter, idet den forklarte henholdsvis 64 % og 43 % av variasjonen i intensjon. Forskjellene mellom menn og kvinner kan særlig tilskrives de kognitive teoribaserte variablene og innebærer at disse variablene lettere kan forutsi grad av snusbruk blant menn enn blant kvinner. Resultatet bør tolkes i lys av det skjevfordelte brukermønsteret som eksisterer mellom kjønnene. Blant universitetsstudenter er det først og fremst fornuftig å bearbeide holdninger. Dette bør gjøres gjennom å redusere personlige fordeler og fremheve ulemper som er knyttet til snusing. I denne studien syntes fordeler ved snusbruk å være knyttet til stresskontroll, vektkontroll og tilfredsstillelse av nikotinbehov, mens ulempene var knyttet til økt risiko for helseskade. Dernest bør en fokusere på normene, dvs. hva studentene opplever at venner og medstudenter mener om snusing, og om disse rollemodeller selv snuser. I en studie der snusbrukere ble bedt om å vurdere hvilke faktorer som hadde størst innflytelse på deres valg om å slutte å bruke snus, rapporterte 63 % «endringer på tenner og i munnhule som følge av snusbruk», mens 61 % svarte «dersom tannlegen råder meg til det» (21). I den foreliggende studien var stygge gule tenner en av de hyppigst oppgitte egenskapene som både mannlige og kvinnelige studenter forbandt med snusbrukere.

Hos menn, men ikke hos kvinner, var nåværende røyking en påvirkningsfaktor for beslutningen om å bruke snus. Lignende funn er rapportert fra amerikanske studier blant ungdom der tidligere snusing og røyking var de faktorer som hadde størst betydning for bruk av snus i fremtiden (22). Disse funn kan fortolkes i lys av den betydning snus tillegges som røykeavvenningsmiddel. Størstedelen av kombinasjonsbrukerne av snus og sigaretter, både kvinner 87 % og menn ca. 75 %, oppga at de hadde startet med sigaretter først, noe som også antyder at startalderen for røyking er lavere enn for snusing. For dagligrøykere har man funnet en gjennomsnittlig startalder på 15 år, mens tilsvarende for snusing blant universitetsstudenter i Bergen var 17 år hos kvinner og 18 år hos menn. Erfaring fra svenske undersøkelser kan tyde på at snus har en funksjon når det gjelder røykeavvenning, og spørreundersøkelser viser at mange menn har benyttet snus ved forsøk på å slutte å røyke (17,18,23). I en svensk oppfølgingsstudie blant dagligrøykere i alderen 45 – 69 år ble det rapportert at stabile dagligrøykere hadde lavere sannsynlighet enn gjennomsnittsbefolkningen for å være brukere av snus ved studiestart (24). Rodu og medarbeidere (18) fant at forutgående erfaring med snus økte sannsynligheten for røykeslutt. Studier som har analysert forbruksmønsteret ved snus og røyking er imidlertid ikke sammenfallende, og andre funn tyder på at bruk av snus ikke resulterer i høyere slutterate for røyking enn andre nikotinholdige legemidler.

Resultatene fra den foreliggende undersøkelsen viste at brukere av snus i større grad enn ikke-brukere mente at snus kontrollerer stress, vektøkning og nikotinbehov. Derimot mente brukere i mindre grad enn ikke-brukere at snus økte risikoen for helseskader. I det forebyggende tobakksarbeidet bør man anvende budskap som reflekterer slike oppfatninger som skiller mellom de to brukergruppene. Gjennomsnittene på skalaene viste at de fleste studentene allerede hadde den oppfatning at snus medfører helserisiko. I tillegg til å satse ensidig på informasjon om helserisiko, kan det være hensiktsmessig å forsøke å dempe de positive forventningene som ikke syntes å være like sterkt forankret blant universitetsstudenter. I det tobakksforebyggende arbeidet har tannhelseteamet nådd bedre resultater enn andre yrkesgrupper fordi de kan påvise snusinduserte forandringer i munnen for brukerne (25). I den foreliggende undersøkelsen oppgav 4 av 10 studenter at de hadde mottatt informasjon om helseskadelige effekter av snusbruk fra tannlegen, mens 6 av 10 hadde mottatt slik informasjon fra mediene. Tidligere norske undersøkelser har også konkludert med at det er et forbedringspotensial for tobakkspreventivt engasjement fra tannhelsepersonell og et behov for videre opplæring av denne yrkesgruppen slik at de kan imøtekomme en forventet økning i antall brukere av snus (15,16)

Resultatene som er presentert her må tolkes i lys av at spørreskjemaundersøkelsen var frivillig og at det ikke ble purret. Dette kan ha ført til selvseleksjon av studenter med interesse for tobakksforebyggende arbeid. De som ikke deltok i undersøkelsen kan derfor hovedsakelig være personer som bruker tobakk. Det kan ha ført til en underestimering av forekomsten av snusbrukere og røykere blant studenter i Bergen.

Konklusjon

Snusing blant mannlige studenter i Bergen er mer utbredt enn i den norske voksne befolkningen generelt. Daglig snusing blant kvinnelige studenter i Bergen er like hyppig som i befolkningsgjennomsnittet. Intervensjoner med det mål å hindre snusing bør ha noe forskjellig siktemål for menn og kvinner. Beslutningen om fremtidig snusing var hovedsakelig knyttet til holdninger hos menn og til holdninger og sosiale normer hos kvinner. Resultatene fra den foreliggende undersøkelsen tyder på at en i det forebyggende arbeidet først bør konsentrere seg om de positive psykologiske konsekvensene som menn og kvinner opplever i forbindelse med snusing og deretter fokusere på sykdomsrisiko. For kvinner er det også viktig å skape et normklima der snusing ikke er akseptert og å lære dem å motstå sosialt press. En eventuell avgiftsøkning for hele varegruppen tobakk vil være et viktig politisk virkemiddel for å unngå substitusjonseffekt mellom de ulike produktene. Den gjennomsnittlige debutalder på 17 år for kvinner og 18 år for menn tilsier at undersøkelser av befolkningens snusvaner bør foretas på yngre aldersgrupper enn de som er representert her.