Materiale og metoder

Et spørreskjema, med hensikt å kartlegge demografi og kliniske interesser, samt holdninger og forskrivningsvaner for systemiske antibiotika, ble sendt til et tilfeldig utvalg på 10 % av norske tannleger (n=470). Spørsmålene ble spisset mot frekvens av reseptskriving, hvilke antibiotika som ble foretrukket, og i hvilke kliniske situasjoner man forskrev disse legemidlene. I tillegg fikk hver deltaker et brev som beskrev undersøkelsen, bakgrunnen for den og hva spørsmålsstillerne mente med antibiotika, antimikrobielle og kjemoterapeutiske midler. Deltakerne og svarbrev ble behandlet anonymt. Det stratifiserte utvalget ble hentet fra det kommersielt tilgjengelige bransjeregisteret over tannleger. Utvelgelse fra bransjeregisteret, samt utsending av spørreskjemaet, ble administrert av markedsanalysebyrået Opinion AS. En påminnelse ble sendt til alle deltakerne én uke etter at fristen for innsending var oversittet.

66,5 % av tannlegene i utvalget responderte. Gjennomsnittsalderen blant respondentene var 51 år, og kvinneandelen var 18 %. Til sammenlikning er gjennomsnittsalderen blant norske tannleger 47 år, og kvinner utgjør mer enn 40 % av yrkesgruppen. Spørreskjemaet var utformet, og ble besvart, for optisk avlesning. Der svarene ble registrert som «ufullstendig/manglende» ble disse kontrollert manuelt av prosjektleder. Årsaken til optisk registrerte mangler var oftest at respondenten ikke hadde markert korrekt i svarruten, markert flere svar (ofte rettelser), ikke avgitt svar eller skrevet håndskrevne kommentarer i stedet for å markere i ruten for svar. Kommentarer som ved manuell gjennomlesning ble forstått som oppklarende, ble brukt i avgjøringsprosessen. Usikkerhet rundt svar eller kommentarer ble dømt som ikke avgitt og derfor slettet. Forskjeller i fordeling mellom svarene ble signifikanstestet med chisquare-test, og forskjeller mellom gjennomsnitt ved variansanalyse.

Resultater

Innflytelse av etterutdanningskurser: Mer enn 80 % av respondentene oppgav å ha deltatt i kurs i løpet av de siste 10 årene, der antibiotikabruk og behandlingsstrategi hadde vært et tema. Deltakelse i slike kurs hadde ikke influert signifikant på frekvensen av reseptutstedning på antibiotika, selv om det var en trend blant disse 80 % til å skrive ut mer antibiotika enn de kollegene som ikke hadde deltatt i slike kurs.

Diskusjon

Resultatet av denne undersøkelsen indikerer at norske tannleger fortsatt er tilbakeholdne med å forskrive antibiotika. Responsen (66,5 %) er relativt lav, men mer betenkelig er det at tallet muligens ikke er representativt siden gjennomsnittsalder og kjønnsfordeling ikke korresponderer med kjente tall fra den norske tannlegestand. De yngre aldersgrupper, og menn, var overrepresentert blant respondentene, og 80 % av dem hadde vært på kurs om antibiotikabehandling. Man kan derfor diskutere om yngre kolleger responderer mer positivt til enkelte spørsmål, f.eks. endokardittprofylakse. Videre, kan man ikke helt se bort fra at den lave responsraten reflekterer generell usikkerhet rundt bruk av antibiotika eller rett og slett manglende interesse for emnet.

Kun få tannleger forskriver antibiotika daglig. Det var også et lite variert spektrum av antibiotika som ble anvendt. Penicilliner, fulgt av metronidazol var de mest anvendte mot orale infeksjoner. Disse funnene er i overensstemmelse med tidligere studier (8 – 10). Det er også indikasjoner på at antibiotika er de mest forskrevne medikamenter i allmennpraksis i USA. Amerikanske tannleger fremviser dog et mer variert forskrivningsmønster enn sine norske kolleger, med tetracycliner som det vanligst valgte medikament mot periodontal sykdom (7). Den gjennomsnittlige ukentlige forskrivningsfrekvens i den amerikanske tannlegestand var 2,9 for 15 år siden. Siden dette inkluderte alle typer medikamenter i tillegg til antimikrobielle midler, er det lov å anta at den ukentlige forskrivningsfrekvens av antibiotika blant amerikanske tannleger kan ha nærmet seg den som vi fant blant norske tannleger den gang (6). Siden denne spesielle studien (7) ble gjennomført for 15 år siden, er det likevel ikke uriktig å anta at forskrivningsmønsteret for den amerikanske tannlege har forandret seg, og derfor ikke lar seg sammenlikne med våre funn fra 2004.

I den rapporterte populasjonen var det få oralkirurger og periodontister. Blant disse var det kun oralkirurger som forskrev et varierende spektrum av antibiotika til sine pasienter. Sammenliknet med studien fra 1992 (6), fant vi ingen statistisk signifikant forskjell i forskrivningsfrekvens frem til dagens undersøkelse. Det ble imidlertid observert en trend mot at yngre tannleger, tannleger som praktiserte i de nordlige deler av Norge samt kolleger som hadde gått på etterutdanningskurser om antibiotikabruk, forskrev flere typer antibiotika og oftere, sammenliknet med forrige undersøkelse. Disse forskjellene var heller ikke statistisk signifikante. En forandring i forskrivningsvanene ble observert, idet metronidazol ble hyppigere brukt i dag enn ved forrige undersøkelse, da tetracycliner var det vanligste valget (6). Denne atferdsendringen kan være forårsaket av en mer direkte og definert klinisk og teoretisk undervisning innen temaet ved våre fakulteter, og at denne undervisningen vektlegger korrekt og stringent bruk av disse medikamentene. I de fleste tilfeller brukte tannlegene korrekte medikamenter og regimer, som beskrevet i aksepterte lærebøker, og slik det blir undervist ved norske læresteder. Imidlertid var penicillin det vanligst forskrevne antibiotikum mot periodontitt i denne studien, til tross for at alle anbefalinger fra læresteder og lærebøker fremhever metronidazol, kombinasjonsterapi eller sjeldnere tetracycliner som de beste medikamentene mot periodontal sykdom. Dette understreker den stadig sterke posisjon penicilliner har i norsk tannlegepraksis, til tross for stadige advarsler om at phenoximetylpenicillin ikke er forutsigbart virksomt ved periodontitt p.g.a. komposisjonen av, og resistensen i, den subgingivale biofilmen (plaque) (11, 12).

Svært få tannleger (3,4 %) anvendte mikrobiologisk diagnose som grunnlag for valg av antibiotika. Tilsvarende var 1,3 % for 11 år siden. Det er i dag to laboratorier som tilbyr mikrobiell testing for norske tannleger. I følge disse laboratoriene er det ca. 500 tannleger fra hele landet som benytter deres tjenester i varierende grad. Det utgjør 12,5 % av alle landets tannleger. Det er vanskelig å si hvorfor vårt spørreskjema ikke plukket opp denne sammenhengen, det kan både henge sammen med respondentens svar, utvalgets sammensetning og laboratorienes rapportering.

Det er ingen tvil om at skal man bruke antibiotika, er det nødvendig å vite hvilke bakterier man skal anvende det mot, og følgelig er det nødvendig med en mikrobiell diagnose. Spesifikke infeksjoner kan skyldes superinfeksjoner med sopp eller tarmbakterier og andre mikroorganismer mer sjeldne i den humane flora (13). En subgingival biofilm vil ha innslag av bakterier fra både den aerobe, fakultative og strikt anaerobe flora som kan være naturlig eller indusert resistent mot forskjellige antibiotika. En streng regel er, at skal man bruke antibiotika, så skal dette være mest mulig smalspektret. Metronidazol er det mest smalspektrede antibiotikum vi har i vårt arsenal. En mikrobiologisk diagnose er derfor tvingende nødvendig, fordi man ellers kan ende med enten ikke å få effekt i det hele tatt, skape ytterligere resistens hos pasientens mikroorganismer eller til og med indusere en superinfeksjon med for eksempel sopp. En periodontittbehandling haster sjelden mer enn at man kan vente de tre ukene det tar å få tilbake et bakterieprøvesvar fra laboratoriet med diagnoser og resistensindikasjoner, slik at man kan legge en vel fundert behandlingsstrategi (12).

Fem prosent av respondentene ville ikke forskrevet antibiotikaprofylakse ved behandling av pasienter som i anamnesen hadde hatt endokarditt. For 11 år siden svarte 32 % at de ikke ville forskrevet antibiotika profylaktisk i slike tilfeller, og i den sammenheng er en reduksjon fra 32 % til 5 % en klar forbedring. Likevel er 5 % for høyt og krever en revidering av våre informasjonsrutiner. Videre er phenoximetylpenicillin angitt som det foretrukne antibiotikum i slike tilfeller, selv om det er klart at amoxicillin bør anvendes som førstehåndspreparat. (14, 15)

Vår studie publisert i 1992 reiste de samme bekymringer, mens den herværende undersøkelse viser en klar bedring i kunnskap og holdninger i denne sammenhengen. Det er imidlertid med sterk bekymring vi ser at 20 % av tannlegene gav svar som tydet på at de ikke visste at amoxicillin var et penicillin, og således ikke bør brukes ved mistanke om penicillinallergi. En skulle forvente at slik mangel på kunnskap kunne avstedkomme rapporter om allergiske reaksjoner og anafylaksi. Når dette ikke skjer, er det antagelig fordi penicillinallergi er sjeldnere enn de mer lokale hudreaksjoner. Dette kan være en mulig mild allergisk reaksjon med hudmanifestasjoner, og ingen farlig allergisk reaksjon. Likevel er det alarmerende, og siden det i ambulant praksis er vanskelig – enn si umulig – å se forskjell på penicillinallergi og penicillinutslett, må tannlegen behandle alle tilfeller som om de var allergi.