Hva er dental erosjon?

Interessen for dental erosjon har økt kraftig. Det er bekreftet fra mange land at erosjonsskader er vanlig blant barn og ungdom. Longitudinelle studier viser at forekomsten av erosjonsskader øker og at eksisterende lesjoner utvikler seg fort.

Den vanligste definisjonen av dental erosjon er «tap av tannens hardvev ved en kjemisk prosess som ikke involverer påvirkning av bakterier» (3). Dette innebærer at erosjon, til forskjell fra karies, oppstår på en tannflate som ikke har bakteriebelegg. Syreangrep mens det samtidig er manglende metning av hydroksyl- og fluorapatitt i saliva, medfører at tannsubstans går tapt – lag for lag – og det oppstår en erosjonsskade (4).

Diagnostikk

En tidig erosjonsskade gir ikke klinisk misfarging eller sonderbar oppmykning av tannflaten og er derfor mange ganger vanskelig å oppdage. Dessuten har pasienten ofte ingen eller bare svake symptomer i et tidlig stadium. Mer avanserte erosjonsskader er naturligvis lettere å diagnostisere fordi tapet av tannsubstans er større.

Overflatestrukturen på en erosjonsskade er enten blank eller matt. Lesjonen kan være ujevn og oppvise små konkaviteter. Oftest er likevel flaten noe avrundet eller flat, og gir iblant ett «smeltet» inntrykk (Figur 1). Mer uttalte forandringer av makromorfologien oppstår ved alvorligere grad av erosjonsskader.

Erosjon forekommer på alle tannflater, men er vanligst palatinalt i overkjevefronten. Approksimale erosjonsskader forekommer sjelden, mens en cervikal skulderdannelse er vanligere (Figur 2, 7). «Cuppings», som er en konkavitet i emaljen slik at dentin blir eksponert på en kuspespiss, er et vanlig tegn på dental erosjon. Fenomenet er ofte tydeligst på første molar (Figur 3) (5). Pulpa kan være synlig gjennom den gjenstående tannsubstansen, noe som oftest sees i melketannsettet og da på de palatinale flatene av de sentrale overkjeveincisivene (Figur 1, 4).

Tap av tannsubstans kan gi opphav til både estetiske, ortodontiske og funksjonelle komplikasjoner og/eller endodontisk påvirkning med symptom i form av f.eks. ising og smerte (6).

Ulike typer av tannslitasje

Tannslitasje har en multifaktoriell etiologi og skyldes oftest mer enn én enkelt mekanisme (7). Foruten erosjon kan andre typer av slitasje forekomme samtidig. Dette inkluderer f.eks. attrisjon (tannslitasje forårsaket av kontakt mellom tannflater) og abrasjon (tannslitasje forårsaket av et fremmedlegeme, f.eks. en tannbørste, en hårnål eller en penn).

Det har vært kjent lenge at emalje som er oppbløtt av syre slites lettere når det er samtidig mekanisk påvirkning, sammenlignet med emalje som ikke har vært utsatt for syreangrep (8). I dag finnes det overbevisende forskning som viser at den viktigste faktoren ved alvorlig tannslitasje er erosjon, mens abrasjon og attrisjon er av mindre betydning (9 – 12). Hos individer med tannslitasje og samtidig bruksisme er det vist at erosjon og ikke attrisjon er den dominerende årsaksfaktoren for tap av tannsubstans (13 – 15). Selv tungen anses å kunne aksentuere skadene ved mekanisk påvirkning etter et syreangrep.

Cervikale defekter og «tannbørsteskader«

Cervikale defekter betraktes ofte som tannbørsteskader. Nyere forskning har vist at grunnårsaken til slike skader ikke kan være intensiv eller feilaktig børsteteknikk (16). Studier med sveipelektronmikroskopi har vist at grunne cervikale defekter har sterk sammenheng med okklusal erosjon, og at kileformede defekter henger sammen med både okklusal erosjon og attrisjon (17). Tap av tannsubstans øker likevel ved tannbørsting på en flate som allerede er påvirket av syre.

Forekomst av dental erosjon

Tverrsnittsundersøkelser: Det finnes ikke mange publiserte populasjonsstudier av erosjonsskader og de viser en meget varierende prevalens av skader. Resultatene fra noen av disse studiene finnes i Tabell 1.

I Storbritannia, der man undersøkte i alt 17 000 barn i alderen 5 – 15 år, fant man erosjon inn til dentin på minst én melkefortann i overkjeven hos 24 % av 5-åringene, og tilsvarende på minst én permanent overkjevefortann hos 2 % av 13 – 15-åringer (18). Erosjon begrenset til emalje var naturligvis langt vanligere. At erosjon er vanlig, ble bekreftet av andre britiske studier som rapporterte en forekomst av erosjon inn til dentin hos 3 – 4-åringar på mellom 17 og 29 %. I permanente tenner hos 14-åringer fant man erosjon hos 30 % av barna (19 – 21). I en tidlig studie av unge saudi-arabiske menn (20 år) viste 16 % alvorlig erosjon på minst én fortann i overkjeven (22).

Disse tidlige studiene tolkes slik at forekomsten av erosjon var økende hos barn og ungdom, men med visse reservasjoner, da sammenlignende studier ikke fantes. At de største skadene dessuten ble funnet på palatinale flater i overkjevefronten, bidro også til nye betraktninger siden fokus tidigere hadde vært på oklusal og incisal tannslitasje. I dag bekrefter data fra mange land, bl.a. Cuba, Saudi-Arabia, Island og Irland, at dental erosjon, spesielt palatinale skader i overkjevefronten, er vanlig blant barn og ungdom. I melketannsettet har det hos 5 – 6 år gamle barn blitt vist at mellom 21 og 34 % hadde skader på minst én tann i overkjevefronten. I det permanente tannsettet, hos 11 – 14 åringer, viser 17 – 26 % av barna skader inn til dentin på minst én tann i overkjevefronten (23 – 26). I Sverige og Norge finnes det foreløpig ingen større prevalensstudie av dental erosjon.

Oppfølgingsstudier

En longitudinell studie fra Tyskland viste en økning av erosjonsskader hos barn i perioden 1977 – 87 og i 1990 – 99. Antallet lesjoner var nesten fordoblet, og skader inn til dentin på minst én melketann økte fra 18 til 32 % og på første molar i underkjeven fra 4 til 9 % (28). Lignende funn er også rapportert blant britisk ungdom (29).

I Storbritannia hadde hele 27 % av 12-åringene utviklet nye eller mer avanserte erosjonsskader ved 14-årsalder. Lesjoner inn til dentin ble registrert ved 12-årsalder hos 5 % av barna, og det hadde økt til 13 % to år senere. Tilsvarende tall for erosjon som omfattet kun emaljeskader, var 56 respektive 64 % (30).

«Cuppings» og cervikale defekter

«Cuppings» på seksårsjeksler er i dag et allment akseptert tegn på erosjon. I et tilfeldig utvalg av saudi-arabiske unge menn ble det funnet «cuppings» på første molar hos 49 % av de undersøkte personene (22). Av tyske barn med erosjon hadde 87 % «cuppings» ved 11-årsalder og 94 % ved 16-årsalder (28). I australske studier har det vist seg at «cuppings» er både vanligere og større i omfang hos erosjonspasienter som er yngre enn 27 år, enn hos eldre erosjonspasienter. Dette har blitt tolket som resultatet av den livsstilsforandringen som først og fremst har medført økt konsum av sure drikker og som har hatt særlig stor gjennomslagskraft blant unge (31).

Cervikale defekter er et annet tegn på erosjon. I en uselektert gruppe av unge menn fant man slik erosjon hos 25 %, mens det hos pasienter i grupper med høy og lav erosjon ble funnet cervikale lesjoner hos 58 %, respektive 11 % (22).

Årsaksfaktorer

Man deler ofte årsaker til dental erosjon i «ytre» og «indre» faktorer (2). Til de «ytre» faktorene regnes alle sure produkter vi tar inn i munnen, dvs. det vi spiser og drikker. Andre faktorer forårsaker såkalt arbeidsmiljørelatert erosjon som skyldes luftbåret syre i visse industrier, og f.eks. også hos dem som arbeider som profesjonelle vinsmakere (32 – 36). Til de «indre» faktorene regnes ulike typer av sykdommer og vaner og uvaner som medfører at surt mageinnhold kommer opp i munnhulen, og påvirker tennene. Dette gjelder f.eks. pasienter som lider av spiseforstyrrelser, der oppkast øker risikoen for erosjonsskader, men også dem som har sure oppstøt (37, 38) (Figur 5, 6). Hos dagens barn og unge regnes sure drikker å være den dominerende årsaksfaktoren i forbindelse med erosjonsskader (39, 40) (Figur 1,2,4,7).

Individets eget forsvar

Kliniske implikasjoner

Vurdering av den kliniske betydningen av en erosjonsskade skal gjøres på individuell basis. Dette innebærer at samme grad av skade kan være behandlingskrevende hos én pasient, men ikke hos en annen. En pasient som har fått diagnostisert erosjon, bør følges opp med individuelle innkallingsintervaller, og det må gjøres en vurdering av eventuell progresjon fra ulike oppfølgingstidspunkter. Ved behov bør man kontakte lege og/eller sørge for kompletterende medisinsk utredning.

Det finns egentlig ingen god reparativ behandlingsmetode av dental erosjon, og ingen klare retningslinjer for passende reparativ behandling ved erosjonsskader. Studier tyder på at det er kortere levetid for komposittrestaureringer hos erosjonspasienter sammenlignet med restaureringer hos pasienter uten erosjon (70). Forebyggende tiltak er derfor alltid å foretrekke.

Forebyggende tiltak innebærer ofte livsstilsendringer, ikke bare for den aktuelle pasienten, men også for hele familien. Det er ingen tvil om at det er mer effektivt å eliminere den sure påvirkningen på tannen og forsterke personens eget forsvar mot syreangrep enn f.eks. å benytte ulike fluorprodukter, som har vist seg å ha begrenset effekt (71 – 77).

Det unge barnet med eroderende melketenner er en utfordring, men gir en mulighet for forebyggende tiltak av erosjonsskader i det permanente tannsettet (23). Hos mange pasienter kan råd og informasjon om dental erosjon på riktig tidspunkt helt eller delvis forebygge utviklingen av skadene. Hos andre er det mer komplisert. Det er imidlertid vist, at selv ved alvorlig erosjon, f.eks. i forbindelse med spiseforstyrrelser, kan informasjon og profylakse minske utviklingen av erosive skader (78).

Det er viktig at tannhelsepersonellet kan oppdage de tidlige stadiene av dental erosjon og forstå patogenesen. Like viktig er det imidlertid å kommunisere dette til pasienten og foresatte, fordi mulighetene til en positiv utvikling er sterkt avhengig av denne forståelsen.

Men også samfunnet bør innse sitt ansvar når det gjelder å informere om og forebygge tannskader som skyldes dental erosjon, og det bør gjennomføres kampanjer rettet spesielt mot barn og ungdom når det gjelder livsstilsfaktorer med tanke på risikoen for orale helseproblemer.