Fysisk betingede skader

En stor hovedgruppe af skader skyldes traumatisk beskadigelse som følge af at øjet rammes af fremmedlegemer (fx partikler af amalgam, metal, akryl, bonding-legemer, cement, tandsubstans, tandsten samt partikler fra pudsemidler). Risikoen er især knyttet til procedurer med brug af roterende instrumenter hvor partikler med stor kraft kan slynges bort fra arbejdsemnet og ramme øjet.

Tandlægen er i sit daglige arbejde i konstant risiko for sådanne skader. Lejlighedsvis indtræffer også mere usædvanlige situationer hvor et øjentraume fx skyldes glassplinter fra en knust carpule eller fra et fraktureret håndinstrument (1). Der er også rapporteret om øjenskader som følge af at en kofferdamklamme »springer af« (2).

Kemisk betingede skader

En anden type af skader opstår ved at øjet rammes af væsker (fx desinfektionsmidler (brintoverilte, persyreforbindelser, aldehyder, formokresol, mv.), lakker, injektionsvæsker, mundskyllemidler, fluoropløsninger, olier og opløsningsmidler (acetone, ether, fosforsyre, kloroform, monomer mv.)). Virkningen er her overvejende kemisk. Denne type skader forekommer ved utilsigtede sprøjt af det pågældende kemikalium eller stof, samt i situationer hvor tandlægen ved uagtsomhed fx gnider sig i øjet mens fingrene er kontamineret med den fremmede væske.

Infektiøst betingede skader

En tredje type skader omfatter situationer hvor mikroorganismer eller smitstof rammer øjet og resulterer i en infektiøst betinget reaktion. Mediet kan være blod, pus eller spyt, og øjet kan rammes af irritamentet dels igennem aerosoler (forstøvning ved fx simpel præparation eller skylning med brug af trykluft), dels ved sprøjt og stænk (3). Schnetler (4) undersøgte hyppigheden af blodstænk på beskyttelsesbriller ved kirurgiske behandlinger og fandt at de forekom ved 12 % af tilfældene.

Resultatet af sprøjt og stænk kan typisk blive infektioner i form af conjunctivitis eller keratitis.

Conjunctivitis – Denne lidelse er den hyppigste øjensygdom overhovedet (5) og kan skyldes infektion med såvel bakterier (herunder chlamydier) som vira.

Den herpetiske conjunctivitis bygger på en specifik infektion med herpes simplex-virus (5,6). Mellem 20 % og 40 % af befolkningen har tilbagevendende orolabiale herpes-infektioner (7).

Tandlæger kan smittes ved kontakt med herpes-sår hos en patient, herunder børn med herpetisk gingivostomatitis, men smitte kan også overføres via patientens spyt uden at der foreligger kliniske manifestationer på herpes-infektion. Ved en herpetisk conjunctivitis kan der samtidig optræde herpes-elementer på øjenlågshuden (5).

Keratitis – Denne lidelse kan ligeledes opstå som følge af infektion med bakterier, vira, og svampe. Under normale omstændigheder er cornea vel beskyttet mod bakteriel infektion bl.a. gennem den baktericide tårefilm. Hvis der imidlertid opstår en defekt i epitelet (fx fra en fysisk betinget læsion), kan der ske en invasion af patogene bakterier (8). Hos ældre er risikoen for bakteriel keratit forøget pga. en fysiologisk nedsat tåreproduktion (9).

Ligeledes kan cornea angribes af herpes simplex-virus, resulterende i tilstanden keratitis dendritica. Denne tilstand er karakteriseret ved en dendritisk udbredelse af epiteliale blærer indeholdende virus der efter bristning resulterer i ulcerationer (8).

Recidiver af denne keratitis-form er hyppige, og infektionerne kan reaktiveres ved påvirkninger af sollys, temperaturforhøjelse, stress, menstruation mv. (8), og progredierende synsnedsættelse kan følge (5,10).

Allergisk betingede skader

Allergiske kontaktdermatitter, som er hyppigt forekommende blandt tandplejepersonel, kan foruden hudsymptomer også omfatte respiratoriske symptomer og øjensymptomer. Lindström et al. (11) beskrev et tilfælde hos en 47-årig kvindelig tandlæge hvor diverse test for methakrylat-allergi kunne provokere conjunctivitis.

Strålingsbetingede skader

Polymerisationslamper udsender lys i intervallet ca. 380 – 520 nm, dvs. i den blå del af lysspektret (12,13). Det anses for sandsynligt at lys fra polymerisationslamper kan medføre nethindeskader og medvirke til udvikling af degenerative processer i øjet samt katarakt (14,15), men da disse skader også udvikles hos personer som ikke udsættes for denne specifikke form for stråling, udvikles kronisk og i øvrigt er aldersrelaterede, er det vanskeligt at fastslå risikoen for og hyppigheden af skader i forbindelse med tandlægearbejde.

Laserlys fra lamper tilhørende klasse IIIb og klasse IV (ANSI standard), som er de almindeligt brugte i odontologisk sammenhæng, kan medføre umiddelbare og alvorlige øjenskader (16).

Termisk betingede skader

En sjældnere type af øjenskader i tandlægepraksis omfatter termisk betingede skader i form af forbrændinger (fx fra bunsenbrændere, smeltede materialer) og skoldninger (fx fra autoklaver) (17).

Arbejdsskader generelt (Danmark)

Incidensen af arbejdsskader blandt tandlæger er særdeles lav. If. Arbejdstilsynets statistikker forekom i perioden 2001 – 2005 39 arbejdsskader der klassificeredes som ulykker, per 10.000 beskæftigede blandt praktiserende læger, tandlæger og fysioterapeuter, der tilsammen udgør ca. 69.000 personer. Denne incidens var den laveste blandt 49 branchegrupper (18). Ledskader var langt den hypigst forekommende arbejdsskade.

Hyppigheden af arbejdsskader der klassificeredes som arbejdsbetingede lidelser (dvs. kroniske tilstande), var ligeledes ringe og udgjorde 29 tilfælde per 10.000 beskæftigede (18). I denne gruppe var lidelser i bevægeapparatet også langt de hyppigste.

Øjenskader

Litteraturen – I Tabel 1 er anført resultaterne af en række undersøgelser af hyppigheden af traumatisk betingede erhvervsrelaterede øjenskader hos tandlæger. Hyppigheden varierer mellem 28 % og 61 %. I Roberts-Harry et al.s materiale (20) rapporterede 28 % af tandlægerne at de havde oplevet øjenskader i løbet af det seneste år, og i Al Wazzans et al.s materiale (21) havde 12 % oplevet øjenskader i løbet af den seneste måned.

Porter et al. (17) rapporterede for en otteårig periode på Bristol Dental Hospital at der blandt ca. 300 ansatte og studerende forekom 33 tilfælde af akutte, traumatisk betingde øjenskader. De udgjorde 11 % af det totale antal erhvervsrelaterede skader.

I Tabel 2 er anført resultaterne af undersøgelser af forekomsten af conjunctivitis hos tandlæger. Procenten af tandlæger som if. forskellige undersøgelser har erfaring med conjunctivitis, varierer mellem 8 % og 43 %.

Lönnroth & Shahvanaz (23) undersøgte hyppigheden af dels selvrapporteret, dels lægediagnosticeret conjunctivitis hos 587 svenske tandlæger og 585 matchede kontrolpersoner. Hos mandlige og kvindelige tandlæger konstateredes en selvrapporteret hyppighed af conjunctivitis på hvv. 16 % og 18 %. Denne hyppighed var signifikant højere end de tilsvarende hyppigheder hos kontrolgrupperne på 1,3 % og 3,3 % (P < 0,0001). Undersøgelsen udstraktes senere til den samlede tandlægestand i hele Sverige, hvor der konstateredes tilsvarende prævalenser (24)

Selvom det er vanskeligt at bevise en årsagssammenhæng mellem øjensymptomerne og patientbehandling, er det nærliggende at antage at en stor del af tilfældene er erhvervsrelaterede.

I en undersøgelse af herpetiske øjeninfektioner fandt Rowe et al. (25) en hyppighed af herpetisk keratitis hos tandlæger på 1,9 %. Denne hyppighed var lidt lavere end hos en matchet kontrolgruppe, og forfatterne konkluderede at tandlægers risiko for herpetisk keratitis ikke er forhøjet. Dette er i modsætning til forekomsten af herpetiske fingerinfektioner (herpetic whitlow) som forekommer signifikant hyppigere hos tandlæger (6,26).

Arbejdstilsynet (Danmark) – I perioden 1996 – 2005 anmeldtes fem arbejdsskader der klassificeredes som ulykker, og som omfattede øjnene, blandt tandlæger (personlig meddelelse: Nanna Brandorff, Arbejdstilsynet; 2006). Ulykkerne forekom i praksis og betegnedes som »akut/kortvarig kontakt med farlige stoffer«. Der foreligger ikke yderligere detaljer. Det bemærkes at kun arbejdsulykker der medfører mere end én dags uarbejdsdygtighed, skal anmeldes.

I perioden 1996 – 2005 anmeldtes tre tilfælde af arbejdsbetingede øjenskader der klassificeredes som lidelser (personlig meddelelse: Nanna Brandorff, Arbejdstilsynet; 2006). Diagnoserne omfattede keratitis, conjunctivitis og prolapsus corporis vitrei. Der foreligger ikke nærmere oplysninger om øvrige omstændigheder.

DTFs Tryghedsordninger (Danmark) – En gennemgang af anmeldte øjenskader til DTFs Tryghedsordninger i perioden 1998 – 2005 viste 19 anmeldelser fra praktiserende tandlæger med sygesikringsomsætning (personlig meddelelse: Lena Hedegaard, DTFs Tryghedsordninger; 2006). Ingen af skaderne var erhvervsrelaterede. Registreringen omfatter kun skader som har bestået i mindst 20 dage, dvs. at skader med forbigående symptomer ikke er medregnet.

Tandlægeskolen i København – Statistik over registrerede arbejdsskader blandt tandlægestuderende og ansatte tandlæger ved Odontologisk Institut, Københavns Universitet, viste at der i perioden 1991 – 2006 blev anmeldt seks beskadigelser af øjnene (27, personlig meddelelse: Bo Schubert, Tandlægeskolen, KU; 2006). I fem tilfælde var der tale om kemisk betingede skader og i ét tilfælde om risiko for infektion (Tabel 3). Der foreligger ikke yderligere oplysninger, og det formodes at ingen af beskadigelserne har haft varige følger.

Fysiske skader

En række skader er af forbigående karakter og medfører ikke væsentlige symptomer, men visse kræver dog lægebehandling. I forskellige undersøgelser er oplyst at tandlæger som ramtes af fysiske traumer måtte søge lægebehandling i hhv. 7 % (20), 10 % (21), 13 % (1) og 59 % (22) af tilfældene. Roberts-Harry et al. (20) fandt at blandt 102 udspurgte tandlæger havde i alt 23 oplevet på et eller andet tidspunkt at måtte søge øjenlæge. I mange tilfælde resulterede traumet i en engangsbehandling, men i visse tilfælde fulgte længerevarende behandling. I Roberts-Harry et al.s materiale (20) omfattende 27 tandlæger som måtte søge lægehjælp, var ét tilfælde af skleral ardannelse og gentagne recidiver af inflammation som krævede langvarig behandling hos oftalmolog.

Der foreligger enkelte kasuistikker om alvorlige følger af fysisk betingede øjenskader. En amerikansk tandlæge ramtes ved arbejde med turbinebor af traumer mod begge øjne der medførte at linsen måtte fjernes, og der måtte udføres cornea-transplantation. Det lykkedes ikke at at genoprette normalt syn; tandlægen måtte efterfølgende anvende specialbriller og klassificeredes som blind (2).

En 32-årig amerikansk tandlæge oplevede at et bor frakturerede og ramte øjet. Resultatet var katarakt og fjernelse af linsen (28).

I en opgørelse foretaget af American Dental Associations’s Bureau of Economic Research and Statistics fra 1970’erne er refereret tre tilfælde af tab af synet hos tandlæger i forbindelse med deres erhverv (2).

Conjunctivitis

Conjunctivitis er en ret godartet lidelse, som i mange tilfælde helbredes spontant. I en en del tilfælde er lægeordineret lokalbehandling dog nødvendig (9). Al Wazzan et al. (21) fandt at 36 % af de tandlæger som afficeredes med conjunctivits, måtte søge læge.

Lönnroth & Shahnavaz (24) konstaterede at hhv. 0,6 % af mandlige og 1,4 % af kvindelige tandlæger i Sverige havde oplevet at måtte lade sig sygemelde pga. af formentlig erhvervsrelateret conjunctivitis.

Som en komplikation kan der udvikles en akut purulent conjunctivitis, fx som følge af stafylokokinfektion. Ubehandlet er der stor risiko for at infektionen vil brede sig til det andet øje i løbet af få dage (9).

Conjunctivitis kan også vise stor tendens til recidivering med gradvis synsnedsættelse til følge, og risikoen for blindhed hævdes at eksistere (7,29).

Herpetisk keratitis

Ligesom kronisk conjunctivitis rummer også herpetiske øjeninfektioner en risiko for forringet syn, evt. førende til blindhed (29).

Praksis

Procentdelen af praktiserende tandlæger som if. forskellige undersøgelser anvender øjenbeskyttelse over for fysiske og kemiske traumer ved patientbehandling varierer mellem 44 % og 100 % (Tabel 4). Det skal understreges at tabellen omfatter såvel konstant som sporadisk brug. I Leggat et al.s undersøgelse var det således kun 35 % som anvendte øjenbeskyttelse konsekvent mens 65 % anvendte den lejlighedsvis.

I mange tilfælde er »beskyttelsen« resultatet af at tandlægen bærer briller af synsoptimerende årsager. Kun ca. 20 – 30 % bærer specialbriller. Anvendelsen af visir er mindre hyppig og ses at variere stærkt (Tabel 4). Tandlæger i Thailand danner en undtagelse idet det er rapporteret at 80 % anvender visir (face shield) (43). Ligeledes er der blandt oralkirurger rapporteret om en udbredt anvendelse af visir (42).

Hyppigheden af brug af øjenbeskyttelse varierer inden for forskellige specialer. Den gruppe af tandlæger som anvendte øjenbeskyttelse sjældnest, var ortodontister (45).

Almindelige briller og kontaktlinser – Mange tandlæger bærer briller eller kontaktlinser som led i synsoptimering/-korrigering. De opnår herved en vis umidddelbar øjenbeskyttelse. Adskillige observationer viser imidlertid at almindelige briller ikke yder nogen garanteret beskyttelse mod fysiske og især kemiske og infektiøst betingede øjenskader. Blandt 27 tandlæger med øjenskader der medførte lægelig behandling, bar seks tandlæger briller og to kontaktlinser (20).

Tandlægeskoler

Ved en rundspørge til 70 tandlægeskoler i USA og Canada i 1979 oplyste kun 38 % at øjenbeskyttelse var påbudt de studerende ved klinisk arbejde (46).

I 1985 rettede Gregg & Davies (47) henvendelse til 10 canadiske tandlægeskoler vedr. regler for øjenskyttelse. Alle anbefalede øjenbeskyttelse, enten mundtligt eller skriftligt, ved såvel laboratoriemæssige som kliniske procedurer.

Ved en rundspørge til 14 tandlægeskoler i England i 1991 svarede én at den ikke havde nogen politik vedr. øjenbeskyttelse, syv svarede at de anbefalede øjenbeskyttelse, og seks at øjenbeskyttelse var obligatorisk for de studerende (20).

Ulemper ved øjenbeskyttelse

Der er opregnet forskellige ulemper ved brug af øjenbeskyttelse mod fysiske og kemiske traumer (38,48). De kan virke dramatiserende og skabe utryghed hos patienterne, idet de giver indtryk af at tandbehandling er farlig. Specielt kan de virke skræmmende på børn, og de kan virke negativt på patienter med tandlægeskræk. De kan være ubehagelige at bære for tandlægen, de kan forstyrre udsynet, og de kan endvidere være vanskelige at kombinere med almindelige briller og lupbriller. Jo mere tandlægens ansigt er tildækket, desto mere hindres nonverbal kommunikation mellem tandlæge og patient (48).

Glaros & Gadbury-Amyot (48) udførte et forsøg hvor de præsenterede 248 unge studerende for to billeder af en tandlæge visende: 1) et »nøgent« ansigt, og 2) et ansigt med pandeskygge, ansigtsmaske og beskyttelsesbriller. Forsøgspersonerne var inddelt i to grupper: 1) high-fear-patienter og 2) low-fear-patienter. Den beskyttelsesklædte tandlæge vurderedes negativt i forhold til den neutrale, og signifikant mere negativt i high-fear-gruppen.

I to amerikanske undersøgelser af patienternes holdninger til at tandlægen bærer beskyttelsesbriller svarede hhv. 43 % og 27 % at de fandt det i orden, mens hhv. 47 % og 71 % var ligeglade (49,50).

Treasure & Treasure (35) analyserede begrundelserne for at 34 % af newzealandske tandlæger ikke anvendte øjenbeskyttelse. Den hyppigst anførte begrundelse var at den var upraktisk eller unødvendig. Kun ganske få angav som grund at patienterne ikke brød sig om det.

Brug af øjenbeskyttelse

Brugen af øjenbeskyttelse under patientbehandling anbefales bredt i litteraturen (51).

I februar 2003 udstedte British Dental Association (citeret efter (22)) flg. anbefaling vedr. øjenbeskyttelse (52):

»Operators and close support clinical staff must protect their eyes against foreign objects, splatter and aerosols that may arise during operative dentistry:

 During scaling, (manual and ultrasonic)

 Using rotary instruments

 Cutting and use of wires

 Cleaning instruments.«

Tilsvarende publicerede American Dental Association i 2003 (citeret efter (22)) flg. anbefaling (53):

»Protective eyewear with solid side shields or a face shield should be worn by dental health care personnel during procedures and patient-care activities to generate splashes or sprays of blood or body fluids.«

I anbefalingerne fra Dansk Standard (54) om infektionshygiejne på tandklinikker anføres under »Personlige værnemidler« at »Egnede personlige værnemidler, fx handsker, mundbind og beskyttelsesbriller skal være til rådighed.«

I publikationen »Klinisk hygiejne på tandklinikker. Vejledning i principper og procedurer« (30), der er udarbejdet i fællesskab mellem tandlægeskolerne i København og Århus og Dansk Tandlægeforening, anføres om beskyttelsesbriller: »For at beskytte øjnene mod dråbesmitte, fremmedlegemer og syrestænk skal beskyttelsesbriller (øjenværn) anvendes ved al form for tandbehandling og øvrigt arbejde på klinikken, hvor der kan forekomme stænk eller sprøjt med væskedråber, fx saliva eller blod, eller med partikler, fx dentalmaterialer.« Til forebyggelse af luftbåren smitte anbefales brug af bl.a. briller (p. 8).

Statens Serum Institut i Danmark anbefaler brug af beskyttelsesbriller og visir ved behandling af patienter med MRSA ved risiko for stænk eller sprøjt med blod, pus, sekret eller ekskret (55).