Hyppighed

Set i forhold til antallet af behandlingsseancer er alvorlige øjenskader til patienter ekstremt sjældne.

Cronström et al. (7) gennemgik anmeldelser om patientskader til den svenske Patientforsikring i 1990. Der var indgivet 966 anmeldelser, hvoraf 851 kunne analyseres nærmere. De hyppigste skader omfattede rodfrakturer, parietale perforationer mv. I materialet forekom to anmeldelser om øjenskader som følge af at partikler havde ramt patientens øjne. Der foreligger ikke detaljer om alvorlighedsgraden.

Antallet af anmeldelser af patientskader til Dansk Tandlægeforenings patientskadeforsikring androg i 2001 – 2005 i gennemsnit ca. 800 anmeldelser årligt med en jævnt stigende tendens i løbet af perioden. Af de anmeldte skader omfattede fem skader af øjnene (personlig meddelelse: Lena Hedegaard; 2006). I intet tilfælde var der tale om alvorlige skader. Der udbetaltes beløb i størrelsesordenen 500 kr for svie og smerte, men ingen menerstatninger. Detaljer fremgår af Tabel 1.

Nakketræk

Demontering – Afstanden mellem enderne af den indre bue i et nakketræk svarer ret nøje til patienternes pupilafstand. Der er ofte et vist spænd i buen, og buen er fæstnet med et elastisk nakkebånd. Ved demontering består en risiko for at en af enderne kan ramme et øje.

Shaver (12) beskrev et tilfælde hvor en 10-årig dreng demonterede buen for at børste tænder, resulterende i en penetrerende cornea-defekt. Der opstod endophthalmitis og foretoges vitrektomi (fjernelse af glaslegemet). I de følgende måneder udvikledes en phthisis bulbi (»skrumpet øje«), og tre år efter traumet måtte øjet enukleeres.

Kammann et al. (11) refererede et tilfælde hvor en 10-årig pige prøvede at aftage buen fra sit nakketræk uden at løsne nakkeremmen. Resultatet blev en perforation af sclera og en efterfølgende voldsomt forløbende endophthalmitis. Efter en omfattende og intensiv behandling med bl.a. vitrektomi måtte øjet til sidst enukleeres af frygt for en intrakraniel spredning af infektionen.

Søvn – Flere tilfælde skyldes at buen i et nakketræk er løsgjort under søvn og har resulteret i et øjentraume.

Booth-Mason & Birnie (10) beskrev en 12-årig pige hvor den indre bue løsnedes under søvn, og da hun drejede hovedet penetrerede trådenden hendes ene øje. Der udvikledes en nekrose af cornea og en voldsom infektion som var behandlingsrefraktær. Der indtrådte total blindhed, og da det frygtedes at infektionen ville brede sig til det raske øje, foretoges enukleering af det traumeramte øje.

Blum-Hareuveni et al. (13) beskrev en 12-årig dreng som under søvn traumatiserede sit ene øje med en løsgjort bue fra sit nakketræk. Resultatet var en omfattende infektion der nødvendiggjorde vitrektomi og lensektomi (fjenelse af linsen), men synet bevaredes dog.

Seel (14) oplevede en situation hvor en løsgjort bue under søvn penetrerede øjenlåget og medførte en destruktion af dele af tårekanalsystemet.

I en opgørelse af 11 tilfælde af øjentraumer udløst i forbindelse med ortodontisk apparatur skyldtes tre tilfælde traumer fra nakketræk opstået under søvn (15). Tilsvarende viste en analyse af 27 tilfælde af uheld med nakketræk at 17 af uheldene var forekommet om natten under søvn, og 10 i forbindelse med aktiviteter i dagtimerne (16).

Stød – En anden traumeudløsende faktor kan være at apparaturet får et utilsigtet stød af barnet selv, en kammerat eller fx et kæledyr, og »springer af« (8,9,17 – 19). I Samuels’ opgørelse af 11 tilfælde af øjentraumer udløst i forbindelse med ortodontisk behandling skyldtes to tilfælde stød fra kammerater (15).

Holland et al. (9) beskrev to patienter på 13 år som traumatiserede øjenene da deres apparatur sprang af under leg. Af tre afficerede øjne lykkedes det kun at bevare synet på ét.

Chaushu et al. (17) refererede et tilfælde hvor en søster til en tiårig patient med nakketræk stødte til apparaturet som sprang af og traumatiserede øjenregionen. Resultatet blev en infraorbital absces, men der sås ingen varige følger.

Manipulation af apparatur

Ved tandlægens påsætning, aftagning og skift af ortodontiske elementer, især buer og fjedre, på tandklinikken er der risiko for at apparaturdele utilsigtet kan ramme patientens øjne og resultere i skader.

Det samme gælder når børn skifter aftageligt apparatur. I Samuels’ opgørelse af 11 tilfælde af øjentraumer udløst i forbindelse med ortodontisk behandling opstod tre tilfælde ved barnets demontering af apparaturet (15).

Wirostko & Kivlin (20) beskrev en 17-årig dreng som ved fjernelse af en ortodontisk bue fik en 2 mm stor korneal perforation. Der fulgte en omfattende endophthalmitis, som behandledes intensivt, såvel kirurgisk som med antibiotica, gennem to mdr., og synet bevaredes.

Sims et al. (21) analyserede 34 tilfælde af øjenskader på patienter opstået i ortodontisk praksis i England. Flertallet vedrørte aftagning af apparatur (39 %), herefter fulgte trimning af akrylelementer (15 %) og skift af buer (12 %). Der forekom også to tilfælde af at ætsmidler blev spildt i en patients øje. Ingen af skaderne havde alvorlige eller langvarige følger.

Hyppighed

I 1982 foretoges en omfattende undersøgelse af forekomsten af øjenskader i ortodontisk praksis i USA. I en spørgeskemaundersøgelse blandt 4.798 specialister blev rapporteret om 41 alvorlige skader der involverede øjnene på patienter. Hos fem patienter resulterede traumet i total blindhed, og hos to var resultatet kraftig synsnedsættelse (cit. efter (22)).

I 1994 foretog Samuels & Jones (15) en rundspørge til 200 europæiske tandlægeskoler, og de fik svar fra 57. I de indkomne svar fra hhv. Storbritannien, Frankrig, Italien og Tyskland rapporteredes om fire tilfælde hvor et øje måtte enukleeres, og to tilfælde af blindhed, alle omfattende børn i alderen 8 – 15 år.

I en undersøgelse af erfaringer med nakketræk hos 859 ortodontister i England og Irland i 1996 havde 65 % oplevet at deres patienter have berettet om at den indre bue i nakketrækket havde løsnet sig under søvn (15). Af de adspurgte havde 3,6 % oplevet skader som følge af løsningen. Blandt skaderne var to øjenskader, dog ingen alvorlige.

I en undersøgelse af 241 engelske ortodontispecialisters erfaring med øjenskader svarede 38 % at de havde oplevet et eller flere tilfælde af øjenskader (21). I 67 % af tilfældene ramte skaden personalet, og i 33 % af tilfældene patienter.

Almindelig tandbehandling

Firhændig tandbehandling, liggende positionering af patienten og et svingbord placeret tæt hen over patienten rummer en risiko for øjentraumer.

Tandlægen bør ved firhændig tandbehandling såvidt muligt undgå udveksling af instrumenter hen over patientens hoved. Udveksling, især af skarpe og spidse instrumenter, injektionssprøjter mv., bør foregå bag om patienten eller hen over patientens bryst (26,27). Det samme gælder ved rækning af ætsende midler.

Fræsning og slibning af fx proteser og skinner bør ske i afstand fra patientens hoved (27).

Desuden anbefales det bredt at patienterne øjenbeskyttes under de fleste behandlingsprocedurer (3,6,26). At bede patienterne lukke øjnene anses for en naiv forholdsregel (28). Hvis patienterne bærer briller, er det mange steder almindeligt at patienten bedes lægge brillerne (29,30), idet de kan være i vejen for tandlægen, men fra mange sider anbefales netop at patienterne opfordres til at beholde brillerne på af beskyttelsesmæssige hensyn (23,27,28,31).

Tandlæger som beder patienterne tage egne briller af under behandling, har været spurgt om deres motiveringer herfor, som bl.a. lød: »Patienterne ville ellers blive foruroligede« og »Jeg kunne komme til at støde til brillen som kunne tabes og gå i stykker« (28).

Kontaktlinser er uden beskyttende virkning, og der sættes fra mange sider spørgsmålstegn ved effektiviteten af almindelige brillers beskyttende virkning, således at brug af beskyttelsesbriller med sideskjold anbefales (32).

Udbredelse – En rundspørge til 16 tandlægeskoler i England viste at på otte skoler var beskyttelse af patienternes øjne obligatorisk, på syv skoler blev beskyttelse anbefalet, og på én var der ingen politik (32).

Casey & Casey (29) foretog en rundspørge til 55 canadiske tandlægeskoler om rutiner for beskyttelse af patienternes øjne. Kun på 13 % beskyttede man patienternes øjne, og på 45 % af skolerne blev patienter som bar briller, ligefrem bedt om at tage dem af under behandlingen.

I en undersøgelse fra New Zealand omfattende 878 praksisser oplystes at i 16 % anvendtes øjenbeskyttelse ved alle procedurer, i 38 % ved særlige procedurer og i 54 % fik patienterne tilbudt øjenbeskyttelse hvis de ikke i forvejen bar briller (33).

I en nyligt publiceret undersøgelse fra 2006 af 138 walisiske tandlægers behandlingsrutiner oplystes at de anvendte øjenbeskyttelse til 66 % af de voksne patienter og til 52 % af børnepatienterne (2).

Ortodontisk behandling

En gennemgang af litteraturen viser at uheld med ortodontisk apparatur hidtil har udgjort den største risiko for alvorlige øjenskader til patienter. Risikoen knytter sig især til brug af nakketræk, og visse ortodontister gør ekstra meget ud af kontrollen med om apparaturet kan løsnes om natten, og instruerer patienterne i at hvis et apparatur har løsnet sig da ikke at anvende det igen før det er justeret af specialtandlægen (20,34,35). Det er anbefalet at børnene ikke deltager i leg eller sport med apparaturet på (12), og endog at børnene tager beskyttelsesbriller på når de demonterer buen i nakketrækket (20).

Visse ortodontister har fundet risikoen ved brug af nakketræk så alvorlig at de har afstået fra overhovedet at anvende denne behandlingsmetode (22).

Der er angivet en række modifikationer af nakketrækkets dele, herunder at forsyne perifere trådender med plastbeskyttelse, undgå frie trådafslutninger og sikre utilsigtet demontering (10,14,18,36,37). Postlewaite (38) og Stafford et al. (39) testede en række fabrikater af nakketræk og analyserede forskelle i mekaniske egenskaber som havde betydning for risikoen for øjenskader, og der er i litteraturen foreslået diverse modifikationer af apparaturet mhp. at reducere risikoen for traumer (12,14,36 – 38,40). Samuels et al. (35) konstruerede et nakketræk med en låsemekanisme, og ved afprøvning på 697 patienter forekom løsning af apparaturet under søvn kun i 1 % af tilfældene.

Udbredelse – Sims et al. (21) undersøgte behandlingsrutinerne mht. brug af øjenbeskyttelse i ortodontisk praksis i England. Af 241 ortodontister angav 64 % at de altid eller næsten altid beskyttede børnenes øjne under behandling, mens 28 % oplyste at de ingen beskyttelse foretog; 8 % afgav ingen svar.