Sundhed og oral helse

En forståelse af begrebet oral helse må tage sit udgangspunkt i definitionen af generel sundhed, som der findes flere af (1). WHO’s definition fra 1948 af sundhed som en tilstand af «complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease and infirmity» (2) kendes sikkert af de fleste sundhedsarbejdere, men er efterhånden blevet erstattet af andre definitioner, der fx betoner individets evne til at leve «a social and productive life». Såvel WHO’s oprindelige definition af sundhed som de senere lægger klart vægt på andre aspekter af sundhed, end de rent somatiske. Det samme gør sig gældende i den beskrivelse af oral sundhed, som fremgår af «WHO 2003 report on oral health» (3), hvor der lægges vægt på det orofaciale kompleks’ betydning for mange af vore funktioner og for god oral helse som en determinant for god livskvalitet.

Oral helse bør, som det fremgår af Figur 1, forstås som et bredere begreb end det ofte anvendte begreb tandsundhed. Tandsundhed forstås ofte som fravær af sygdomstilstande i tænder eller mundhule – tilmed ofte som fravær af behandlingskrævende sygdomstilstande i tænder og mundhule – og inkluderer derfor ikke automatisk patienternes egen vurdering af deres orale tilstand og den effekt, denne har på deres orale helse. I de senere år er der udviklet en række instrumenter til at måle fx «oral health related quality of life» hos både børn og voksne. Disse instrumenter er primært udviklet til forskningsformål, men har også vist sig anvendelige i det kliniske arbejde med fx patienter med sjældne sygdomme, der manifesterer sig i mundhule og tænder (4). Det er i den sammenhæng vigtigt at erindre, at individets egenopfattelse af tandsættet, den sociale accept af tænder og tandforhold og betydningen af æstetiske forhold er stærkt afhængig af normer i det samfund, individet lever i.

Årsager og oral helse

En forståelse af årsagsforhold er nødvendig for at overskue, hvilke interventionsmuligheder der kunne tages i anvendelse over for et givet helbredsproblem, og dermed belyse, om problemet kan angribes individuelt eller kollektivt. I epidemiologien defineres en årsag som en faktor, der påvirker risikoen for sygdom (5), og man anvender ofte det såkaldte årsagsnet for at forstå sygdom (6). Ifølge denne forståelse kan årsager udspille sig på mange niveauer. Denne forståelsesmodel er for nylig anvendt til at strukturere vor viden om årsagerne til caries (7), og vi har i Figur 2 søgt at illustrere, hvorledes et alvorligt oralt helseproblem som rapid caries hos småbørn («early childhood caries») kan forstås som resultatet af faktorer på mange niveauer (8):

• På tandens overflade findes et komplekst biologisk samspil mellem angrebsfaktorer og resistensfaktorer, der resulterer i syreproduktion og pH-fald i plakken, som kan lede til en carieslæsion.

• På det familiemæssige plan finder der et samspil sted mellem forældre og børn, som betinger, hvorledes fx kostvaner og tandbørstevaner udvikler sig (9). Dette samspil påvirkes af en række forskellige faktorer, bl.a. barnets generelle helbred og trivsel, i denne illustration hyppige øre-næse-hals-infektioner.

• På det samfundsmæssige plan påvirker en lang række faktorer familiens og barnets levevilkår og har dermed betydning for individets helbred (10). Disse faktorer er ikke inddraget i Figur 2.

Fordelingen af orale helbredsproblemer i de nordiske befolkninger

Epidemiologiske data giver os mulighed for at forstå sygdomsmønstret på befolkningsniveau, herunder få indsigt i, hvorledes de orale helbredsdata fordeler sig i en befolkning. De nordiske lande adskiller sig her fra en række andre lande ved at have relativt omfattende og systematiske epidemiologiske informationer om orale helbredsfænomener til rådighed, først og fremmest for børn og unge, men for voksenbefolkningen foreligger der efterhånden også en del data af survey-typen.

Et fælles træk ved disse data er, at de viser en tydelig ændring af fordelingen af sygdom. Figur 3 er baseret på den danske Sundhedsstyrelses odontologiske register og viser et typisk billede af ændringen i sygdomsforekomsten i en befolkningsgruppe: Over en næsten 20-årig periode er sygdomsforekomsten faldet markant, og fordelingen har forskudt sig til venstre, således at andelen af børn med DMFS = 0 er steget fra 12 % i 1988 til 45 % i 2006. Det er imidlertid vigtigt at lægge mærke til, at andelen af børn med høje DMFS-værdier også er faldet. I sin bog om forebyggende strategier understreger Rose (12), at den såkaldte populations-strategi vil resultere i, at den samlede fordeling forskydes mod venstre. Det er netop det, der er sket, og de observerede ændringer kunne derfor meget vel forklares ved, at risikofaktorerne er reduceret for hele befolkningen. Hvis dette er korrekt, stemmer det ikke med den af standen ofte fremførte påstand, at man har satset på en individuel forebyggende indsats. Den samme ændring er set blandt voksne i Finland, hvor forekomsten af tandløshed og forekomsten af caries er faldet i alle alders- og uddannelsesgrupper (13).

Alligevel ville de fleste af os sikkert fortolke en ændring i sygdomsforekomsten som den, der er illustreret i Figur 3 som en ændring i fordelingen af risikofaktorer, således at nogle individer har en betydeligt højere risiko end andre. Denne konklusion er imidlertid ikke holdbar, da venstreforskydningen udelukkende kan være resultatet af den underliggende statistiske fordeling, sygdommen fordeler sig efter. På trods heraf har sådanne ændringer i fordelingen givet anledning til, at man har lanceret forslag om en højrisikostrategi, hvor særligt intensive forebyggende tiltag sættes ind over for individer med en høj risiko for at udvikle sygdom. En sådan strategi hviler på flere forudsætninger. Dels forudsætter den, at sygdomsforekomsten er tilstrækkeligt skævt fordelt, hvilket næppe er tilfældet (14). Derudover hviler den på en antagelse af, at man kan identificere individer med høj risiko ved screening, hvilket ikke synes at være muligt (15), samt at en særlig intensiv forebyggelsesindsats skulle have en effekt på individer, der screener positivt, hvilket heller ikke synes at kunne påvises (16).

Vort syn på forebyggelse af caries i dag kan opsummeres i følgende punkter

• De ændringer, vi har set i de seneste tiår, skyldes formodentlig en – utilsigtet – populationsstrategi. Denne bør vedligeholdes og videreudvikles, og der bør lægges vægt på sundhedsfremme (11). Det er i hovedsagen et offentligt eller kollektivt anliggende.

• Højrisikostrategien bør sættes ind over for sygdomsudviklingen hos de individer, hvor der klinisk diagnosticeres initiale carieslæsioner. Målet er her at forebygge, at initiale carieslæsioner progredierer til kavitetsdannelse. Det er i hovedsagen en klinisk intervention, der kan beskrives som sekundær profylakse, hvor progression af allerede tilstedeværendesygdomslæsioner søges modvirket. Det er i hovedsagen et individuelt anliggende mellem patient og behandler.

Afslutning

Titlen på denne artikel er formuleret som et spørgsmål, og vi håber, det af teksten har fremgået, at vort svar ikke er et enten-eller, men et både-og: Løsning af orale helbredsproblemer kræver såvel en individuel indsats som en indsats fra det kollektive, fra samfundet.