Materiale og metode

Totalmaterialet bestod av 2 257 avviksskjema utfylt av tannlegestudenter gjennom seks år (2000 – 2005) ved Odontologisk klinikk – seksjon for endodonti i Bergen. Skjemaet beskriver de ulike behandlingstrinn, og mulige komplikasjoner som kan oppstå underveis i behandlingen (Figur 1). Ett skjema fylles ut for hver tann som rotbehandles. Smerter og/eller hevelse (lokalisert eller diffus) som en følge av endodontisk instrumentering (innen 1 uke) registreres som eksaserbasjon i avviksskjemaet. Alle de 2 257 avviksskjemaene var gjennomgått av lærer og student. Journaler for alle aktuelle tenner, hvor det var krysset av for eksaserbasjon, ble hentet frem og journalnotater studert med tanke på å identifisere eksaserbasjoner og detaljer rundt diagnose og behandling. Forbigående inflammatoriske smerter på vitale tenner og postoperative smerter som ikke falt inn under vår definisjon av begrepet, ble ekskludert fra studien. Kun infeksjonsrelaterte eksaserbasjoner som kunne relateres til tenner med diagnose nekrotisk pulpa og tidligere rotfylte tenner ble inkludert (totalt 1 429 tenner). Materialet omfattet tenner med og uten kronisk apikal periodontitt. For de inkluderte tenner, registrert med eksaserbasjon, ble det gjort en nærmere analyse med tanke på kjønn, aktuell tann, diagnose, akuttbehandling og sluttresultat. Alle tenner ble rutinemessig etterkontrollert klinisk og røntgenologisk etter ett år, alternativt lenger om nødvendig. Kasus ble rubrisert som vellykket, tvilsom eller mislykket etter kriterier av Halse og Molven (16).

Siden studien er en del av internkontrollsystemet ved seksjonen, faller den utenfor krav om vurdering og anbefaling av regional komité for medisinsk forskningsetikk.

Resultat

Ved gjennomgang av avviksskjemaene for årene 2000 – 2005 (Tabell 1) ble 57 tenner med eksaserbasjon registrert (Tabell 2), men kun infeksjonsrelaterte eksaserbasjoner på tenner med diagnose nekrotisk pulpa og revisjonskasus ble inkludert. Etter analyse av journalopplysninger ble antallet som tilfredsstilte inklusjonskriteriene redusert til 19 tenner (Tabell 3). De 38 resterende tenner ble ekskludert fra studien av årsaker beskrevet som reaksjon på Dakins væske, vedvarende fistel, smerter etter kavumpreparering, behov for langtidsinnlegg, forbigående inflammatoriske smerter på vitale tenner og komplikasjoner forut for behandlingsstart.

Forekomsten av eksaserbasjon i materialet var 19 av 1 429 tenner (1,33 %). Ni av disse ble preoperativt vurdert som ordinære, ni som vanskelige og én ble klassifisert som svært vanskelig. For nekrosegruppen var forekomsten av eksaserbasjon 13 tenner (1,6 %), mens den i revisjonsgruppen var 6 tenner (0,95 %).

Kjønnsfordeling i totalmaterialet var 46,5 % kvinner og 51,3 % menn (2,2 % ikke registrert/ukjent), altså ingen signifikant forskjell (Pearson Chi-Square: p = 0,98).

Av totalmaterialet på 19 tenner (Tabell 3), ble det brukt antibiotika i behandlingen av 13 (68,4 %), mens det i tillegg ble foreskrevet analgetika i to av disse. Incisjon ble utført på 3 tenner (15,8 %), mens 2 tenner (10,5 %) ble håndtert ved analgetika alene.

Pasienter som blir behandlet ved seksjon for endodonti, følges opp med regelmessig kontroll etter avsluttet primærbehandling. Normalt foreligger første kontroll ett år etter ferdig rotbehandling. For syv av våre tenner foreligger ikke videre oppfølging, dette utgjør en prosentandel på 36,8 % (manglende oppfølgingen skyldes enten at pasienten ikke ønsket å utføre kontroll, ikke møtte til kontroll eller var utskrevet på grunn av økonomiske årsaker). For de resterende tenner er kontroll utført (Tabell 3). Totalt ble 66,7 % av eksaserbasjonskasusene som var etterkontrollert vurdert som vellykket (Tabell 3; Figur 2). Hvis en justerer for en tann med tvilsomt resultat (kasus 14, Figur 3) og en tann med mislykket resultat (kasus 7), der de periodontale forhold var direkte årsak til ekstraksjon, ble vellykkethetsprosenten blant de kontrollerte tenner 81 %.

Diskusjon

Vår undersøkelse av 2 257 avviksskjema ved Odontologisk klinikk – seksjon for endodonti i Bergen, viste en total forekomst av infeksjonsrelaterte eksaserbasjoner på 1,33 % i løpet av en seks års periode. En eksaserbasjon har vi definert som en akutt tilstand med smerte og/eller hevelse som kan oppstå etter instrumentering av infiserte rotkanaler. Etter vår definisjon var det mange feilregistreringer i avviksskjemaene. Dette kan ha flere årsaker, men først og fremst skyldes det sannsynligvis usikkerhet rundt definisjon av begrepet (11, 12). Normale forbigående inflammatoriske smerter etter utrensning, og komplikasjoner forut for behandling var de som hyppigst ble feilregistrert som eksaserbasjoner. God postoperativ informasjon gjør ofte at pasienter lettere aksepterer forbigående smerter etter endodontisk behandling og lar være å oppsøke tannlege for tilstander en normalt kan forvente, og som lett kan mistolkes som eksaserbasjon. En annen grunn til andelen feilregistreringer kan være manglende kalibrering av og blant lærerstaben, noe det store antallet feilregistreringer tyder på. Kalibrerte lærere er viktig for at avviksskjemaene skal bedømmes så likt som mulig, og for å sikre verdien og kvaliteten av internkontrollarbeidet. Bruk av avviksskjema synliggjør behandlingsresultater, fungerer som kontrollrutine i kvalitetsarbeidet og anses viktig i læreprosessen. Ordningen skjerper studentenes kritiske sans og bidrar til at tiltak som kan redusere feilslag kan identifiseres (17).

Begrepet eksaserbasjon er benyttet ulikt i litteraturen. Det blir av denne grunn vanskelig å sammenligne våre funn med andre studier. Forekomsten av endodontisk eksaserbasjon har blitt rapportert å variere fra 0 – 62 % (11–14), men generelt er forekomsten lav. Akutt eksaserbasjon oppstår kun i en liten prosentandel rotkanalbehandlinger, og studier med den beste eksperimentelle designen viser en total forekomst på mellom 1,5 til 5,5 % uavhengig av preoperativ diagnose (18). Trekker vi frem flere enkeltstudier, ser vi at Walton og Fouad (19) har rapportert en forekomst på 3,17 %, mens Imura og Zuolo har rapportert 1,58 % (20).

Etiologien bak en eksaserbasjon er multifaktoriell (14), men bakterier i rotkanalen er en forutsetning. Endodontiske infeksjoner er polymikrobiell og domineres av anaerobe arter. Infeksjon i rotkanalen med tilstedeværelse av svartpigmenterte anaerobe bakterier som Prevotella intermedia, Porphyromonas endodontalis eller Porphyromonas gingivalis er hevdet å øke sannsynligheten for en purulent apikal inflammasjon (21, 22) og i en nyere studie er Fusobakterium nucleatum og Prevotella- og Porphyromonas-arterhyppig funnet i periapikale abscesser (23). Årsaksforhold er ikke fullstendige klarlagt og sannsynlighet for eksaserbasjon blir derfor ofte vurdert ut i fra risikofaktorer. Dette gjelder blant annet immunologisk respons, infeksjon, virulensfaktorer, vevsskade og kombinasjoner av de ulike faktorene (18, 24). Tenner med nekrotisk pulpa, spesielt de med store apikale oppklaringer, revisjonstenner med patologi og pasienter som tidligere har hatt preoperative smerter eller viser nedsatt immunrespons, er de som har størst risiko for eksaserbasjon etter kanalarbeid (14, 25–27). Den relativt lave forekomsten blant revisjonstenner kan nok skyldes at denne gruppen er vanskeligere å skille med tanke på infeksjon i rotkanalen (inkluderer teknisk- og patologigruppe). En skulle normalt forvente høyere prosentandel i gruppen revisjonsbehandling hvor det er infeksjon i rotkanalsystemet, men en studie har ikke vist forskjell når det gjelder postoperative smerter etter primærbehandling sammenlignet med revisjonsbehandling (28).

Siden bakterier i rotkanalen er en forutsetning for en eksaserbasjon, kan sannsynligheten for postoperative problemer minimeres ved å redusere faren for at bakterier trenger ut i vevet apikalt. Å unngå overinstrumentering, sørge for god aseptisk kontroll og bruk av tynne filer i starten av kanalopparbeidingen for å unngå ekstrusjon av bakterier til periapikalvevet er eksempler på tiltak som kan redusere forekomsten av eksaserbasjon (10). Studier som sammenligner maskinell og manuell kanalopparbeiding, viser mindre forskyvning av medikament, dentinspon og kanalinnhold ut i apikalområdet ved bruk av maskinelle systemer (29, 30). Disse funn kan tyde på at maskinell utrensning av infiserte rotkanaler vil gi enda lavere forekomst av eksaserbasjon.

Ingen av de registrerte eksaserbasjonene i vår studie fikk alvorlige konsekvenser. Antibiotika og analgetika, enten gitt alene eller i kombinasjon, eller incisjon og drenasje var i alle tilfellene tilstrekkelig for å oppnå infeksjonskontroll. Effekten av antibiotika er relatert til både type og konsentrasjon, og for at det skal være effektivt i bekjempelse av endodontiske infeksjoner må det nå vevet i terapeutiske konsentrasjoner. Ved patologiske tilstander kan vevet ha en redusert blodgjennomstrømning og antibiotika vil ikke kunne nå en infisert rotkanal (15). Førstehåndspreparat i valg av antibiotika er penicillin, som vanligvis har et tilstrekkelig antimikrobielt spektrum i forhold til endodontiske infeksjoner. I noen tilfeller må penicillin kombineres med metronidazol som er særlig effektivt mot gram-negative anaerobe bakterier (10). Totalt ble 13 av kasusene med eksaserbasjon (68,4 %) behandlet med antibiotika.

Mislykket behandlingsresultat etter endodontisk terapi kan skyldes endodontiske feilslag, men også andre faktorer har vært identifisert som medvirkende eller direkte årsak til manglende tilheling eller tidlig tap av tann. Marginal periodontitt ble i to kasus identifisert som årsak til mislykket behandling.

Ser en på vellykkethet etter endodontisk terapi, er det vist at tenner med nekrotiske pulpae og revisjonstenner har en prosentvis vellykkethet som varierer i ulike studier (31). Generelt har revisjonsbehandling dårligere prognose enn primærbehandling hvis det har vært apikal periodontitt preoperativt (31). Sjögren og medarbeidere viste i en studie fra 1997 en suksessrate på 83 % (n = 100 tenner med apikal patologi) (32). Som også vist i tidligere studier påvirker ikke eksaserbasjoner sluttresultatet negativt (33).

Ved odontologisk klinikk – seksjon for endodonti, UiB, er standardregime for behandling av tenner med apikal patologi to eller flere seanser, med et midlertidig innlegg av kalsiumhydroksid. Dette er et medikament med antibakteriell effekt som skal være fordelaktig når det gjelder å forebygge eksaserbasjoner (14). Behandling av en eksaserbasjon er basert på at infeksjonen har spredd seg til vevet apikalt. Har man nådd optimal renselengde og dimensjon, og det foreligger et tett innlegg i rotkanalen, har det derfor liten hensikt å rense rotkanalen på nytt. Behandlingen bør være smertelindrende. Ved abscess bør en foreta drenasje, eventuelt i kombinasjon med antibiotikabehandling (34).

Postoperativ informasjon etter rotkanalarbeid er viktig for at pasienten skal kjenne til forskjell i smerteforløp og intensitet mellom normal postoperativ smerte og infeksjonsrelatert smerte, som ofte henger sammen med hevelse. Når en eksaserbasjon har oppstått, er det psykologisk viktig å berolige pasienten som en del av behandlingen. Det at denne informasjonen er gitt på forhånd, gjør det lettere for pasienten å forstå at en eksaserbasjon ikke er unormalt og at den kan behandles effektivt.

Konklusjon

Andelen tenner med infeksjonsrelatert eksaserbasjon ved Odontologisk klinikk – seksjon for endodonti var 1,33 % over en seksårsperiode. Avviksskjemaet sikrer at vi får en kvalitetssikring etter planen, men sammenligning mot litteraturen kan være vanskelig, da begrepet eksaserbasjon har ulikt innhold. For at systemet med avviksregistrering skal tjene sitt formål, krever dette en nøye gjennomgang av rutiner og kalibrering av undervisningspersonellet. Selv om det kan være vanskelig å sammenligne våre funn med andre studier, kan vi trekke konklusjonen at forekomst av eksaserbasjon ikke synes å være høyere ved vår studentklinikk enn hos mer erfarne operatører. Dette gir oss en indikasjon på at de rutiner og metoder som følges i vår klinikk er gode med tanke på behandlingsgjennomføring og aseptikk.

Takk

Takk til Sissel Hellstrøm for hjelp i forbindelse med gjennomgang av journaler.