Generel anæstesi

Blandt de forskellige former for bedøvelse tegner den generelle anæstesi sig for langt flere dødsfald end lokalanalgesien.

Lokalanalgesi

Anafylaktoide reaktioner efter administration af gængse analgetika er sjældne, men forekommer (15,16). Dødsfald er imidlertid ekstremt sjældne (17), og i flere refererede tilfælde var den udløsende årsag overdosering af analgesimiddel (se senere i afsnittet om fejlbehandling).

Lægemiddelinteraktioner

Goodson & Moore (23) gennemgik i 1983 14 indberettede tilfælde af reaktioner efter kombineret intramuskulær sedering og lokalanalgesi hos børnepatienter. Børnenes alder var i intervallet 2 – 6 år. I syv tilfælde døde barnet, og i tre tilfælde blev det hjerneskadet. I de fleste tilfælde var der tale om overdosering, i forhold til hvad der anbefales i dag (se senere). De fatale resultater blev tilskrevet den forstærkede virkning af medikamenter til sedering, analgesi og antiemetisk effekt, idet disse midler blev indgivet simultant.

Instrumentelle indgreb

Ekstraktioner

Sepsis – Før antibiotika-æraen kunne postoperative infektioner ende katastrofalt. I en rapport omfattende seks tilfælde af dødsfald efter tandekstraktioner i Danmark beskrev Husted i 1946 følgende to tilfælde af sepsis (28).

En kvinde på 29 år fik foretaget ekstraktion af et større antal tænder i lokalanalgesi, som forløb ukompliceret bortset fra en efterfølgende siveblødning. Patienten døde 12 dage efter pga. sepsis.

En 25-årig kvinde fik foretaget en ukompliceret ekstraktion af +8. Der opstod temperaturforøgelse, kæbekonstriktion og omfattende hævelse. Efter flere kirurgiske indgreb døde patienten af sepsis tre uger efter ekstraktionen.

Malign hypertermi – Tilstanden, som skyldes en genetisk defekt, omfatter et symptomkompleks med hurtigt indsættende temperaturstigning og muskelstivhed eller -kramper (29,30).

En 12-årig mentalt retarderet dreng fik udført ukompliceret almindelig tandbehandling samt ekstraktion af en enkelt temporær molar i lokalanalgesi. To timer efter behandlingen indtrådte muskelspasmer og en voldsom temperaturforhøjelse. Han døde 12 dage senere. Forløbet blev klassificeret som malign hypertermi, der ledte til rabdomyolyse og multipelt organsvigt (31).

Mucormykose – Skimmelsvampen Mucorales forekommer hyppigt i næseslimhinden hos normale personer. I sjældne tilfælde kan der ske en infektion med svampen, der i så tilfælde kan få et dramatisk forløb og medføre døden i løbet af få dage (32). Der forudsættes som regel en forudgående nedsat resistens som følge af fx leukæmi, diabetes, o.l. (33).

En 57-årig mand fik ekstraheret tre molarer uden komplikationer. Patienten led af en dårligt reguleret diabetes mellitus. Få dage efter ekstraktionerne udvikledes hævelse af ansigtet, der udviklede sig dramatisk med tab af synet på det ene øje, omfattende nekroser af overkæben og mentalt svigt. Diagnosen mucormykose stilledes tidligt, og der indledtes en intensiv behandling, men patienten døde efter 10 dage. Infektionen, der tilhørte den rhinocerebrale form, omfattede store dele af kæben og sinus maxillaris og havde bredt sig til hjernen (34). Forfatterne refererede samtidig fire forudgående tilfælde, der alle var udviklet i tilslutning til ekstraktion af tænder, og hvoraf tre havde dødelig udgang.

I 2006 beskrev Fogarty et al. (35) et tilfælde, hvor en 74-årig mand, der led af kronisk obstruktiv lungesygdom, døde af mucormykose efter ukompliceret ekstraktion af fire tænder med marginal parodontitis.

Laryngealt ødem – Denne tilstand, der er livstruende, kan typisk udløses efter ukomplicerede ekstraktioner (36), specielt hos patienter med hereditært angioødem. Det hereditære angioødem er en sjælden, genetisk sygdom, der er karakteriseret ved gentagne, dels spontane, dels provokerede ødemer. De faryngeale ødemer er særligt faretruende pga. risikoen for asfyksi (37). Sygdommen forekommer med en hyppighed på 1: 10.000 – 50.000 (38,39).

Indgreb i tandlægepraksis kan provokere anfald, og i en gennemgang af 53 tilfælde fandt Atkinson & Frank (37), at 7 % havde oplevet anfald i tilknytning til tandbehandling.

Tidligere havde anfaldene en mortalitet på over 50 % (38,39), men ved profylaktisk medikamentel behandling (C1 inhibitor (C1-INH)) kan man i dag afværge symptomerne (36).

Dødsfald forekommer dog stadig. Bork & Barnstedt (40) kunne i 2003 referere fire tilfælde, hvor patienter i alderen 27 – 46 år udviklede laryngeale ødemer 4 – 30 timer efter at have fået foretaget ekstraktioner og døde af asfyksi. Tre af de fire patienter havde ikke tidligere vist tegn på at lide af hereditært angioødem.

Cerebral hæmoragi – En 59-årig fik i forbindelse med en i øvrigt ukompliceret ekstraktion et ildebefindende med kraftig hovedpine og opkastning og mistede hurtigt bevidstheden. Efterfølgende CT-scanning viste et cerebralt hæmatom, og patienten døde efter tre dages forløb (25). Dødsårsagen forklaredes som en kraftig blodtryksstigning udløst af stress i forbindelse med tandbehandlingen.

Cervikal nekrotiserende fasciitis – Tilstanden omfatter en dramatisk bløddelsinfektion, der progredierer langs halsens fascier (for oversigt se Jensen et al. (41)). Den ses typisk i tilslutning til tandekstraktioner og kirurgiske indgreb i mundhulen. Sygdomsudviklingen er alarmerende og kan føre til døden i løbet af få dage (42). Den ses hyppigt hos ældre og svækkede patienter, men kan også optræde hos unge, tidligere raske patienter (41,43).

Tung-Yiu et al. (43) beskrev i 2000 11 tilfælde af cervikal nekrotiserende fasciitis, der opstod efter tandekstraktioner, og hvoraf to endte dødeligt. Den endelige dødsårsag var septisk skhock og mediastinitis.

På grundlag af en litteraturgennemgang analyserede Umeda et al. (44) i 2003 125 tilfælde af nekrotiserende fasciitis med odontogen ætiologi. Patienternes alder varierede mellem 12 og 82 år. Tilstanden endte dødeligt i 24 af tilfældene (19 %). Flertallet af patienterne (56 %) led af generelle sygdomme og svækket almentilstand pga. fx diabetes, hypertension, leversygdom, alkohol- og tobaksmisbrug, men et stort antal af tilfældene ramte yngre patienter uden sygdomstegn.

Aktinomykose – Infektion med Actinomyces kan opstå ved ethvert brud på mundslimhinden, herunder gennem ekstraktionssår (for oversigt se (45)). Behandlingen er kompliceret og langvarig, men i dag ikke dødelig. Fra tiden før antibiotisk behandling stod til rådighed, foreligger dog eksempler på dødelig udgang af aktinomykotisk infektion i tilslutning til ekstraktion (46).

Aspiration – Aspiration af fremmedlegemer (restaureringer, instrumenter mv.) er jævnligt forekommende (11), men hvis aspirationen erkendes, afværges fatale konsekvenser i dag ved bronkoskopi.

I 1929 publiceredes i Tandlægebladet en omfattende artikel af Tandlægeskolens professor i kirurgi, Max Melchior, hvor han refererede et tilfælde, hvor en kvinde under en mundrydning under æteranæstesi aspirerede en tandstump, som efter et langt forløb førte til døden (47). Han redegjorde samtidig på grundlag af en særdeles omfattende litteraturgennemgang for en lang række tidligere tilsvarende tilfælde. I mange tilfælde observeredes aspirationen først uger eller måneder efter indgrebet, hvor patienten udviklede åndedrætsbesvær og symptomer på pneumoni endende med lungeabscesser og -gangræn. Melchior fremhævede den forværrende effekt ved, at det aspirerede legeme er inficeret, som fx en carieret tand.

Af nyere dato er et tilfælde, hvor en femårig pige under ekstraktion af to primære molarer i lokalanalgesi aspirerede den ene tand, der forårsagede en akut, total respirationshindring, som hurtigt medførte døden (6).

Efterblødning – Der forekommer kun få tilfælde af efterblødning af så voldsomt et omfang, at det medfører døden. Hæmoragisk diatese pga. trombocytopeni ved tilstande som leukæmi eller koagulationsdefekter som hæmofili vil som oftest blive afdækket ved udspørgen af patienterne, og mange patienter vil spontant oplyse om disse tilstande (17). Tilsvarende kan det forventes, at patienter i behandling med antikoagulantia vil blive identificeret, så livstruende blødninger undgås.

Der foreligger imidlertid et tilfælde fra 2004 i Danmark, hvor en kvinde fik foretaget ekstraktion af 19 tænder. Det skete i lokalanalgesi i to seancer uden komplikationer, bortset fra at én tand måtte deles. I sidste seance ekstraheredes fire tænder. Patienten observeredes i 20 min. på klinikken, og der blev medgivet tamponer og instrueret i forholdsregler ved blødning. Tandlægen ringede efterfølgende til patienten og fik af ægtefællen oplyst, at hun sov. Senere opstod imidlertid voldsom blødning, og der tilkaldtes ambulance. Ved ankomst til sygehuset var døden indtrådt. Patienten obduceredes, og af rapporten fremgik, at døden skyldtes efterblødning. Sagen anmeldtes til Patientskadeforsikringen, og de efterladte fik erstatning efter erstatningsansvarslovens bestemmelser. (Refereret efter aktindsigt, Patientskadeforsikringen, 2008).

Der foreligger yderligere en enkelt rapport om, at en 38-årig mand døde få timer efter en ekstraktion pga. blødning, idet han led af syndroma Hermansky-Pudlak, hvortil er knyttet hæmoragisk diatetiske tegn (48).

Ingestio

Aftagelige proteser – Igennem tiden er refereret talrige eksempler på, at patienter har slugt aftagelige proteser, der har sat sig fast i forskellige dele af fordøjelsessystemet (58), undertiden med fatal udgang (59).

I ældre tid, da den kirurgiske teknik ikke var så veludviklet som i dag, var det ofte vanskeligt at hente en protese, der havde sat sig fast i oesophagus, op, og det var en almindelig behandling i så tilfælde at »støde den ned« (Nordisk Tandlægeblad 1897; 1: 92). Ellers bestod behandlingen i en operativ åbning af oesophagus.

I 1981 refereredes et tilfælde i Tandlægebladet, hvor en 64-årig mand havde slugt en partiel underkæbeprotese, der erstattede en enkelt tand. Efter et tre måneder langt forløb med brystsmerter og opkastninger opstod voldsomme blødninger per os. Der foretoges omfattende forsøg på at standse blødningen fra oesophagus, og patienten fik bl.a. tilført 66 portioner blod, men patienten døde. Efterfølgende konstateredes, at protesen havde eroderet oesophagus-væggen (60).

Aspiration

Fremmedlegemer – Proteser og andre fremmedlegemer kan foruden at invadere fordøjelsessystemet også aspireres i luftvejene. Situationen kan opstå i forbindelse med ulykker, under epileptiske anfald og ebrietet, mv. (58), men også på udramatisk vis under søvn (47).

Adelmann (58) refererede to tilfælde, herunder ét hvor en hel overkæbeprotese satte sig fast i oropharynx og den øvre del af larynx hos en 70-årig mand, der døde inden ankomst til hospital.

Tænder – Ligesom proteser og restaureringsmaterialer kan aspireres under søvn, kan det også ske med tænder. Melchior (47) refererede et tilfælde, hvor en niårig dreng i søvne aspirerede en carieret primær tand og døde fire uger senere af en lungeabsces.

Forudgående patientsvækkelse

Som beskrevet i den foregående tekst har der i en lang række tilfælde af død i tilslutning til tandbehandling været tale om patienter, som i forvejen har været svækkede og lidt af hypertension, arteriosklerose, astma, diabetes, lungeinsufficiens, mv. I mange tilfælde må det antages, at disse forhold har været en medvirkende årsag til det fatale forløb af behandlingen.

Skjulte patologiske tilstande

I visse tilfælde forekommer skjulte patologiske tilstande, som først erkendes i forbindelse med en tandbehandling, og hvor ikke behandlingen, men den præeksisterende, skjulte lidelse er den primære årsag til den dødelige konsekvens.

Et eksempel er hereditære hæmangiomer. Ved en litteraturgennemgang blev fundet 10 tilfælde (61). Patienterne var i alderen 11 – 26 år. Forfatterne af oversigten tilføjede et nyt tilfælde, hvor en 15-årig pige døde af hjertestop efter at have mistet 2,5 l blod efter ekstraktion af en molar.

Dødsfald som følge af ekstraktioner hos patienter med DIC er tidligere omtalt. Der er imidlertid også rapporteret tilfælde med dødelig udgang, hvor udgangspunktet har været en spontan blødning fra en patologisk proces i mundhulen. Fx døde en 31-årig, i alle henseender rask mand, 18 timer efter indlæggelse pga. en spontant opstået blødning omkring en tand med marginal parodontitis. Dødsårsagen var DIC med multiorgansvigt til følge (62).

Infektionsspredning

Sænkningsabscesser – Før antibiotikabehandlingens tidsalder kunne lokal spredning af infektioner medføre døden. I 1946 fik en 52-årig kvinde ekstraheret tre tænder i underkæben uden nogen form for komplikationer. Efterfølgende udvikledes en voldsom infektion, der medførte thrombophlebitis i halsens kar, og som spredte sig til mediastinum med pyopneumothorax, og som medførte døden to måneder efter indgrebet (28).

I 2004 henvendte en mandlig patient sig i Tandlægevagten i København med en infektion lokaliseret til 8,7+ og fik ordineret penicillin. Dagen efter meddelte patienten til sin moder, at infektionen havde flyttet sig fra kinden ned på halsen, og at han havde tale- og vejrtrækningsproblemer. Moderen forsøgte senere forgæves at kontakte sønnen, og han blev om aftenen fundet død på sit køkkengulv. Det fremgik af dødsattesten og obduktionsrapporten, at døden antagelig skyldtes en bakteriel spredning af infektionen fra den orale proces. Ved obduktionen fandt man bl.a. en massiv pusinfiltration i mundbunden og 400 ml pustilblandet væske i venstre brysthule og 600 ml i højre brysthule. (Refereret efter aktindsigt, Sundhedsstyrelsen, 2008).

Myocarditis – En 19-årig totalt rask kvinde uden forudgående tilfælde af brystsmerter eller symptomer på hjertesygdom fik ekstraheret en tand med en dentoalveolær absces. To døgn senere opstod retrosternale smerter. Efter hospitalsindlæggelse forværredes hendes tilstand, og hun døde efter 20 timers intensiv behandling. Ved autopsi påvistes en myocarditis, der formodedes at være en følge af infektion med orale bakterier (63).

Hjerneabsces – Abscesser lokaliseret til hjernen har en høj mortalitet, der i forskellige undersøgelser angives til mellem 36 og 90 % (for oversigt se (64)). Tilstanden er særdeles resistent over for antibiotisk behandling. Udvikling af hjerneabscesser er en ikke helt sjælden komplikation til patologiske tilstande knyttet til tænderne og til behandling heraf (64,65).

En 29-årig mand med flere dentale infektioner døde. I den medicinske journal konkluderedes, at patienten døde af meningitis, der udvikledes efter dannelse af en absces i den venstre frontallap som følge af en hæmatogen spredning af mikroorganismer fra de kroniske dentale abscesser (66).

I 2007 forekom to tilfælde i USA, som vakte stor offentlig opmærksomhed. To drenge på hhv. seks og 12 år døde som følge af en hjerneabsces (septisk skhock/meningoencephalitis/subduralt empyem), der skyldtes infektionsspredning fra dentale abscesser. Den seksårige døde, to uger efter at tanden var ekstraheret, efter intensiv, herunder bl.a. hjernekirurgisk behandling (67 – 69).

Endocarditis – En 56-årig kvinde med et stærkt destrueret tandsæt fik ekstraheret fortænderne i underkæben. Hun udviklede akut endocarditis med infektion af Staphylococcus aureus, der kompliceredes med udvikling af DIC (se tidl.) og spredning til hjernen. Blødningen og udviklingen af DIC blev anset for den endelige dødsårsag (70).

Nekrotiserende fasciitis – Tilstanden er omtalt under instrumentelle indgreb (ekstraktioner), idet en del tilfælde er udløst af en mindre kirurgisk behandling. En del tilfælde er imidlertid udløst af bestående infektiøse tilstande og må betragtes som død som følge af infektionsspredning. Fx døde en 37-årig kvinde med en mandibulær dental absces efter 44 døgns intensiv behandling, med bl.a. omfattende kirurgiske indgreb (71).

Fejlbehandling

Dødsfald som følge af direkte fejlbehandling er kun refereret i få tilfælde.

I 1980’erne døde en 25-årig rask mand i England ved forveksling af anæstesimiddel (9). I 1988 døde et toårs barn som følge af overdosering af sederingsmiddel (72).

I 1982 refereredes tre tilfælde, hvor patienter på hhv. syv, 25 og 38 år døde i forbindelse med generel anæstesi, og hvor der konkret var tale om overdosering af både sederende og anæsteserende stoffer (73).

Der foreligger flere rapporter om dødsfald efter lokalanalgesi, hvor dødsårsagen klart har skyldtes overdosering. I to tilfælde fik børn på hhv. fire og fem år, som døde, injektioner, der omfattede fem ampuller a 1,8 ml 3 % mepivacain, hvor den maksimale analgesimængde i forhold til børnenes vægt højst måtte andrage ca. 11/2 ampul (74,75). I ét tilfælde modtog en 68-årig kvinde med en anamnese om angina pectoris 13 sprøjter a 2,2 ml lidocain og mepivacain (75).

Sanktioner

Der fremgår af litteraturen meget lidt om sanktioner i tilfælde af indtrufne dødsfald i forbindelse med tandbehandling. I mange tilfælde er det vanskeligt at fastslå, om forløbet er hændeligt, og i hvor høj grad præeksisterende tilstande har influeret på forløbet.

I en analyse af 35 dødsfald gennem en 15-årig periode i USA i forbindelse med generel anæstesi ved tandbehandling oplyses, at i 41 % af tilfældene blev den involverede tandlæge draget til ansvar. I 24 % af disse tilfælde fik tandlægen inddraget sin licens (10).

Diskussion

De dødelige forløb er i nærværende oversigt søgt klassificeret i henhold til den udløsende handling/hændelse/tilstand (bedøvelse, instrumentelt indgreb, aspiration, nedsat almentilstand mv.) og ikke efter selve årsagen til døden (kvælning, infektion, hjertestop, organsvigt mv.). I Tabel 1 er i oversigtsform vist de udløsende situationer og de tilhørende dødsårsager, og tilfælde, der er forekommet i Danmark, er fremhævet.

Flere af de refererede sygehistorier er imidlertid vanskelige at rubricere, da det kan være problematisk, om døden er resultatet af fx indgrebet, medikamenteringen eller en forudgående nedsat modstandskraft, og i mange tilfælde er der formentlig tale om en kombination af flere faktorer. Som et eksempel kan nævnes et tilfælde, hvor en patient døde i forbindelse med generel anæstesi; han blev beskrevet som storryger, adipøs og lidende af thyroidea-forandring, hypertension, hjertesygdom, høfeber, astma mv. (12).

Ud fra en helhedsbetragtning af litteraturgennemgangen har de dødelige udfald i tandlægepraksis overvejende ramt personer, som var belastet af præeksisterende generelle sygdomme eller svækkelser, spec. hjerte-kar-insufficens, men det er påfaldende, at en række tilfælde har omfattet børn og tilsyneladende raske, unge individer.

I det refererede tilfælde anmeldt til Dansk Tandlægeforenings Patientskadeforsikring fra 2004, hvor en patient angiveligt døde som følge af efterblødning, afslørede obduktionsrapporten ikke afgørende tegn på forudgående sygdom. Der konstateredes leversteatose, incipient levercirrose, degenerative forandringer i hjertemuskulaturen og tegn på et nyligt myokardieinfarkt, men blev ikke draget konklusioner om årsagsforhold. (Refereret efter aktindsigt, Patientskadeforsikringen, 2008).

Tak

For hjælp ved fremskaffelse af oplysninger og aktindsigt takkes afdelingstandlæge Mette Halberstadt, Sundhedsstyrelsen, og direktør Joakim Lilholt, tidl. Tandlægernes Tryghedsordninger.