Sinkoksid-eugenol (ZOE) sementer

Ulike former av ZOE-sementer er og har vært mye brukt som retrograde fyllingsmaterialer, men disse er ikke utviklet spesielt for dette formålet. I sin opprinnelige form har ZOE-materialene lang herdetid og stor løselighet over tid. En har derfor forsøkt å bedre de fysikalske egenskaper ved delvis å erstatte flytende eugenol med etoksybenzosyre (EBA), og tilsette kvarts eller aluminiumoksid. Produktet lanseres da som Super-EBA® (Bosworth Products, USA). Materialet er noe cytotoksisk pga. innhold av eugenol, men er til gjengjeld relativt lite løselig. Sammenlignet med amalgam gir det mindre inflammatoriske vevsreaksjoner (1) og i en større retrospektiv studie fant en signifikant høyere vellykkethet med Super-EBA enn ved bruk av amalgam (2) (Figur 4). Et annet modifisert ZOE-produkt som også er mye anvendt som retrograd fyllingsmaterial er IRM® (Dentsply DeTrey GmbH, Tyskland), hvor en har tilsatt en polymer til pulverdelen (Figur 5). I Kalzinol® (Dentsply DeTrey GmbH, Tyskland) har en tilsatt polystyren til væsken og produktet er også anvendt som retrograd fyllingsmateriale. Sistnevnte har imidlertid en noe høyere løselighet enn de andre ZOE-produktene.

Eugenolkomponenten i ZOE-holdige materialer, sammen med sink, gir en langvarig cytotoksisk effekt. Likevel har studier vist at IRM og Super-EBA gir bedre resultater enn det en finner ved bruk av amalgam (2). Det kan tyde på at den cytotokiske effekten in vivo avtar ettersom eugenol frisettes i mindre grad over tid. En har også forsøkt å forbedre vevsvennligheten ved å tilsette hydroksyapatitt til IRM og type II kollagen til Super-EBA. Ved å øke pulver/væske-forholdet i IRM og Super-EBA, når materialet blandes, vil en også kunne redusere toksisiteten og herdetiden. Super-EBA er det minst løselige og det sterkeste av de modifiserte ZOE-materialene, og har vist seg, sammen med IRM, å gi gode resultater i oppfølgingsstudier (1, 2). I en stor studie av Dorn og Gartner, hvor en evaluerte hele 488 kasus i opptil 10 år etter kirurgi, ble det rapportert en vellykkethet på 95 % for Super-EBA, 91 % for IRM og 75 % for amalgam (2).

Andre studier har ikke kunnet påvise samme forskjell mellom ZOE-modifiserte materialer og amalgam. I en annen større studie ble det ikke påvist signifikante forskjeller mellom amalgam og Super-EBA, verken når det gjaldt full beinregenerasjon eller usikker tilheling (3). Denne studien understøttes av en annen klinisk studie hvor IRM og amalgam ga omtrent samme resultat (4). Generelt gjelder det for alle materialer at moderne kirurgiske prinsipper med bruk av mikroskop og ultralyd ved preparering gir bedre prognose, og i studier hvor dette er anvendt kan en nå en vellykkethet på opp i mot 95 % (5).

Mineral Trioxside Aggregate (MTA)

I senere tid er også flere materialer introdusert som retrograd fyllingsmateriale, og MTA har blitt gitt mest oppmerksomhet de senere år (Figur 6). Materialet ble utviklet av dr. Torabinejad ved Loma Linda University, USA, og ble lansert som et materiale spesielt utviklet for retrograde rotfyllinger (ProRoot®, Dentsply DeTrey GmbH, Tyskland). I motsetning til andre materialer som krever god tørrlegging, trenger MTA fuktighet for å herde fordi pulveret inneholder fine hydrofile partikler. Ved tilførsel av vann hydreres materialet til en kolloid gel som siden herdes. Materialet ligner på Portland sement. Herdetiden er 2 timer og 45 minutter, og pH øker etter 3 timer fra 10,2 til 12,5, som er endelig pH. Styrken øker ved økende herdetid og fullt herdet oppnår materialet nesten 70 MPa (6). Forseglingsegenskapene til MTA er gode sammenlignet med andre materialer, og det samme er de antibakterielle og antifungale egenskapene (7-10). MTA har også vist seg i in vitro studier å være et vevsvennlig materiale. Også in vivo, brukt som intraossøse og subkutane implantater, har MTA gode biologiske egenskaper med evne til å stimulere nydanning av sement direkte på overflaten. I tillegg kan MTA også indusere hardvevsdannelse på linje med kalsiumhydroksid. Evne til å indusere beindannelse deler MTA også med Super-EBA, og studier viser at de to materialene er nokså jevnbyrdige på dette området (11). MTA sin evne til å indusere nydannelse av sement har vært studert i detalj, og viser at MTA i cellekultur (7) og in vivo (12) tillater sementoblastfeste og vekst, samt at produksjon av mineralisert matriks og proteiner tyder på at MTA induserer sementdannelse.

Mekanismen er muligens aktivering av ekstracellulært regulerte kinaser som igjen er involvert i beincelledeling og differensiering (13). MTA er dermed et biologisk aktivt substrat for osteoblaster, og cellene fester seg godt til materialets overflate. MTA påvirker også fibroblaster, slik at gener involvert i sementproduksjon aktiveres. In vitro studier har vist at MTA har lavere cytotoksisitet enn IRM. MTA frisetter kalsium som reagerer med vevets fosfater og sammen danner hydroksyapatitt, en dentinogen egenskap. Det finnes for øyeblikket både en grå og en hvit versjon av MTA på markedet, men det er usikkert om forskjellen har klinisk betydning. Det finnes også en variant kalt MTA-Angelus® (Angelus Dental Solutions, Brasil) som ifølge fabrikant har kortere herdetid (10 min), og som frisetter mer kalsium og har høyere pH enn konvensjonell MTA. Om disse endringene har betydning for prognose sammenlignet med det en oppnår med ordinær MTA, er ikke klarlagt.

Siden MTA er et relativt nytt materiale er også oppfølgingsstudiene relativt kortvarige. Den første kom i 2003 (14) hvor en sammenlignet MTA med IRM hos 108 pasienter. Selv om MTA var best med hensyn på tilheling (92 %) sammenlignet med IRM (87 %), var forskjellen ikke statistisk signifikant. Dette bekreftes i en annen studie (15) hvor en heller ikke klarte å påvise forskjeller mellom disse to materialene.

Glassionomersementer

Glassionomersement (GIC) kom på markedet som tannfyllingsmateriale i 1970-årene og er basert på en reaksjon mellom et syreoppløselig glasspulver og polysyrer (for eksempel polyakrylsyre). En viktig fordel med dette fyllingsmaterialet er at det har en adhesiv bindingsevne til dentin. Materialet er siden blitt modifisert ved monomerfunksjon i polysyren for å bedre fysikalske egenskaper og for å redusere stivningstiden ved lysherding. Tørrlegging er et kritisk punkt hvis en skal oppnå god dentinbinding, og dette gjelder også de resinmodifiserte materialene. Ved intraossøs implantering har GIC vist seg å gi kraftig inflammasjon etter to måneder, men denne responsen avtar over tid og er erstattet med beintilheling etter ca. 1 år (16). I en in vivo studie hvor materialet ble brukt som retrograd fyllingsmateriale (17) var der ingen inflammasjonstegn. Etter 28 dager viste resultatene tegn til ny beindannelse. Sølvholdig glassionomersement har vist seg å gi korrosjonsprodukter som er cytotoksiske og gir misfarging (18). Sammenlignet med Super-EBA hadde GIC bedre tilhelingsresultater når observasjonstiden var lengre enn 12 uker (19). I langtidsstudier hvor GIC har vært sammenlignet med amalgam har en ikke kunnet påvise signifikante forskjeller mellom materialene. Således må GIC sees på som et godt retrograd materiale med vellykkethet på over 85 % etter 5 år. Resinmodifiserte glassionomerer har vist seg å ha god antibakteriell effekt og lav cytotoksisitet, og hadde i en studie (8 ukers observasjonstid) bedre vevsrespons enn både amalgam og forsterket ZOE-sement (Kalzinol) (20).

Sinkoksid diketon

Diaket® (3M Espe, Tyskland) er et polyvinylresinforsterket kelat dannet mellom sinkoksid og et diketon, og var opprinnelig tenkt anvendt som et rotfyllingsmateriale. Produktet markedsføres ikke lenger. Diaket viste seg å ha gode egenskaper som retrograd fyllingsmaterial, samtidig som forseglingsegenskapene var like gode (eller bedre) enn amalgam, GIC, IRM og Super-EBA (17, 21).

Kompositte plastmaterialer

Disse materialene består typisk av dimetakrylat-monomer og uretan-dimetakrylat. Retroplast® (Retroplast Trading, Danmark) hører til denne gruppen og er spesialutviklet til bruk som retrograd fyllingsmateriale (Figur 7). Kavitetsprepareringen er en skålform, som avviker fra det som blir brukt for de andre materialene (Figur 1) (22). Materialet har vist seg å gi lite eller ingen inflammasjon, og periodontal regenerasjon med sementdannelse har blitt rapportert i noen få tilfeller (22). Tidlig ble sølv brukt for å få røntgenkontrast, men pga. misfarging ble dette erstattet av ytterbium-trifluorid. Et bindingsmiddel (Gluma®) har vært anvendt ved bruk av Retroplast, og det kan ha en gunstig antibakteriell virkning. Retroplast er teknikksensitivt, og god tørrlegging er nødvendig om en skal oppnå god binding mellom dentin og fylling. Dersom en får dette til, har materialet vist gode resultater i oppfølgingsstudier (23), og bedre enn både amalgam (22) og GIC (24).

Kompomer er en polysyremodifisert komposittresin som ligner mye på kompositte fyllingsmaterialer, men det er syregrupper koblet til monomerene. Sammenlignet med amalgam ga kompomer ved subkutan implantering mindre inflammatorisk respons etter en uke, mens det etter 90 dager var tilnærmet lik vevsrespons. For kompomerer er det begrenset med oppfølgningsstudier, og i en av de få studiene som finnes fikk en bedre resultater med kompomer enn med GIC (25).

Konklusjon

Selv om det ideelle retrograde rotfyllingsmaterial ennå ikke finnes, har vi materialer på markedet som har vist seg å gi gode kliniske resultater. Det er ikke mange produkter på markedet som er spesielt beregnet på retrograd fylling. Aller mest lovende virker MTA, men også Super- EBA, IRM og Retroplast gir gode kliniske resultater ved apikal kirurgi. Felles for alle materialer er at klinisk håndtering, indikasjon og teknikk er kritisk om en skal oppnå vellykket behandlingsresultat. Dette er forhold som vanskeliggjør sammenligning av ulike materialer. Det er viktig å forholde seg til produsentenes informasjon, både når det gjelder bruksområde, eventuelle kontraindikasjoner og håndtering.

Egenskaper som kreves for retrograde rotfyllingsmaterialer er ikke standardisert og dekkes ikke av gjeldende ISO-standarder for rotfyllingsmaterialer. Retrograde fyllinger skiller seg fra konvensjonelle fyllingsmaterialer, ved at de ikke er mekanisk hardt belastet, men er konstant eksponert for periradikulært vev. Dette stiller spesielt store krav til vevsvennlighet og lav oppløselighet. Dette sammen med hardvevsinduserende egenskaper, er viktig med tanke på gjenoppbygging av tapt beinfeste. Med tanke på biologiske egenskaper ser MTA ut til å være best egnet som retrograd fyllingsmateriale i dag.