Internt sinusløft og samtidig fiksturinnsetting med endoskopisk kontroll
Forfattere
DMD, spesialist oral kirurgi og oral medisin, overtannlege. Avdeling for oral kirurgi, Stavanger Universitetssjukehus
cand.odont., privatpraktiserende tannlege. Hospitant ved Avdeling for oral kirurgi, Stavanger Universitetssjukehus
Sinusløft er en veletablert metode for å øke benhøyden i en atrofisk overkjeve. Visuell kontroll og guiding ved hjelp av endoskop vil kunne forhindre, diagnostisere og forenkle behandlingen av komplikasjoner som kan oppstå ved et internt sinusløft, for eksempel perforasjon av sinusslimhinnen. Målet med denne kliniske oppfølgingen var å vurdere om sinusløft og samtidig fiksturinnsetting, utført ved hjelp av endoskopisk kontroll, kan gi primær implantatstabilitet og vedvarende suksess. Det ble utført interne sinusløft hos 30 pasienter og samtidig installert 62 implantater. Det ble ikke benyttet bentransplantater eller bensubstitutter. Røntgenbilder ble tatt pre- og postoperativt, samt etter 24 måneder. Preoperativ benhøyde var i gjennomsnitt 6,7 mm. Gjennomsnitlig vunnet benhøyde var 3,5 1,8 mm i premolarområdet og 4,5 1,9 mm ved molarene. Suksessraten for implantatene var 94 % (3 tapte implantater). Etter protetisk belastning ble det ikke observert tap av flere implantater.
Studien indikerer at endoskopisk kontrollerte interne sinusløft kombinert med simultan fiksturinnsetting gir gode resultater. Man ser lav grad av peroperativt trauma, god implantatstabilitet ved innsetting og høy suksessrate 24 måneder etter protetisk belastning.
Tanntap med alveolarkamsatrofi kombinert med en begrenset inferior sinus maxillaris fører ofte til at det ikke er tilstrekkelig benvolum i maxillas premolar- og molarregion til forankring av intraossøse implantater (1). Konvensjonell elevasjon av gulvet i sinus maxillaris er en av de mest brukte teknikker for å forbedre benvolumet i en posteriort resorbert maxilla (Figur 1). Det finnes ulike varianter av benaugmentasjon for å øke benvolumet maxillas bakre region:
Figur 1. Computertomografisk bilde (CT) som viser høyre sinus maxillaris og atrofisk alveolarkam.
1. Benforøkning fra den horisontale/laterale delen av den gjenværende alveolarkammen, enten ved hjelp av autogent ben eller bensubstitutt.
2. Løfting av sinusgulvet som beskrevet av Tatum, der det benyttes et lateralt vindu for å muliggjøre plassering av bentransplantat eller bensubstitutt (2).
3. «Intern» sinusgulv-løfting (internt sinusløft) beskrevet av Summers, der man benytter et osteotom gjennom osteotomisetet for å plassere et bentransplantat til å løfte sinusgulvet (3).
Den originale metoden er relatert til benforøkning (4). Høstingen av autologt ben er ikke en komplikasjonsfri prosedyre, og Nkenke og medarbeidere publiserte en prospektiv studie der de analyserte morbiditeten assosiert med bentransplantat fra haken (5). Av de 20 pasientene som ble operert, hadde 8 sensitivitetsforandringer i form av hypo- og hyperestesti i hakeregionen i 7 dager postoperativt. Forfatterne konkluderte med at det er nødvendig å finne andre metoder til å høste lokale bentransplantat på grunn av den høye komplikasjonsfaren.
For å unngå de nevnte problemene, har man foreslått en teknikk som kan heve sinusgulvet uten bentransplantat. Mekanisk stabilitet av den eleverte sinusmembranen er nødvendig for at det skal kunne fylles med nydannet ben. Et primært stabilt dentalt implantat vil kunne ivareta denne funksjonen.
Interne sinusløft er en etablert prosedyre i implantologi (6). Ulike forfattere har foreslått retningslinjer for å benytte denne prosedyren, og de fleste mener at man bør ha en gjenværende benhøyde på 5 – 9 mm (7). Fordelen med det interne sinusløftet er den minimalt invasive metoden, og således et minimalt traume for ben og bløtvev (8).
I tillegg behøver man ikke et ekstra kirurgisk inngrep for å høste ben eller for fiksturinstallasjon (9). Dette resulterer i en høy grad av både pasientaksept og pasienttilfredshet.
Selv om det i litteraturen rapporteres om høy suksessrate ved interne sinusløft (10), gjør den «blinde» utførelsen av inngrepet at kirurgen blir forhindret i å identifisere eventuelle rupturer eller perforasjoner av sinusmembranen. Videre vil visuell kontroll av det eleverte sinusgulvet kunne muliggjøre benyttelsen av lengre fiksturer, dersom samtidig implantatinnsetting er indisert (11).
Pasienter og metode
Tretti pasienter (14 menn og 16 kvinner) i alderen 29 til 74 år ble behandlet. Alle pasientene hadde minst én tannløs region i molar- og/eller premolarområdet i maxilla.
Inklusjonskriterier
På tidspunktet for den kirurgiske behandlingen hadde alle deltakerne god allmenntilstand, og de hadde opparbeidet optimal oral hygiene. Benhøyden på de tiltenkte fikstursetene varierte fra et minimum på 4 mm til et maksimum på 8 mm.
Eksklusjonskriterier
Pasienter med en benhøyde mindre enn 4 mm og en bredde på mindre enn 5 mm på de tiltenkte fikstursetene, ble ekskludert fra studien. Ytterlige eksklusjonskriterier var:
kjemoterapi for behandling av maligne tumores i perioden tre måneder før implantatkirurgien
psykiatrisk og neurogen sykdom
dårlig oral hygiene og non-compliance ved tidligere medisinsk eller dental behandling.
Prekirurgisk diagnostisering
Angående den kliniske evalueringen av de tiltenkte fikstursetene ble følgende parametere evaluert: Tilstanden til gingivalt/periodontalt vev på tilgrensende tenner, mukosal elastisitet og bentilgang i de tiltenkte områdene for fiksturinstallasjon (fra et statisk, funksjonelt og estetisk synspunkt), samt tykkelsen og utstrekningen av keratinisert vev i disse regionene.
Preoperativ radiologisk diagnostisering
Det ble tatt et panoramarøntgen (OPG) av hvert pasienttilfelle med 5 mm metallkuler (Oralix, Multiscan CEPH, Gendex, Hamburg, Tyskland). En verdi for evalueringen av benhøyden ble beregnet ved å måle benhøyden og diameteren på metallkulen på røntgenbildet, og relatere dette til en kjent reell størrelse; metallkulens diameter på 5 mm (Figur 2).
Figur 2. Preoperativ OPG fra et pasientkasus.
Kirurgisk teknikk
Etter infiltrasjon av lokalanestesi og incisjon over alveolarkammen, ble mucoperiost forsiktig mobilisert. Osteotomisetene ble preparert ved hjelp av en kirurgisk guide¬skinne og et lavhastighetsbor. Omtrent 5 mm kranialt for hjørnetannens apeks ble det ført et 2,9 mm sinuskop med 70 graders optikk (Karl Storz, Tuttlingen, Tyskland) inn i sinus maxillaris. Man stoppet prepareringen ca. 1 mm fra sinusmembranen. Det kortikale benstykket, mot sinusgulvet, ble deretter frakturert ved hjelp av et konisk osteotom, og ble sammen med sinusmembranen manuelt løftet til en høyde på 10 – 12 mm. Dette løftet ble sammen med fiksturinstallasjonen utført mens operatøren visuelt fulgte prosedyren via endoskopet fra sinusmembranens superiore deler (Figur 3A–C, 4A–D).
Figur 3 A: Illustrasjon av osteotomisetet med løsnet kortikalt benfragment. B: Elevasjon av benfragment og sinusslimhinnen ved hjelp av osteotom. C: Installert fikstur med kortikalt benstykke apikat og dekket av sinusslimhinne (gjengitt med tillatelse fra Karl Storz, GmBh & Co).
Figur 4 A: Peroperativt bilde av sinus maxillaris før osteotomi. Opphøyet struktur i slimhinnen er et bihuleseptum. B og C: Sinusslimhinnen og kortikalt benfragment heves. D: Ferdig installert fikstur. Det kortikale benfragmentet kan sees like under slimhinnen.
Implantatene
Det ble benyttet ITI-SP- og ITI-TE-fiksturer (Straumann, Basel, Sveits), med lengder på 8, 10, 12 og 14 mm og en diameter på 4,1 mm.
Postoperativ klinisk evaluering
Samtlige pasienter gjennomgikk kliniske undersøkelser 1 og 4 uker etter det kirurgiske inngrepet, samt etter 3 måneder. Siste kontroll ble utført 2 år etter fiksturbelastning. Følgende vurderinger ble utført:
Subjektiv smertefølelse (smerteskala fra 0 – 10, der 10 er høyest smerte)
De periimplantale forhold (nivå I = ingen inflammasjon, nivå II = moderat inflammasjon, nivå III = inflammasjon med nedsatt allmenntilstand)
Følelse i mucosa og ansiktshuden (diskriminasjonstest på to punkter)
Postoperative panoramarøntgen
Umiddelbart etter sinusløftet og fiksturinstallasjonen og to år etter belastning av fiksturene ble det tatt ett panoramarøntgen (Figur 5).
Figur 5. Postoperativ OPG fra et pasientkasus. Seks fiksturer er satt inn i maxilla, og det er utført internt sinusløft både på høyre og venstre side.
Protetisk behandling og vurdering
Omtrent 3 måneder etter fiksturinstallasjon ble det påsatt tilhelingsskruer. Ferdige suprakonstruksjoner ble festet på distansene kort tid etterpå. Klinisk undersøkelse ble utført og den subjektive pasientvurderingen kom frem i samtale med pasienten.
Resultater
Under selve sinusløftet registrerte vi perforasjoner av sinusmembranen, som var under 2 mm hos 3 av pasientene. Fiksturene var fullstendig dekket av mucosa på alle implantatsetene. Femtini av 62 fiksturer hadde en vellykket osseointegrasjon. Dette korresponderer til en primær suksessrate på 94 %. Det ble ikke registrert flere tap av fiksturer etter protetisk belastning.
Panoramarøntgen (preoperativt)
De preoperative panoramabildene viste ingen tegn til patologi i sinus maxillaris. Alle de tiltenkte fikstursetene hadde en gjennomsnittlig benhøyde på 6,7 mm. I premolarregionen varierte dette fra 6 – 10,5 mm (gjennomsnitt på 8,4 mm), og i molarregionen fra 4,5 – 10 mm (gjennomsnitt på 7,3 mm) .
Panoramarøntgen (postoperativt)
De postoperative panoramabildene viste ingen tegn til patologiske forandringer. Femten fiksturer ble installert i et bennivå på mellom 5,5 og 6,5 mm. Mer enn halvparten av alle fiksturene (n = 32) ble installert i et bennivå på mellom 6,5 og 8,0 mm.
Alle røntgenbildene viste at fiksturene hadde blitt plassert på de protetisk planlagte stedene. Gjennomsnittelig sinusgulv-løft var på 3,5 mm (fra 1,9 mm til 5,4 mm) i premolarområdet, og 4,5 mm (fra 2,6 mm til 5,6 mm) i molarområdet.
Klinisk og radiologisk analyse to år etter funksjonell belastning
Ingen av de kliniske funnene viste noen endringer ved toårs-kontrollen. Det ble heller ikke funnet noen patologiske forandringer rundt implantatene på røntgenbildene. Sammenlikningen av målinger av benhøyden (avstanden: marginalt bennivå – elevert apikalt fragment) postkirurgisk og 24 måneder etter fiksturbelastning, viste en gjennomsnittlig reduksjon på 1,5 mm (min: 0,4 mm og maks: 2,3 mm).
Diskusjon
Denne undersøkelsen viser at bruken av minimal invasiv endoskopisk kontroll ved interne sinusløft sannsynligvis er nyttig for å unngå perforasjoner av sinusmembranen. Slike perforasjoner er ansett som en potensiell risikofaktor for postoperative komplikasjoner (12). Femtini av de 62 fiksturene som ble satt inn i kombinasjon med et internt sinusløft, fungerte bra to år etter funksjonell belastning. Dette gir en suksessrate på 94 % og er sammenlignbart med andre studier som omhandler interne sinusløft (13 ).
Fordeler med sinusløft-metoden som er beskrevet er:
at det muliggjør et minimalt invasivt kirurgisk inngrep
redusert ben- og bløtvevstrauma
at det ikke er nødvendig å plassere noe fyllmateriale i sinus.
En minimal invasiv tilnærming gir færre postoperative komplikasjoner og lite arrdannelse (14). Det er ikke nødvendig å mobilisere en stor mucoperiostal-lapp ved denne prosedyren, og dette bidrar til å hindre en reduksjon i blodtilførsel til ben og mucosa. Ved å opprettholde optimal blodtilførsel tilrettelegger man for en komplikasjonsfri tilheling og regenerasjon. Transalveloær tilnærming, ledet via et endoskop gjennom en liten åpning i sinusveggen, eliminerer behovet for en stor fenestrasjon i sinus maxillaris’ faciale vegg. Dette er også med på å redusere peroperativ vevsskade. Endoskopet gir et godt visuelt inntrykk, noe som sannsynligvis medfører høyere suksessrate og lavere risiko for post-operative komplikasjoner (15).
Som en konsekvens av sinusløftet, kunne man se en gjennomsnitlig økning i benhøyden på 5,5 mm hos pasientene i studien. I en sammenlignbar studie fant man en gjennomsnitlig økning på 4 – 5 mm (16). Vi registrerte små perforasjoner (< 2 mm) i sinusmembranen hos tre pasienter under selve elevasjons-prosedyren. Komplikasjoner i forbindelse med perforasjoner beskrives av andre forfattere (17). Ved manglende visuell kontroll forekommer perforasjoner i ca. 25 % av tilfellene (18). Ved visuell kontroll, f.eks. via endoskop, kan man overvåke hvor mye sinusmembranen strekkes, og dermed minimere antallet perforasjoner. Hvis en perforasjon eller ruptur oppstår, kan den lokaliseres, og operatøren kan vurdere om man skal benyttes resorberbare membraner eller f. eks. sette inn kortere fiksturer.
Panoramarøntgen er standard som diagnostisk radiologisk prosedyre før et sinusløft (19). I denne studien viste de preoperative panoramabildene en inflammasjonsfri mucosa i sinus maxillaris hos samtlige pasienter. I tillegg hadde ingen kliniske symptomer relatert til sinuspatologi ved behandlingsoppstart. Patologi i sinus er indikasjon for å henvise pasienten for en CT-scanning.
Resultater fra kliniske- og dyrestudier (20–22), samt våre kliniske resultater viser at det sannsynligvis er unødvendig med et transplantat under den eleverte sinusmembranen, forutsatt at man utfører et internt sinusløft.
Konklusjon
Denne kliniske oppfølgingen gir en klar indikasjon på at interne sinusløft med samtidig fiksturinnsetting og endoskopisk kontroll, ved primær benhøyde på 3 – 6 mm, gir stor grad av vellykkethet. Dette gir grunnlag for å utføre en klinisk multisenterstudie med lang oppfølgingstid.
English summary
Schleier P, Øyri H.
Internal sinus elevation with immediate implant placement and endoscopic control
906 – 10.
Sinus floor elevation is a well-established method for increasing the height of the atrophic maxilla. The visual guidance of minimal invasive internal sinus floor elevation by an endoscope helps preventing, diagnosing and managing complications, such as sinus membrane perforation. The aim of the clinical follow-up was to evaluate whether endoscopic guided sinus floor elevation procedures can be used to create sufficient bone support for primary stable implant placement and persistent implant success.
Following internal sinus floor elevation in 30 patients, 62 implants were placed without any graft material.
Radiological pictures were made pre-, post-operative and after 24 months in order to evaluate the implant bone contact. It was found an average pre-operative height of the maxillary alveolar bone of 6,7 mm. The average bone gain was 3,5 1,8 mm and 4,5 1,9 mm in the premolar and molar sites, respectively. Clinical evaluation revealed satisfactory outcomes of the inserted implants. The implant success rate was 94 % (3 failed implants). After loading, no implant failure was observed.
The clinical outcomes of this follow-up show that endoscopic guided internal sinus floor elevation combined with implant placement gave low intra-operative trauma, good implant stability upon placement and high success rates after 24 months of loading.
Hovedbudskap | |
|---|---|
• |
Sinusløft er en veletablert metode for å øke benhøyden i en atrofisk overkjeve slik at implantatbehandling er mulig |
• |
Endoskopisk kontroll av interne sinusløft kan være med på øke suksessraten ved simultan fiksturinstallasjon |
• |
Resultatene fra studien viser en suksessrate på 94 % for de installerte implantatene etter to år |
Litteratur
1. van den Bergh JP, ten Bruggenkate CM, Disch FJ, Tuinzing DB. Anatomical aspects of sinus floor elevations. Clin Oral Implants Res 2000; 11: 256 – 65.
2. Tatum H. Maxillary and sinus implant reconstructions. Dent Clin North Am 1986; 30: 207 – 22.
3. Summers RB. A new concept in maxillar implant surgery: The osteome technique. Compend Contin Educ Dent 1994; 2: 152 – 62.
4. Schlegel KA, Zimmermann R, Thorwarth M, Neukam FW, Klongnoi B, Nkenke E, et al. Sinus floor elevation using autogenous bone or bone substitute combined with platelet-rich plasma. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007; 104: 15 – 25.
5. Nkenke E, Schultze-Mosgau S, Radespiel-Troger M, Kloss F, Neukam FW. Morbidity of harvesting of chin grafts: a prospective study. Clin Oral Implants Res 2001; 12: 495 – 502.
6. Toffler M. Minimally invasive sinus floor elevation procedures for simultaneous and staged implant placement. N Y State Dent J 2004; 70: 38 – 44.
7. Woo I, Le BT. Maxillary sinus floor elevation: review of anatomy and two techniques. Implant Dent 2004; 13: 28 – 32.
8. Nedir R, Bischof M, Vazquez L, Szmukler-Moncler S, Bernard JP. Osteotome sinus floor elevation without grafting material: a 1-year prospective pilot study with ITI implants. Clin Oral Implants Res 2006; 17: 679 – 86.
9. Ferrigno N, Laureti M, Fanali S. Dental implants placement in conjunction with osteotome sinus floor elevation: a 12-year life-table analysis from a prospective study on 588 ITI implants. Clin Oral Implants Res 2006; 17: 194 – 205.
10. Vitkov L, Gellrich NC, Hannig M. Sinus floor elevation via hydraulic detachment and elevation of the Schneiderian membrane. Clin Oral Implants Res 2005; 16: 615 – 21.
11. Berengo M, Sivolella S, Majzoub Z, Cordioli G. Endoscopic evaluation of the bone-added osteotome sinus floor elevation procedure. Int J Oral Maxillofac Surg 2004; 33: 189 – 94.
12. Shlomi B, Horowitz I, Kahn A, Dobriyan A, Chaushu G. The effect of sinus membrane perforation and repair with Lambone on the outcome of maxillary sinus floor augmentation: a radiographic assessment. Int J Oral Maxillofac Impl 2004; 19: 559 – 62.
13. Timmenga NM, Raghoebar GM, van Weissenbruch R, Vissink A. Maxillary sinus floor elevation surgery. A clinical, radiographic and endoscopic evaluation. Clin Oral Implants Res 2003; 14: 322 – 8.
14. Aimetti M, Romagnoli R, Ricci G, Massei G. Maxillary sinus elevation: the effect of macrolacerations and microlacerations of the sinus membrane as determined by endoscopy. Int J Perio Rest Dent 2001; 21: 581 – 9.
15. Nkenke E, Schlegel A, Neukam FW, Wiltfang J. The endoscopically controlled osteotome sinus floor elevation: a preliminary prospective study. Int J Oral Maxillofac Impl 2002; 17: 557 – 66.
16. Simion M, Fontana F, Rasperini G, Maiorana C. Long-term evaluation of osseointegrated implants placed in sites augmented with sinus floor elevation associated with vertical ridge augmentation: a retrospective study of 38 consecutive implants with 1- to 7-year follow-up. Int J Perio Rest Dent 2004; 24: 208 – 21.
17. Barone A, Santini S, Sbordone L, Crespi R, Covani U. A clinical study of the outcomes and complications associated with maxillary sinus augmentation. Int J Oral Maxillofac Impl 2006; 21: 81 – 5.
18. Kasabah S, Krug J, Simunek A, Lecaro MC. Can we predict maxillary sinus mucosa perforation? Acta Medica (Hradec Králové) / Universitas Carolina, Facultas Medica Hradec Králové 2003; 46: 19 – 23.
19. Maiorana C, Sigurta D, Mirandola A, Garlini G, Santoro F. Sinus elevation with alloplasts or xenogenic materials and implants: an up-to-4-year clinical and radiologic follow-up. Int J Oral Maxillofac Impl 2006; 21: 426 – 32.
20. Rahmani M, Shimada E, Rokni S, Deporter DA, Adegbembo AO, Valiquette N. Osteotome sinus elevation and simultaneous placement of porous-surfaced dental implants: a morphometric study in rabbits. Clin Oral Implants Res 2005; 16: 692 – 9.
21. Thor A, Sennerby L, Hirsch JM, Rasmusson L. Bone formation at the maxillary sinus floor following simultaneous elevation of the mucosal lining and implant installation without graft material: An evaluation of 20 patients treated with 44 Astra Tech implants. J Oral & Maxillofac Surg 2007; 65: 64 – 72.
22. Lundgren S, Andersson S, Gualini F, Sennerby L. Bone reformation with sinus membrane elevation: a new surgical technique for maxillary sinus floor augmentation. Clin Implant Dent Relat Res 2004; 6: 165 – 73.
Adresse: Peter Schleier, Stavanger Universitetssjukehus, Avdeling for oral kirurgi, Armauer Hansens vei 20, 4068 Stavanger. E-post: schleier@online.no