Spørsmål

Som tannlege har jeg i enkelttilfeller hatt behov for å tilføye opplysninger i journal for å presisere og utdype det jeg tidligere har skrevet. I hvilken grad er det adgang til å rette opplysninger i journalen i ettertid, eventuelt ved å slette tidligere opplysninger?

Svar: Det er vanskelig å svare kort på dette. Innledningsvis slås det fast at journalforskriften krever at journaler skal føres fortløpende – dvs. at nedtegnelser skal gjøres uten ugrunnet opphold etter at helsehjelpen er gitt – og at nedtegnelsene skal dateres og signeres. Journalforskriften fastslår videre at etter at nedtegnelsene er signert kan de bare endres etter reglene om retting og sletting i helsepersonelloven. Det er en viss adgang til redigering av den løpende journalføring, men når journalen er signert og har fått sin endelige form, er det forutsatt at journalen ikke endres senere, unntatt når vilkårene i loven er oppfylt. Det er restriktive vilkår for retting. Årsaken er at journalen skal være et hjelpemiddel i den odontologisk faglige behandling av pasienten, samt tjene som dokumentasjon for eksempel ved tilsyn eller klager. Reglene for retting av journalopplysninger fremgår i helsepersonelloven § 42.

Loven fastslår at autorisert helsepersonell av eget tiltak eller dersom pasienten krever det, kan rette opplysninger som enten er feilaktige, mangelfulle eller utilbørlige. Eventuell retting skal skje ved å tilføye datert rettelse og ikke ved at opplysninger og utsagn slettes. Det korrekte er at rettelser fremgår med dato og angivelse av hvem som foretar dem. Overstrykninger, så man ikke ser hva som har vært skrevet, eller fjerning av tidligere opplysninger er ukorrekt. Det vil skape mistillit hos pasienter samt hos tilsynsmyndigheter eller andre som kan komme til å trenge journalen som dokumentasjon. For sletting gjelder helsepersonelloven § 43. Helsetilsynet har ansett at det kun er adgang til sletting ved ren feilskrift av navn el. lignende, når pasientdata er ført i feil pasientjournal eller opplysningene er fullstendig irrelevante eller utilbørlige overfor pasient. Pasienter har rett til å kreve retting eller sletting av irrelevante og utilbørlige opplysninger, men denne klagemuligheten går jeg ikke inn på.

Interne rutiner må være i samsvar med lovgivningen, og selv om datatekniske forhold skulle gjøre det mulig å ha andre rammer, er det naturligvis lovgivningen som gjelder.