Histologiske og polarisasjonsmikroskopiske metoder

Biopsiene var blitt fiksert i 4 % vandig formaldehydløsning, fremført ifølge standard prosedyrer, parafininnleiret, skåret med 3 – 4 m tykkelse og farvet med H&E (hematoxylin og eosin) eller H&erythrosin & safranin.

Kriteriene for diagnose fremmedlegemeforandring var nærvær av fremmed materiale med omgivende inflammasjon eller fibrose, i minst to seriesnitt. Likeledes inkluderte vi forandringer der fremmed materiale tydeligvis var blitt displassert under skjæringen, og hadde etterlatt tomrom (displasseringsspor) med mulig omgivende inflammatorisk reaksjon eller fibrose/sklerose.

Fremmedlegemene ble undersøkt morfologisk ved konvensjonell og polarisasjonsmikroskopi, og største mål ble avlest på en mikrometerskala. I overenstemmelse med Gordon og Daleys gradering (5) ble fremmedlegemene registrert etter størrelse som små/ubetydelige (< 1 m i diameter), mellomstore (1 – 5 m i diameter) og store (> 5 mm i diameter). Den inflammatoriske reaksjon ble subjektivt gradert av en erfaren patolog (HSK) som mild, moderat eller intens kronisk eller subakutt, eller i en gruppe omfattende fremmedlegemereaksjoner med epiteloide celler med eller uten kjempeceller og granulomatøse forandringer.

Skanningelektromikroskopiske (SEM) og røntgenenergidispersjonsanalystiske metoder (EDXA)

Etter diagnostisering ble 3 – 4m tykke ufargede parafinsnitt montert på små plater dekket med karbon og undersøkt i enten et Philips SEM utstyrt med EDAX® 9900 analysator med en vindusfri ECON detektor, eller i et Philips XL 30 ESEM med en Phoenix røntgenstråleanalysator, hvor detektor og analysator kan påvise elementer med atomnummer 11 (Na) og høyere. Fremmedlegemene ble identifisert ved høykontrast tilbakespredd («back-scattered») deteksjon som muliggjorde å skille mellom overflatepartikler som kunne være kontaminasjoner og partikler lokalisert i vevet. Semikvantitativ analyse ble i hvert snitt utført på flere tilfeldig valgte partikler lokalisert med SEM og ble registrert på diagrammet.

EDXA av dentalmaterialer og utstyr

For sammenligning med fremmedmateriale i biopsiene ble prøver av dentalmaterialer mistenkt for å være introdusert i gingiva under tannbehandlingsprosedyrer, underkastet EDXA-undersøkelse. (Tabell 1, 2).

Prøver av pulverkomponenten i tre temporære sementer og to periodontale pakninger, av pimpsten, karborundum, aluminiumoksid (korund), kritt og talkum ble inkludert. Videre ble prøver av to profylaksepastaer fire ganger oppløst i etylalkohol og aceton for å fjerne den organiske komponenten. Det uorganiske materialet fikk presipitere hver gang, og den organiske supernatanten ble pipettert av. Presipitatet ble tørket ved 100 ºC.

Prøvene ble fiksert på karbonplater ved hjelp av kolloidalt karbon (Leit – C, Conductive Carbon Cement, Neubauer Chemikalien, Münster, Tyskland). Karborundumprøven ble dekket med Au-Pd. Videre ble produsentens produktdeklarasjon for en tredje profylaksepasta inkludert (Tabell 1).

Ytterligere ble dentale strips, sandpapir, karborundumskiver, forskjellige dentale stener, dentale diamanter, stål- og wolframkarbidbor, gummikopp, gummipolérskive, ortodontisk metallbånd og ortodontisk tråd fiksert på karbondekkede skiver ved hjelp av dentalvoks og jordet med kolloidalt sølv (Silver Print, Provac AG, Balzer, Lichtenstein). Alle prøver ble undersøkt i SEM med EDXA (Tabell 2).

Sammenligninger ble også gjort med elementsammensetningen i dentalprodukter og -materialer oppgitt i lærebøker i dentalmaterialvitenskap (7). Sammenligningene ble utført av en erfaren kjemiker med spesialkompetanse i dentalmaterialvitenskap (RK).

Biopsimaterialet

Pasientenes alder og kjønn og fremmedlegemeforandringenes anatomiske distribusjon

Pasientenes gjennomsnittsalder var 50,3 år, varierende fra 18 – 80 år. Forandringene forekom hyppigst i aldersgruppene 41 – 50 år (19 tilfeller, 22,4 %) og 51 – 60 år (20 tilfeller, 23,5 %) (Figur 1). 58 (68 %) av pasientene var kvinner og 27 (32 %) menn; ratio 2,1: 1; gjennomsnittsalder og aldersvariasjonsintervall var tilnærmet like for begge kjønn (Figur 1).

Forandringene var lokalisert i over- og underkjevens posteriore segmenter i henholdsvis 29 (34 %) og 25 (29 %) av tilfellene, etterfulgt av overkjevens anteriore segmenter med 22 kasus (26 %). Ni (11 %) tilfeller forekom i underkjevens anteriore segmenter. Hos kvinner var forandringene hyppigst lokalisert i underkjevens posteriore segmenter (23 kasus, 39,7 %) og sjeldnest i underkjevens anteriore segmenter (7 kasus, 12 %); hos menn fant man de fleste forandringene i overkjevens anteriore og posteriore segmenter (henholdsvis 10 kasus, 37 % og 9 kasus, 33,3 %), mens underkjevens anteriore segmenter var minst hyppig affisert (2 kasus, 7,4 %) (Figur 2).

Klassifisering og gradering av inflammatorisk reaksjon

Den inflammatoriske reaksjonen ble gradert som mild kronisk i 14 tilfeller (16,5 %), moderat kronisk i 33 tilfeller (38,8 %), intens kronisk i 17 tilfeller (20,0 %), moderat subakutt i 1 tilfelle (1,2 %), intens subakutt i 2 tilfeller (2,4 %), og som fremmedlegemereaksjon med eller uten granulomatøs inflammasjon i 18 kasus (21,2 %) (Tabell 3). Fem tifeller (5,9 % av totalmaterialet) i gruppen med kronisk inflammasjon og 1 kasus (1,2 %) blant de granulomatøse inflammasjoner viste i tillegg fibrose eller bindevevssklerose.

Den inflammatoriske reaksjon var dominert av lymfocytter, plasmaceller og makrofager og i tillegg polymorfonukleære (nøytrofile) granulocytter i de subakutte tilfeller. Fremmedlegemereaksjoner med eller uten granulomatøse forandringer var karakterisert av makrofager og ofte kjempeceller av fremmedlegemetypen, begge gjerne med fagocyttert fremmed substans, og sjelden med bidrag av lymfocytter.

Konvensjonelle og polarisasjonsmikroskopiske karakteristika

Ved konvensjonell lys- og polarisasjonsmikroskopi ble det funnet forskjellige typer fremmedlegemer (Figur 3). I 21 tilfeller (24 %) fremsto store, sorte, isotrope fragmenter med største mål 0,02 – 0,35 mm, ofte sammen med middels store eller minutiøse sorte/brunlige granula med diameter 1 – 4 m og knapt synlige med høy (40x) forstørrelse. Granula forekom i basalmembransonen og inkorporert i retikulære og kollagene fibre som også var diffust brunlig til gulig misfarvet (Figur 4).

28 kasus (32,9 %) viste i tillegg farveløse, fragmenterte og nålformede translucente, anisotrope (krystallinske) strukturer med største mål 2 – 80 m (Figur 5), ofte i runde klynger (Figur 6). Krystallene kunne lett overses ved konvensjonell lysmikroskopi, og kom ofte først til syne under polarisert lys. Krystallene var hyppig forbundet med minutiøse sorte granula som også forekom intracellulært i nærliggende makrofager, men ikke i retikulære fibre (Figur 7). I 27 tilfeller (31,8 %) kunne man bare påvise krystaller og minutiøse sorte granula, mens 4 tilfeller (4,7 %) bare inneholdt krystaller. Fem tilfeller (5,9 %) viste heterogen fremmedsubstans som ikke passet inn i ovennevnte kategorier (for beskrivelse se originalpublikasjon, 8).

Resultatene av røntgenenergidispersjonsanalysene av fremmedlegemene beskrives i det følgende. For å unngå unødvendig repetisjon og for å gi en mest mulig enhetlig fremstilling, vil vi samtidig belyse fremmedlegemenes mulige opprinnelse ved sammenligning med EDXA-funn og kjent sammensetning av mulige skadelige substanser, spesielt dentalmaterialer og – ustyr/hjelpemidler (Tabell 1, 2).

EDXA av biopsiene og fremmedlegemenes mulige opprinnelse

Elementer identifisert med EDXA er fremstilt med avtagende frekvens i Tabell 4 og deres forenlighet med dentalmaterialer i Tabell 5. De hyppigst identifiserte grunnstoff var Ag i 67 %, Al i 66 %, Si i 61 %, Sn i 58 %, S i 55 %, Cu i 47 %, Ca i 41 %, P i 36 %, Fe i 35 % og Ti i 19 % av tilfellene (Tabell 4).

I de 49 tilfellene med sorte fragmenter og brunsorte granula, fant man vesentlig Ag, Cu, Sn, Zn og Hg i forskjellige kombinasjoner og undertiden samlokalisert med Au, og således forenlig med amalgamkomponenter. Au og Pd, av og til sammen med Ag og Cu, kunne også stamme fra støpelegeringer.

De 28 tilfellene som i tillegg inneholdt krystaller, de 27 tilfellene med krystaller og minutiøse sorte granula, de 4 tilfellene med utelukkende krystaller, og det fåtall tilfeller hvor krystaller ikke ble påvist ved konvensjonell lys- og polarisasjonsmikroskopi, oppviste generelt Al, forenlig med korund (Al₂O₃), Al kombinert med Si, og undertiden med Fe, Cr, Ca, P og S, forenlig med silikat, muligens fra sandpapirskive, poléringspasta, tannpasta, eller – mindre sannsynlig – tannfyllingsmateriale.

Ett tilfelle viste i tillegg Ba, muligens fra profylaksepasta (type Prophylan®). Ba forekom også sammen med S, og forenlig med BaSO₄ fra polérmiddel. I noen tilfeller fant man Mg sammen med Si, komponentene i talkum, eller bare Si, forenlig med karborundum (SiO). Videre ble det identifisert kombinasjoner av Si, Al og Ca, forenlig med pimpsten. I noen tilfeller med krystaller og minutiøse (ª 1m i diameter) sorte granula, fant man også Ag, Sn, Zn og Hg, forenlig med amalgam, og i to tilfeller hvor bare krystaller ble observert i H&E-snitt, fant man også spor av Cu. Disse elementene forklarer granula som amalgampartikler. I ett tilfelle ble Fe, Cr og Ni identifisert, hvilket er forenlig med rustfritt stål, muligens fra ortodontisk bånd.

I ett tilfelle fant man W, trolig fra wolframkarbidbor, og også Al, forenlig med korund. Fem tilfeller (ª 5,9 %) oppviste morfologisk heterogent fremmedmateriale som ikke passet inn i overfor beskrevne grupper. For nærmere beskrivelse av disse henvises til originalpublikasjon, 8).

De 18 kasus med fremmedlegemereaksjon med epiteloide celler, kjempeceller eller fremmedlegemegranulomer viste hyppigst amalgamkomponentene Ag og Sn, begge i 9 tilfeller (50 %), og Cu i 7 tilfeller (39 %), for det meste samlokalisert. Al og Si ble begge påvist i 9 tilfeller (50 %), som oftest sammen og forenlig med sand, fra for eksempel slipesten, sandpapirskive eller polérmiddel (Tabell 6). I et fåtall tilfeller fant man Mg og Si sammen, indikativt for talkum, og likeledes kombinasjon av Si og Ca, som kan stamme fra temporær sement.

Tre tilfeller viste subakutt inflammasjon som ble gradert som intens i to kasus hvor bare Al, forenlig med korund, ble identifisert. I det tredje kasus var inflammasjonen moderat subakutt. Her fant man Al, forenlig med korund, og Mg og Ca, som kan stamme fra temporær sement.

Fibrose eller innkapsling av det fremmede materialet av en sklerotisk bindevevssone og meget mild, mild eller moderat kronisk inflammasjon ble observert i fem tilfeller, derav fire med store, sorte partikler med største mål 23 – 300 m og med Ag og Sn som fellesnevner.

I tillegg viste ett kasus krystaller med Al forenlig med korund, og et annet kasus Al og Si, forenlig med Al-silikat (sand). Det femte kasus viste anisotrope strukturer og minutiøse sorte granula, men kun Al ble identifisert ved EDXA.

Hg ble funnet i 13 tilfeller (15 %) hvorav åtte viste moderat kronisk inflammasjon, mens tre kasus var intenst og ett kasus mildt kronisk inflammert, og ett kasus viste granulomatøs inflammasjon.

Underdiagnostisering av gingivale fremmedlegemeforandringer

Gordon og Daley (5) fant fremmedlegemegingivitt i 0,3 % av totalt 19 534 biopsier i arkivmateriale ved sin oralpatologiske diagnostiske tjeneste og betraktet dette som et minimumsestimat for klinisk insidens av denne tilstand, da den sjelden erkjennes av klinikere, og de fleste tilfeller ikke underkastes biopsi.

Vi støtter sterkt dette syn, og vi har erfaring for at pasienter kan ha vært under langvarig konvensjonell periodontal terapi før det tas biopsi.

Kriterier for diagnosen gingival fremmedlegemeforandring

Kriteriene for diagnosen fremmedlegemegingivitt som definert av Gordon og Daley var: 1) nærvær av kronisk inflammasjon i en gingival biopsi, 2) nærvær av fremmedlegemer i et inflammert område, og 3) forekomst av disse fremmedlegemene i samme område i minst to seriesnitt (5).

Vi har også inkludert subakutt inflammasjon, som vi fant i tre kasus. En blandet kronisk og akutt inflammasjon ble også beskrevet i en senere kasuistisk rapport av Gordon (9). Nøytrofile granulocytter kan tiltrekkes til området hvis den fremmede substans er kjemotaktisk, men det er mer sannsynlig at disse cellene er til stede pga. preeksisterende eller superimponert infeksjon. Ytterligere har vi inkorporert forandringer der fremmedlegemene tydelig var blitt displassert under skjæring og hadde etterlatt skjærespor i vevet, eller tomrom hvis begrensning passet med fremmedlegemenes periferi.

Med anvendelse av disse kriteriene er det liten mulighet for å inkludere kasus med kontaminasjon fra laboratorieutstyr og -materialer, hvilket andre har påpekt som en mulighet (6). Endelig har vi funnet det riktig å inkludere kasus med vesentlig fibrose og innkapsling og ubetydelig bidrag av inflammasjonsceller. Vi foreslår derfor betegnelsen gingival fremmedlegemeforandring til erstatning for fremmedlegemegingivitt.

EDXA-begrensninger

Bortsett fra i nyutviklet utstyr er EDXA ikke absolutt kvantitativ, men kan gi elementenes relative mengder i det analyserte området. Metoden kan påvise elementer med atomnummer > 10, det vil si fra Na (atomnummer 11 (10), bortsett fra 0 (påvisning av dette krever spesielle tiltak, 11).

Som følge av disse forhold kan ikke organisk materiale, som bare består av C (atomnummer 6), O og H (atomnummer 1) identifiseres med angjeldende metode. Selv om EDXAs semikvantitative natur er en begrensende faktor for sikker bestemmelse av fremmedlegemers opprinnelse, tillater metoden konklusjoner med hensyn på forenlighet med kjente materialer og forbindelser. I 80 (94 %) av våre kasus var fremmedlegemene forenlige med en eller annen type dentalmateriale.

Mange elementer i dentalmaterialer og -produkter, så som Si, Al, Ca og P som kan introduseres/implanteres i gingiva, er også komponenter i ikke-dentale produkter. Dermed er det vanskelig, basert på EDXA alene å vise at et dentalmateriale er kilden til fremmed substans. En slik opprinnelse er imidlertid mulig, og til og med sannsynlig, når man erkjenner hvor hyppig disse elementene forekommer i dentalprodukter, inklusiv porselen, abrasiver, polérmidler og tannpastaer, og spesielt når man tar hyppigheten av profesjonelle eller selvadministrerte dentale og hygieneprosedyrer med i betraktningen (4, 6). Predileksjonen av disse forandringene i kjevesegmenter som hyppigst utsettes for tannbehandling, tyder også på at dentalmaterialer er årsak, og alternative kilder virker usannsynlige (6). Basert på disse betraktninger finner vi det berettiget å bruke betegnelser som forenlig med, overensstemmende med eller indikativt for visse dentalmaterialer ved gingivale fremmedlegemeforandringer.

Det må imidlertid tas i betraktning at sammensetningen av det fremmede materialet kan forandres over tid. Således er det hurtig tap av Cu og Zn og gradvis tap av Sn og Hg fra implantert amalgam, slik at bare Ag kan være tilbake i vevet (12, 13).

Ytterligere begrensende for bruk av EDXA er at i tilfeller med små mengder fremmed substans, kan denne ikke gjenfinnes i dypere snitt preparert for EDXA.

Det fremmede materialet blir lett oversett

Mens sorte fragmenter og brunsorte granula inkorporert i retikulære fibre og basalmembran, og forenlige med amalgamkomponenter, er relativt lette å observere, vil krystaller nok ofte overses fordi de er farveløse, translucente og ofte svært små. Vi finner det derfor viktig å undersøke alle gingivalbiopsier med polarisasjonsmikroskopi. Man må også omhyggelig lete etter de minutiøse sorte granula, tolket som amalgampartikler, som ofte forekommer i forbindelse med krystaller. Så vidt oss bekjent er samlokalisasjon av krystaller og minutiøse sorte granula ikke rapportert tidligere. Mens Gordon og Daleys undersøkelser ikke omfattet kasus med amalgamkomponenter, er det vår oppfatning at de bør inkorporeres ettersom de forekommer i hovedparten av tilfeller med gingivale fremmedlegemeforandringer, og ikke minst for å gjøre klinikerne oppmerksomme slik at de kan ta forholdsregler for å forhindre amalgamimplantering i gingiva (5, 6).

Den hyppige forekomst av amalgamkomponenter sammen med krystallinske strukturer (Al, Si) indikerer at de er blitt avløst under trimming/pussing/poléring av fyllinger.

De hyppigst påviste elementer ved EDXA og deres mest sannsynlige opprinnelse

De hyppigst identifiserte elementer ved EDXA var Ag (67 % av tilfellene), men også Sn og Cu forekom hyppig (i respektivt 58 % og 47 % av tilfellene), alle forenlige med amalgamkomponenter. Disse fremmedlegemenes morfologi og fordeling stemmer overens med tidligere rapporter (12, 14). Amalgamkomponenter forekom mindre hyppig i Gordon og Daleys materiale, som imidlertid ikke omfattet kasus med histologisk diagnose amalgamtatovering (6).

Disse forfattere fant hyppigst Si (61 % av tilfellene) og Al (46 % av tilfellene ); i vårt materiale fant vi hyppigere Al (Al 66 % av tilfellene; Si, 61 % av tilfellene). Andre elementer ble sjeldnere identifisert i begge undersøkelser.

Al og Si er hovedkomponenter i forskjellige slipemidler og -produkter, så som stener, skiver, sandpapirstrips, profylaksepasta, og også i porselen, glassionomere og kompositte fyllingsmaterialer, og de forekommer i nesten samtlige tannpastaer. Alle disse produkter kan gi opprinnelse til fremmedlegemer i gingiva.

Ca og P, som også hyppig ble identifisert (41 % og 37 % respektivt) forekommer overalt i humant vev, men også i tannpasta. Fe, som ble påvist i 35 % av tilfellene, kan stamme fra rustfritt stålbor med eller uten diamant. Ni, som inngår i metallisk bindingsmateriale i diamantbor (7) og har cytotoxiske egenskaper (15), ble funnet i bare 4 % av tilfellene.

Den inflammatoriske reaksjon

I tilfeller hvor fremmedlegemer utelukkende var forenlige med amalgamkomponenter, dominerte mild kronisk inflammasjon og fremmedlegemereaksjon, overensstemmende med bildet ved amalgamtatovering (12, 14). I kasus med både amalgamkomponenter og krystaller var moderat og intens kronisk inflammasjon fremherskende. Når krystaller og minutiøse sorte granula var samlokaliserte, var den inflammatoriske reaksjon overveiende moderat kronisk.

Mens de hyppigst identifiserte amalgamkomponenter, nemlig Ag og Sn, er allergene, er Al og Si, som var hovedelementene i de krystallinske strukturer, klassifisert som cytotoksiske med høy flogistisk effekt (6). Den mer intense reaksjon i tilfeller der amalgam og krystaller forekom sammen, skyldes trolig en synergistisk effekt av de tilstedeværende elementer.

Ved amalgamtatovering er det rapportert mer intens inflammasjon ved høyere Hg-innhold i vevet (13). Det foreliggende materiale kan ikke bekrefte dette, idet de fleste tilfellene hvor Hg ble identifisert, viste moderat kronisk inflammasjon.

Den lave forekomst av Hg (17 %) sammenlignet med andre amalgamkomponenter, spesielt Ag (67 %) og Sn (58 %) i vårt materiale, skyldes trolig utløsning av Hg fra amalgam med tiden, slik det er blitt vist ved amalgamtatovering (12). Det må tas i betraktning at metaller og deres degraderingsprodukter kan danne komplekser med proteiner i vevet og således medføre metallallergi (16). Cytotoksiske og allergene materialer induserer antageligvis lettere granulomatøse forandringer enn andre materialer (6). Identifiseringen av Al, Si, Ag og Sn i tilfeller av fremmedlegeme- og granulomatøs inflammasjon støtter denne oppfatning. Gordon og Daley fant imidlertid ingen relasjon mellom noen spesiell type fremmedlegemegingivitt og forekomst av allergene og cytotoksiske elementer, og indikerte at bare den rent fysiske tilstedeværelse av fremmedlegemer i gingivalt vev kan være tilstrekkelig stimulus for betennelsesutvikling (6).

I denne sammenheng må man ta hensyn til at trekk som fremmedlegemenes størrelse, form, posisjon (6, 17), overflatespenning, overflateladning, mekanisk kompatibilitet og elektrokompatibilitet (15), porøsitet, degraderingshastighet (18) og eksponeringstid (19), så vel som den individuelle vertsrespons kan påvirke vevsreaksjonen. Subakutt inflammasjon, som ble observert i tre kasus, kan skyldes sekundære faktorer (for eksempel plaquetoksiner, infeksjon). Men i alle disse tilfellene ble det påvist Al (alene i to tilfeller, sammen med Ca og Mg i ett tilfelle), hvilket er rapportert å fremkalle blandet kronisk og akutt inflammasjon i fibrøst vev rundt implantater (17).

Likeledes er det beskrevet granulomatøs inflammasjon overfor Al-forbindelser ( Al₂O₃, AlHO) benyttet som vaksineadjuvans (20). Al₂O₃ -partikler, som anvendes for rengjøring ved påblåsing av ti- implantater, har vist seg å aktivere makrofager og er blitt inkriminert for i implantatløsning (21).

Videre viste fem av de foreliggende kasus (5,9 %) uttalt fibrose, som undertiden innkapslet store fragmenter og fine granula av fremmed substans. Amalgamkomponenter ble identifisert i fire av disse tilfellene, hvorav ett i tillegg oppviste Al og et annet Al og Si. Det femte kasus viste bare minutiøse sorte granula og krystaller, men bare Al ble identifisert ved EDXA.

En sekvensiell prosess med innledningsvis akutt inflammasjon som viker plassen for en kronisk tilstand og slutter med fibrose, forekommer som respons overfor mange fremmede materialer (19). Når det gjelder amalgam, har imidlertid omfattende undersøkelser av eksperimentelt (22, 23) såvel som biopsimateriale (12) vist at partikkelstørrelsen er en viktigere og mer avgjørende faktor for fibroseutvikling enn eksponeringstiden. Således induserte store amalgambiter innkapsling fire uker etter implantering (22), mens små amalgampartikler forårsaket granulomatøs inflammasjon (12, 22, 23) som persisterte godt utover ett år (22).

Den påviste fibrose og innkapsling forbundet med store amalgampartikler i vårt materiale støtter tidligere undersøkelser (12, 22, 23), men våre kasus med slike forandringer er få, og en mulig synergistisk effekt av krystallinske fremmedlegemer i noen av tilfellene må tas i betraktning. Gordon og Daley beskrev uttalt forekomst av fibrøst vev i 5 % av sine tilfeller av fremmedlegemegingivitt, men beskrev ikke inflammasjonsgraden og relaterte heller ikke fibrosen til partikkelstørrelse eller elementer identifisert ved EDXA (5). Kasus med mikroskopisk diagnose amalgamtatovering var ikke inkludert i disse undersøkelsene.

Alders-, kjønns- og anatomisk fordeling

Aldersfordelingen i det foreliggende materiale dekket et vidt spenn, i motsetning til prevalensen ved konvensjonell gingivitt, som øker med alderen. Dette stemmer med tidligere rapporter (4, 5; gjennomsnittsalder 49,1 og 48 år respektivt). Mens Gordon og Daley (5) rapporterte de fleste tilfeller i aldersgruppene 41 – 50 år, viste vårt materiale omtrent lik forekomst i gruppene 41 – 50 år og 51 – 60 år, hvilket utgjorde henholdsvis 22,4 % og 23,5 % av tilfellene.

Økningen i fremmedlegemeinduserte gingivale forandringer opp til 50-årsalder kan tilskrives økt eksponering for dentalmaterialer. Den påfølgende reduksjon kan skyldes en mindre eldre befolkning, redusert eksponering for dentale prosedyrer pga. økende tannløshet, eller redusert tilbøyelighet til reaksjon med alderen (5). I overensstemmelse med den eneste omfattende tidligere rapport om fremmedlegemeinduserte gingivale forandringer, hvor 84 % forekom hos kvinner (5), viste også vårt materiale høyere frekvens av slike forandringer hos kvinner (68 %) enn hos menn (32 %), med en ratio på 2,1: 1. Dette kan skyldes at kvinner hyppigere søker dental og periodontal behandling og således i større grad eksponeres for dentalmaterialer (5). Det har også vært overveid om kvinner villigere samtykker til biopsi, og det har vært reflektert over mulig aggraverende hormonell påvirkning/innflytelse på gingivale forandringer hos kvinner (5). Lignende alders- og kjønnsfordeling er funnet for amalgamtatovering i munnslimhinnen, inklusiv gingiva (14).

Mens Gordon og Daley (5) ikke fant noe predileksjonssted for fremmedlegemegingivitt, viste det foreliggende materiale hyppigst forekomst av fremmedlegemeinduserte gingivale forandringer i under- og overkjevens posteriore segmenter (34 % og 29 % respektivt), etterfulgt av overkjevens anteriore region (26 %). Dette kan trolig tilskrives at det hyppig utføres tannbehandling i disse segmenter. En omfattende undersøkelse av amalgamtatovering viste at nesten halvparten av forandringene var lokalisert på gingiva, men hyppigere i overkjeven enn i underkjeven (14). Den lave forekomst av forandringer (11 %) i underkjevens anteriore region i vårt materiale kan likeledes foreklares ved at dentale prosedyrer sjelden utføres i denne lokalisasjon.

Patologens forpliktelse

Ved gingivale forandringer som er refraktære overfor konvensjonell terapi, må kliniker og patolog nøye overveie en fremmedlegemeindusert forandring. Det er påpekt at slike forandringer kan ligne lichen planus både klinisk og histologisk (5). Ved atrofisk og såkalt erosiv gingival lichen planus skades gingiva lett med avrivning av epitelet, og, som ved ulcerative former, kan fremmed substans lett introduseres i bindevevet.

Således kan en fremmedlegemeinflammasjon komme i tillegg til og være en følge av en preeksisterende inflammasjon (5). Vi har funnet støtte for dette hos en gruppe pasienter med både bukkal og gingival lichen planus og lichenoid reaksjon hvor de bukkale manifestasjonene mikroskopisk var vel forenlige med den kliniske diagnose, mens fremmedlegemer ved de gingivale forandringer kunne forklare en aggravert og mindre karakteristisk inflammasjon her (24).

Mens metallfragmenter relativt lett observeres ved konvensjonell lysmikroskopi, kan små metallkorn, og spesielt krystaller, som er optisk translucente, være upåfallende og kan svært lett overses. Patologen bør lete omhyggelig etter slike strukturer når fremmedlegemeinduserte gingivale forandringer overveies, og vi anbefaler sterkt rutinemessig polarisasjonsmikroskopi ved gingivale forandringer. Ettersom fremmedlegemene ofte er svært lokaliserte, vil vi også betone nødvendigheten av å granske snitt fra flere nivåer av biopsien. Samme overveielser gjelder for differensialdiagnoser ved fremmedlegemegranulomer versus granulomatøse inflammasjoner som Crohns sykdom, sarcoidose, tuberkulose og visse mykoser (5). I denne sammenheng bør man også være oppmerksom på muligheten for sakoidoseutvikling i silikonholdige arr (25, 26).

Noen mener at røntgenenergidispersjonsanalyse, om enn ønskelig, ikke er påkrevet ved de fleste tilfeller av fremmedlegemegingivitt, ettersom fremmedmaterialets sammensetning sannsynligvis ikke influerer på klinisk bilde og prognose (9). Etter vår mening er det imidlertid patologens forpliktelse å gi en så fullstendig og nøyaktig rapport som mulig innen praktisk rimelige grenser, som også argumentert for av andre (27).

Profylakse

Man må tilstrebe å minimalisere introduksjon av fremmedlegemer i gingiva/vev som er blitt ledert under dentale prosedyrer (28) eller som er blitt svekket eller ulcerert ved patologiske tilstander som lichen planus (5) eller pemfigoid. Klinikeren bør ha som ideelt mål å unngå traumatisering av gingiva ved applisering, trimming/pussing og poléring av restaureringer. Likeledes bør anvendelse av abraderende instrumenter, hjelpemidler og materialer nær gingiva holdes på et minimumsnivå og benyttes med stor forsiktighet. Profesjonelt utførte eller selvadministrerte profylaktiske prosedyrer bør utføres med forsiktighet, og det må gis god tid for tilheling etter periodontale prosedyrer før profylaktisk poléring utføres (6). I særdeleshet må anvendelse av «air flow»/påblåsing med abrasive komponenter (for eksempel silisiumoksid) betraktes som potensielt risikofylt.

Terapi

Nødvendigheten av biopsi for diagnose av gingivale forandringer som er refraktære overfor konvensjonell terapi, betones sterkt. Noen har tatt til orde for en varsom holdning med hensyn til ektomi av fremmedlegemeinduserte gingivale forandringer ettersom forandringene kan gå i regresjon med tiden, slik som amalgamtatovering (12, 14). Det er ikke overraskende at lokal anvendelse av steroider ikke har gitt varig reduksjon av symptomene (9). Andre har anbefalt eksisjon (29). Vi er enige i dette syn og anbefaler at i det minste lokaliserte gingivale fremmedlegemeforandringer bør reeksideres hvis fremmedmateriale kan antas å persistere, og denne holdning bør også overveies ved mer ekstensive forandringer.