Bakgrunnsopplysninger om pakistanske innvandrere

Innvandringen til Norge startet på begynnelsen av 1970-tallet da det var mangel på arbeidskraft i landet. En av de største innvandrergruppene i Norge kommer fra Pakistan, hovedsakelig fra landsbyer i Punjab i Nord-Pakistan. Pakistanerne reiste fra fattigdom, arbeidsløshet og ufred. I 2007 var det ca. 28 000 personer med pakistansk bakgrunn i Norge (9), og flesteparten er bosatt i Oslo eller i Østlandsområdet ellers. Også blant barna utgjør de med pakistansk bakgrunn den største etniske minoriteten fra ikke-vestlige land, i underkant av 10 000 barn under 18 år. De fleste barna er etterkommere (andregenerasjonsinnvandrere), det vil si at de er født i Norge av to utenlandsfødte foreldre. Nå er det også kommet en «tredje generasjon», men som oftest er en av foreldrene født og oppvokst i Norge mens ektefellen er fra Pakistan. Dette betyr at flere familier består av både innvandrere og deres etterkommere, og at de fortsatt befinner seg i en integrerings- og tilpasningsfase til et vestlig liv.

De fleste pakistanere er muslimer, og dette kan ha konsekvenser for mange vaner, inkludert kostholdet. Det er store forskjeller mellom det tradisjonelle pakistanske kostholdet og det norske kostholdet. Men ettersom pakistanere er blant de første innvandrerne som kom til Norge, betyr det at mange har bodd her lenge og har tatt til seg norske kostvaner (10).

Majoriteten av pakistanere som selv har innvandret til Norge, har relativt kort skolegang fra hjemlandet. Spesielt kvinnene har hatt lite skolegang, og noen er nesten analfabeter. Dette kan gjøre det vanskelig å tilegne seg ny informasjon på et fremmed språk, særlig dersom det gis skriftlig. Etterkommerne blir sterkt påvirket av dette som småbarn, selv om de senere gjennom skolen vil få den samme informasjonen som norske elever.

Materiale og metode

Gjennom halvstrukturerte intervjuguider fokuserte intervjuene i begge studiene på ulike temaer innen tannhelse. Samtalen dreide seg om foreldrenes forståelse (for eksempel om hvordan hull oppstår), barnas tannhelsevaner, kosthold og bruk av tannhelsetjenester i Norge og i hjemlandet. Foreldrene ble også spurt om hva de tror årsaken kan være til at innvandrerbarn har dårligere tannhelse enn etnisk norske barn, og videre om de hadde ideer til mulige tiltak for å forbedre tannhelsen blant innvandrerbarn.

For å kunne avdekke begrepsbruk som man ikke klarer å fange opp i et standardisert spørreskjema, ble det lagt vekt på at foreldrene/mødrene kunne bruke sine egne begreper. Dette forutsetter at intervjuobjektene har en språkforståelse som muliggjør bruk av dette.

I utvalg 1 møtte vanligvis begge foreldre, og far førte oftest ordet. I utvalg 2 ble språkforståelsen ivaretatt ved at intervjuer hadde pakistansk bakgrunn og behersket urdu.

Felles språkforståelse og tillit til intervjuer er en klar fordel. Ettersom intervjueren i utvalg 2 var en kvinnelig pakistansk student, var muligheten for innpass i kvinnenes «verden» større, ikke minst fordi tannhelse blir av mange oppfattet som en «kvinneoppgave».

I begge intervjurundene ble det vist kliniske bilder av barn med ulike grader av kariesskader (Figur 1). Samtalene ble tatt opp på en minidisk-opptaker etter at hvert enkelt intervjuobjekt hadde gitt sitt samtykke. Undersøkelsen er godkjent av Regional etisk komité (REK III) og tilrådd gjennomført av Personvernombudet.

Resultater

Resultatene blir presentert som inntrykk og observasjoner fra intervjuene, og lydopptaket ble brukt som støtte.

Diskusjon

Med kvalitative metoder søker man en helhetsforståelse av virkeligheten, og dette kan basere seg på små utvalg (18). En kvalitativ tilnærming har som formål å få en dybdeforståelse av sosiale fenomener, dvs. at man prøver å forstå virkeligheten slik den blir oppfattet av de personene som blir intervjuet (19). Denne artikkelen oppsummerer funn fra to kvalitative delstudier med utgangspunkt i resultater fra SMÅTANN-undersøkelsen (5).

Våre undersøkelser gir ikke noen endelige svar på hvorfor innvandrere har mer karies, men er et bidrag til å forstå en annen kultur og den betydning vaner og holdninger i denne konteksten har for utvikling av karies. Vi har fortsatt for lite kunnskaper om innvandrernes holdninger og atferd. Det viktigste ved en kvalitativ metode er at samtalen med foreldrene avspeiler hvordan «verden» ser ut for dem, og mer spesifikt hvordan de forstår tannhelse og hva slags erfaringer de har, både fra tiden før og etter at de kom til Norge, problemstillinger som ikke er så lett å fange opp i et spørreskjema. Selv om det kan settes spørsmålstegn ved validiteten av standardiserte tilnærminger der en ikke kan være trygg på at innvandrere har oppfattet spørsmålene riktig, er ikke kvalitativ forskning det motsatte av kvantitativ forskning. De to metodene bør derfor sees på som komplementære (19).

Selv om utvalg 1 var heterogent og ikke representativt, kom det tydelig frem i begge delundersøkelsene at tannhelse ikke står sentralt hos foreldrene, og at tannlege først og fremst blir oppsøkt ved behov. Et annet fellestrekk var at foreldrene opplevde tannhelseinformasjonen på helsestasjonene som mangelfull, og at det var manglende kunnskap som var årsaken til mer karies blant innvandrerbarn.

Ettersom utvalgene var så vidt ulike, konsentreres diskusjonen i hovedsak om delstudie 2 ettersom pakistanere utgjør den største innvandrergruppen. Denne gruppen var mer homogen, og intervjuobjektene, pakistanske mødre, ble intervjuet på urdu av en kvinnelig pakistansk tannlegestudent (SHA) noe som sikret en felles begrepsforståelse.

I SMÅTANN-undersøkelsen utgjorde barn med pakistansk bakgrunn den største gruppen av innvandrere, og disse 3-åringene hadde dårligst tannhelse. SMÅTANN-undersøkelsen (20) avdekket også at muslimske mødre hadde en mer negativ holdning til kostholdsrelaterte spørsmål enn ikke-muslimske, og at det var flere hull blant barn som hadde mødre med minst fem års opphold i Norge.

Flere av de pakistanske kvinnene mente at botid i Norge påvirker kostholdet. De som har bodd her i mindre enn fem år, har mindre inntak av bl.a. brus og sjokolade enn de som har bodd her lenger. Det tradisjonelle pakistanske kostholdet inneholder mye grønnsaker, frukt og fiberrike matvarer og lite fett og sukker. Et slikt kosthold gjelder også for mange andre med minoritetsbakgrunn. Etter lenger tids opphold i Norge blir kostholdet mer og mer likt det norske. I tillegg er det i utsalgene i Norge lettere tilgang på søtsaker spesielt rettet mot barna.

I intervjuene kom det frem at innvandrerbarn ofte får saft og kjeks mellom måltidene. Dette er i overensstemmelse med tidigere studier som har vist at pakistanske barn har et større daglig inntak av søtsaker og sukrede matvarer, samt sukkerholdige drikker allerede ved treårsalder (14). Det er dessuten oftere inntak av sukkerholdige drikker til måltider, og oftere kaker, kjeks og boller (17). Dette ble delvis forklart med liten eller manglende kunnskap, informasjon eller ettergivenhet, noe som er i overensstemmelse med de utsagn som kom frem i intervjuene.

Kvinnene mente at «hull» skyldes manglende tannpuss og/eller for mye søtsaker og at lav utdanning og kost er de sannsynlige årsaker til mer karies blant innvandrebarn. Barna spiser mer søtsaker og slutter senere med tåteflaske. Som en følge av at mødrene ofte er hjemmeværende, er også færre barn i barnehage. Bare to av de 10 intervjuede mødrene hadde barn i fulltidsbarnehage, hvilket kan ha innflytelse på det daglige kostholdet.

Blant de pakistanske kvinnene var det stort sett enighet om at foreldrene er mer ettergivende enn norske foreldre og at man ikke klarer å sette grenser for barna og dermed lett skjemmer dem bort. Men dette er i følge dem «lov» når barna er små. Barna er det mest dyrebare de har, og foreldrene «ønsker å gjøre alt for dem». Dette fører ofte til stor grad av ettergivenhet, de sier ikke nei når barna er små, mens det er mer grensesetting når de blir eldre og nærmer seg skolealder. I disse spørsmålene var det ingen forskjell på gutt eller jente.

Nesten alle de pakistanske kvinnene var hjemmeværende, og SMÅTANN-undersøkelsen (20) viste at de pakistanske mødres utdanningsnivå var lavere enn i den øvrige innvandrergruppen. Også en dansk studie har vist at pakistanske småbarn oftere har foreldre som er uten arbeid, og at foreldrene har mindre utdanning i forhold til danske foreldre (14). Spesielt blant mødrene var denne forskjellen uttalt, i underkant av 30 % av de pakistanske mødrene var yrkesaktive i forhold til 75 % av de danske mødrene. Nesten 30 % av de pakistanske mødrene hadde mindre enn syvårs utdanning i motsetning til kun 1 % av danske mødre. Arbeidsledighet og lavere utdanningsnivå hos foreldre er risikofaktorer for utvikling av karies hos barn (14).

Når det gjelder mangel på kunnskap, kan språkproblemer være en viktig årsak til at informasjonen ikke når frem. Fire av de 10 intervjuede pakistanske kvinnene snakket ikke norsk. Språklige forskjeller er vist å være en risikofaktor, og mangel på kommunikasjon mellom foresatte og tannhelsepersonell kan være et stort problem selv med tolk (12). Bedi og medarbeidere (21) viste i en undersøkelse fra England at pakistanske barn som har mødre som ikke snakker engelsk, utgjør en høyrisikogruppe for karies. En mulig forklaring på dette kan være at de er tilbakeholdne med å oppsøke tannhelsetjenester fordi de ikke behersker språket så godt. Innvandrerkvinner har også ofte mange barn og en travel hverdag. Når de i tillegg mangler informasjon og kunnskap, ble dette nevnt av informantene som viktige årsaker til at disse barna har mer hull.

I noen familier kan man ha en streng arbeidsdeling, og det er faren som møter og representerer familien i forhold til det offentlige. I disse tilfeller kan man mistenke at arbeidsdelingen gjelder også andre forhold i hjemmet. Dermed risikerer man at faren får informasjon og opplæring hos tannlege eller tannpleier, mens det er moren (eller et annen familiemedlem) som har ansvaret for barnas daglige tannpleie. En slik arbeidsdeling kan også være et resultat av store forskjeller i norskkunnskaper, men det er viktig å ansvarliggjøre far når han møter på tannklinikken. Zaman (22) beskriver hvordan en far kan ta ansvar for andres handlinger, og hvordan og hvorfor dette ansvaret er viktig.

I SMÅTANN-undersøkelsen (20) kom det også frem at det hadde ulik effekt om det var en norsk eller «ikke-norsk» far som hadde fylt ut spørreskjemaet. Hvis familien var norsk, og faren fylte ut skjemaet, hadde barnet bedre tannhelse enn om det var moren som fylte det ut. Derimot, om familien hadde sin opprinnelse utenfor Norge og faren fylte ut skjemaet, hadde barna dårligere tannhelse enn om det var moren som fylte ut spørreskjemaet. Dette kan fortelle noe om fedrenes involvering i barnas tannhelse. Man kan spekulere på om en norsk far som fyller ut skjemaet, tyder på en spesiell interesse for barnets tannhelse. I en ikke-norsk familie kan årsaken til motsatt effekt være mange. Det kan, som tidligere nevnt, tenkes at far som får informasjon fra tannklinikken, ikke er like flink til å formidle dette videre til mor, som ofte har det daglige ansvaret for barnets tenner.

Flere foreldre, i begge intervjuundersøkelsene, etterlyste skriftlig informasjon på morsmålet for å få frem tannhelsebudskapet. Det er mange som innhenter informasjonen først etter at de har fått barn med mye karies. Det er nødvendig å nå disse foreldrene tidligere, men det er ikke er sikkert at de hadde vært mottakelige for slik informasjon før deres motivasjon var endret. Det ser ut til å være en tendens at de som har barn med mye karies, sier at de ikke har fått informasjon på helsestasjonen. Uansett om dette medfører riktighet eller ikke, er helsestasjonen et av de få stedene hvor det er mulig å få kontakt med de aller fleste foreldre mens barna er små.

Erfaringen med å vise kliniske bilder av tenner var god. Bildene konkretiserte for noen et abstrakt fenomen. Ettersom karies har blitt et mindre synlig problem i det norske samfunnet, har det i økende grad blitt fokusert på estetikk. De aller fleste foreldre er opptatt av barnas beste. Om foreldre er lite opptatt av tannhelse, kan man ta utgangspunkt i noe de er opptatt av, nemlig barnas sosiale suksess. Man kan prøve å overbevise foreldre om at det er viktig for sosial aksept i Norge i dag med fine tenner.

Konklusjon og tiltak

Ettersom innvandrerforeldrene som ble intervjuet, representerte ulike land med ulik kultur og familiestruktur, er det vanskelig med bastante konklusjoner, men tilnærmet alle etterlyste og ønsket mer og bedre informasjon om tenner, tannpuss og kosthold, helst på sitt eget språk. Flere foreldre foreslo også at man bør vise bilder av barn med ulike grader av karies på helsestasjonene. De opplevde det som nyttig og motiverende å vite konkret hva som kan skje med tennene hvis man slurver med daglig tannpleie.

Som en konsekvens av dette er det nå etablert et samarbeidsprosjekt mellom ulike instanser for å spre informasjon på urdu på en alternativ måte til pakistanske småbarnsforeldre. Målsetningen med denne tannhelsekampanjen er å bedre tannhelsen blant pakistanske barn i Oslo. Videre er det ansatt en ledende tannpleier i Tannhelsetjenesten i Oslo som skal ha et overordnet ansvar for ulike helsefremmende prosjekter.