Benzodiazepiner

Alle benzodiazepiner gir doseavhengig nedsettelse av hjernefunksjonen, varierende fra lett sedering (svak reduksjon av bevissthetsnivået) til klinisk anestesi (tap av bevisstheten). De kan fremkalle mange forskjellige kliniske effekter (Tabell 1). Det er store variasjoner mellom mennesker, både når det gjelder hvilke effekter som dominerer, og hvor kraftige effektene er ved en viss dosering. Verken pasientens kroppsvekt eller grad av angst gir noen klar indikasjon på dosebehovet.

Medikamentell sedering

Sedering medfører redusert bevissthetsnivå. Våken sedering omfatter en kontrollert og svak reduksjon av bevissthetsnivået med intakte beskyttende reflekser, som f. eks. hoste. Pasienten opprettholder selv frie luftveier, og responderer (svarer/reagerer) på tilsnakkelse og fysisk stimulering. Våken sedering kan også defineres slik (2):

– Pasienten er våken hele tiden

– Pasienten småsover i perioder, men kan lett vekkes

Dyp sedering med delvis tap av beskyttende reflekser og generell anestesi (narkose) med tap av bevisstheten og delvis eller totalt tap av reflekser, krever tilstedeværelse av anestesilege.

Våken sedering kan utføres i tannlegepraksis under tannlegens ansvar når det gjelder visse pasientgrupper. De mest aktuelle benzodiazepiner mot tannbehandlingsangst er diazepam (Stesolid, Valium, Vival), flunitrazepam (Flunipam), midazolam (Dormicum, Midazolam) og oksazepam (Alopam, Sobril) (1, 2).

Seksuelle hallusinasjoner (fantasier) under og etter sedering

Hallusinasjoner er sanseopplevelser som ikke stemmer med den ytre virkelighet. Etter 1980 er et økende antall seksuelle hallusinasjoner rapportert av kvinner ved mange av de medikamenter som benyttes for sedering og anestesi. De fleste tilfellene har vært ved bruk av lystgass (3).

Professor John Dundee (Department of Anaesthetics, Queen"s University of Belfast, N. Ireland.) har utredet og studert flest slike hendelser ved sedering med benzodiazepiner. På en internasjonal kongress i 1991, der en (PL) av oss deltok, holdt Dundee et foredrag, der seksuelle fantasier fremkalt av benzodiazepiner var et hovedtema (4). Professor Dundee døde senere samme år. Han presiserte at kvinnene ga helt klare og ordnede beskrivelser av seksuelle hendelser, og anga at betegnelsen fantasier derfor er mer dekkende enn betegnelsen hallusinasjoner (4). Alle kvinnene var fast overbevist om at de under medikamentpåvirkning ble involvert i seksuelle hendelser som de ikke hadde gitt tillatelse til.

Under utredningen av slike tilfeller ble Dundee oppmerksom på en lignende episode da medlemmer av staben i hans «intensive care unit» deltok i kliniske studier av midazolam. En 32-årig kvinnelig anestesilege som var med i studiene som forsøksperson, trakk seg, helt uventet. Da han senere spurte henne hvorfor hun hadde trukket seg, svarte hun at det var på grunn av drømmer og fantasier om seksuell krenkelse, slik som kjæling med brystene. Hun var selv helt sikker på at det ikke kunne ha skjedd med alle de tilstedeværende kvinnelige og mannlige kollegaer. Fantasiene var imidlertid så realistiske at hun ikke orket å delta mer. Slike fantasier er vanligvis relatert til stimuli som i seg selv er trivielle og akseptable (Tabell 2).

I følge Dundee kunne ingen av pasientene ved de rapporterte hendelsene betegnes som nevrotiske (4). Beskrivelsene inkluderte bisarre foreteelser som manuell masturbering av behandleren. I 12 av 13 beskrivelser var det mulig å påvise en sammenheng mellom hva som virkelig skjedde og hva pasienten var overbevist om at hadde skjedd. Dette viser at benzodiazepiner, hos enkelte pasienter, kan forandre pasientens forståelse eller tolkning av fysiske stimuli.

I en serie med 41 slike hendelser som Dundee kjente til, ble 21 studert i detalj. I 18 av disse tilfellene kunne det fastslås at det dreide seg om fantasier, mens noen var usikre. I alle de 41 tilfellene var behandleren en mann og pasienten en kvinne. I tilfellene med tannleger var det ofte slike som arbeidet på egenhånd, uten å være i institusjon.

Fem av tifellene førte til rettstvister. To tannleger fikk fengselsstraff og ble fratatt retten til å praktisere. John Dundee konkluderte (4):

– Seksuelle fantasier er en sjelden komplikasjon ved sedering med benzodiazepiner

– De er svært virkelighetsnære for pasienten

– De er ofte knyttet til noe som virkelig har skjedd

– De er bare rapportert etter høy dosering av benzodiazepiner

– Intet tydet på at pasientene hadde ondsinnede hensikter, som for eksempel å oppnå økonomisk skadeserstatning

– Det er essensielt å alltid ha en uavhengig tredje person tilstede under sederingen og restitusjonsfasen.

Rapporter i nyere medisinsk litteratur om seksuelle fantasier

De fleste rapporter i medisinsk litteratur om slike hendelser med benzodiazepiner er fra første del av 1990-årene. En oversiktsartikkel i 2003 i tidsskriftet Anaesthesia har følgende sammendrag (5): Seksuelle hallusinasjoner har blitt rapportert helt fra introduksjonen av kloroform. Nyere stoffer som midazolam og propofol synes å være særlig tilbøyelige til å fremkalle slike. Noen behandlere har blitt utsatt for beskyldninger på grunn disse stoffenes hallusinogene effekter. Andre, inklusive leger, har benyttet amnesieffekten av midazolam og andre stoffer til å forgripe seg seksuelt på pasienter. Klinikere må være oppmerksom på risikoen de uforvarende utsetter seg for dersom de ikke benytter disse midlene med forsiktighet.

De senere års fravær av slike rapporter kan skyldes at de fleste klinikere nå sørger for å ha en «anstandsperson» tilstede. Uten dette er det vanskelig for eksterne autoriteter å fastslå hva som hendte (5).

Et eksempel på at potensialet for medikamentinduserte fantasier ikke utelukker muligheten for at seksuelt misbruk virkelig har skjedd, refereres i en artikkel fra 1999 (6). En lege i et universitetshospital ble dømt for å ha voldtatt en 30-årig innlagt kvinne etter at han hemmelig hadde injisert en sløvende dose barbiturat i hennes intravenøse kateter. Hennes anklage om seksuelt overgrep ble bekreftet ved uventet funn av barbiturat i hennes blod og DNA-analyser av spermier funnet i hennes vagina.

Erfaringer med bruk av flunitrazepam mot tannbehandlingsangst

Tannlege Per R. Rust er ansvarlig for den kliniske gjennomføringen av en placebokontrollert undersøkelse av flunitrazepam ved tannbehandlingsangst (7). Totalt har han gjennomført nærmere tusen tannbehandlingsseanser med flunitrazepam, og er antagelig den norske tannlege som har størst erfaring med bruk av dette medikamentet. Mange av hans pasienter har fortalt at de sov en time eller to da de kom hjem. Noen få har fått uttalt hukommelsestap (anterograd amnesi), dels for behandlingen, men ofte mer for den første tiden etterpå. Ingen har antydet noe om erindringer/opplevelser av seksuelle tilnærmelser.

Vårt inntrykk, basert på tilbakemeldinger fra tannleger som benytter sedering, er at de stort sett har gode erfaringer med flunitrazepam. Vi har ikke fått noen opplysninger om at pasienter har erfart seksuelle opplevelser eller tilnærmelser.

Ved søk i de internasjonale medisinske databasene PubMed og Google Scholar fikk vi henholdsvis 3 307 og 11 400 treff med «flunitrazepam» som søkeord. Kombinasjonene «flunitrazepam, dentistry, sexual hallucinations» eller «flunitrazepam, dentistry, sexual fantasies» ga ingen treff. Heller ikke i tilsvarende søk utført av Relis/Statens legemiddelverk ble det funnet noen rapporter om tilfeller eller beskyldninger om seksuelle krenkelser ved bruk av flunitrazepam mot tannbehandlingsangst. Disse søkene inkluderte foruten norske bivirkningsrapporter, alle rapportene i den store internasjonale bivirkningsdatabasen til Verdens helseorganisasjon.

På verdensbasis, så vidt vi kjenner til, er hendelsen i Norge det første rapporterte tilfelle der sedering mot tannbehandlingsangst med et benzodiazepin i tablettform har ført til anklager om – eller anmeldelse av – seksuelle krenkelser under sederingen.

Seksuelle drømmer eller fantasier ved sedering med lystgass

Lystgass har helt fra 1844 blitt meget benyttet som legemiddel for beroligelse, smertedempning og anestesi innen medisin og odontologi. Det var imidlertid først i 1980 at det i den medisinske litteratur ble beskrevet seksuelle fenomener ved bruk av lystgass til beroligelse (8).

Professor Stanley F. Malamed (University of Southern California. School of Dentistry, Los Angeles, USA) har foretatt studier der tannpleier- og tannlegestudenter fikk våken sedering med lystgass. Studiene viste at henholdsvis 18 % og 10 % av studentene opplevde seksuelle følelser og fantasier (3). Han påpeker at det antagelig ikke er uvanlig med seksuelt orienterte drømmer eller fantasier under slik sedering. Når pasientene sjelden nevner dette, kan det bero på at det vanligvis skjer i travel tannlegepraksis med kvinnelig assistent til stede, slik at pasientene finner det usannsynlig at noe slikt virkelig har skjedd («jeg må ha drømt dette»). For å beskytte både pasient og tannlege mot slik mistanke, innskjerper Malamed at sedering aldri skal utføres uten at det er en assistent til stede (3).

Det aktuelle tilfellet med flunitrazepam i Norge

Erfaringene fra mer enn 150 års bruk av lystgass viser at det kan ta lang tid før en bivirkning som seksuelle fantasier blir rapportert i den medisinske litteratur. Dette kan muligens også være tilfelle for flunitrazepam.

Vanlig dosering av flunitrazepam som sovemiddel er 0,5 – 1,0 mg. Som standarddosering til voksne med tannbehandlingsangst angis 1,0 mg flunitrazepam i tablettform 30 – 45 minutter før tannbehandlingen (1, 2). For de fleste gir denne dosen optimal balanse mellom angstdempende effektivitet og bivirkningsrisiko. Ved uteblitt eller utilstrekkelig effekt kan dosen økes ved neste behandling. Dette forutsetter nøye vurdering og observasjon av pasienten.

I det aktuelle tilfellet i Norge i 2007 ga tannlegen det dobbelte (2 mg) av den anbefalte dose flunitrazepam ved første gangs administrasjon. Pasienten ble kraftig påvirket. Hennes inntrykk av at det bare tok noen sekunder å fjerne tannen er en av indikasjonene på dette. I følge tannlegen tok det 20 – 30 minutter å få tannen ut. Blod- og urinprøver tatt omtrent tre timer etter inntaket av flunitrazepam ble sendt til Divisjon for rettstoksikologi og rusmiddelforskning, Folkehelseinstituttet. Konsentrasjonen av flunitrazepam i blodplasma (0,014 mol/l) indikerer at hun ikke har fått mer enn den angitte dosen. Dersom flunitrazepam gis kombinert med inntak av alkohol, kan dette gi en kraftig forsterket effekt av medikamentet. Rapporten fra Folkehelseinstituttet viser at pasienten ikke hadde inntatt alkohol.

Studier med intravenøs sedering med benzodiazepiner viser stor interindividuell variabilitet og uforutsigbarhet i dosebehov. I en studie fant man ingen signifikant korrelasjon mellom dosebehov og kroppsvekt og heller ikke mellom dosebehov og pasientens angstskår (9). For de 134 friske pasientene (alder 16 – 63 år) som deltok i denne studien, varierte dosebehovet fra 0,04 til 0,40 mg midazolam per kg kroppsvekt.

Norske tannleger er informert om, blant annet som gardering mot beskyldninger om seksuelle overgrep, at pasienter aldri bør sederes uten at det er en tredje person til stede (1). I terapianbefalinger fra Statens legemiddelverk i 2003 om «Benzodiazepiner for kontroll av angst og vegring ved tannbehandling» (2) angis som en av forholdsreglene: Tannlegen må ha en assistent til stede eller umiddelbart tilgjengelig ved bruk av sedering.

Ut fra de foreliggende opplysninger hadde den anmeldte tannlegen bare delvis fulgt de gjeldende retningslinjer og anbefalinger for sedering i tannlegepraksis. Det er spesielt beklagelig og kritikkverdig at tannlegen gjennomførte sederingen uten tilstedeværelse av en tredje person. Dette er i strid med både internasjonale og norske retningslinjer.

Uten en «anstandsperson» til stede er det vanskelig for eksterne autoriteter å fastslå hva som hendte (5). Flere momenter og forhold i tannlegens forklaring til politiet og i pasientens erindringer om overgrep, samsvarer imidlertid med Dundees beskrivelser av seksuelle fantasier ved tannbehandling av pasienter som var beroliget intravenøst med benzodiazepiner. Etter en sakkyndig vurdering ble derfor saken henlagt på grunn av bevisets stilling.

Psykisk belastende – både for pasient og tannlege

Selv om det er sterke indikasjoner på at det her dreier seg om seksuelle fantasier og ikke seksuelle overgrep, er det en besværlig og psykisk belastende situasjon, som kvinnen helt uforskyldt har kommet opp i. Det er grunn til å anta at hun, som de kvinner Dundee beskriver, har vært (eller fortsatt er) fast overbevist om at hun ble involvert i seksuelle hendelser som hun ikke hadde gitt tillatelse til. Med en tredje person til stede, som kunne bekrefte at det ikke har skjedd seksuelle overgrep, vil det være lettere for henne å akseptere dette. Også for tannlegen oppsto det en vanskelig og pinlig situasjon, som han antagelig langt lettere kunne styrt klar av ved å ha sørget for å ha hatt en «anstandsperson» til stede.

Ikke første gang i Norge

Tidlig i 1990-årene var det en rettstvist i Norge med anklager om seksuelle overgrep under påvirkning av benzodiazepiner. Den fikk stor oppmerksomhet i norske massemedier, og den omtales også i internasjonal faglitteratur (5). Det gjaldt en lege som ble tiltalt for seksuelt misbruk (beføling og vaginal masturbasjon) av 12 kvinner mens han utførte plastiske brystoperasjoner under sedering med midazolam, i noen tilfeller kombinert med fentanyl. Straffesaken var først oppe i Oslo byrett, deretter i Eidsivating lagmannsrett i 1991.

I lagmannsrettens dom påpekes innledningsvis, at selv om legen bestemt benektet å ha foretatt seg noe krenkende og straffbart overfor sine pasienter, er det meget vanskelig å tenke seg at han skulle bli anmeldt av 12 ulike kvinner, med mindre han faktisk har forholdt seg slik som beskrevet i tiltalen. Når han likevel ble frikjent i begge rettsinstanser, er det to hovedgrunner til dette:

– De medisinsk sakkyndiges redegjørelse om de grundige utredninger og studier som professor Dundee hadde gjort av seksuelle fantasier ved sedering med benzodiazepiner

– Det andre svært viktige momentet i den frikjente kirurgens favør, er at ved alle de 12 operasjonene var en av to forskjellige kvinnelige sykepleiere til stede, som kunne bekrefte at det ikke hadde skjedd seksuelle overgrep