Historie

I begyndelsen af 1900-tallet udvikledes den radiografiske tomografiteknik, som gjorde brug af en bevægende røntgenkilde i sammenhæng med en bevægende film under eksponering. Denne teknik muliggjorde på dette tidlige tidspunkt fremstilling af røntgenbilleder af selvvalgte vævssnit af flade kropsdele og anvendtes fortrinsvis til lokalisation af fremmedlegemer – først og fremmest projektiler. Forskeren, som i 1922 opnåede det første patent på denne røntgenteknik, kundgjorde allerede på dette tidspunkt, at teknikken kunne raffineres, således at også kurvede vævsstrukturer såsom kæberne kunne undersøges med teknikken. Der skulle imidlertid gå yderligere ca. 30 år, inden de første egentlige apparater for kæbetomografiske undersøgelser blev kommercielt tilgængelige.

De første røntgenapparater for kæbetomografiske optagelser blev udviklet efter to forskellige koncepter. Det ene koncept gjorde brug af en intraoral røntgenkilde og en ekstraoralt placeret film svøbt om enten over- eller underkæben og resulterede i et sammenhængende billede af den kæbe, som var eksponeret (1). Røntgenapparater bygget efter dette koncept betegnedes «panograph panoramic units» og kom i fri handel i 1950’erne. Undersøgelse med apparatet resulterede imidlertid i billeder behæftet med meget kraftig geometrisk distorsion og medførte en meget høj røntgendosis til de orale væv – især tungen. Sidstnævnte var dog ikke et aspekt, der vakte synderlig bekymring førend i 1980’erne, hvor engelske myndigheder anbefalede apparaterne fjernet fra tandlægeklinikker.

Det andet koncept for de tidligste kæbetomografiske optagelser gjorde brug af en ekstraoral røntgenkilde og en intraoral film beskyttet i vandtæt emballage med bly på bagsiden (1). Under eksponering blev røntgenkilden manuelt bevæget omkring patientens hoved, og der kunne optages et billede af enten over- eller underkæben. Hvorvidt dette koncept kom i praktisk anvendelse, vides ikke, men senere raffineredes konceptet, og i 1946 præsenterede dr. Paatero fra Finland den første prototype for et ekstraoralt roterende panoramaapparat. Dette apparat anvendte i modsætning til tidligere en stationær ekstraoral røntgenkilde, men fortsat en intraoral film. Under eksponering blev den siddende patient nu manuelt roteret forbi røntgenkilden. I 1949 formåede Paatero imidlertid at udskifte den ukomfortable intraorale film med én placeret ekstraoralt i en buet kassette. Med denne konstellation blev det muligt også at bevæge filmen under eksponering, således at patienten siddende i en stol blev trukket – nu ved hjælp af en elektrisk motor forbundet til et hjul på stolen – forbi den stationære røntgenkilde, alt imens filmen (placeret modsat røntgenkilden) blev bevæget modsat patienten. Ved at placere filmen ekstraoralt kunne den gøres større, så den blev i stand til at dække begge kæber.

Siden hen videreudvikledes teknikken, og i løbet af 1950’erne blev det muligt at købe panoramaapparater, der gjorde brug af en bevægende røntgenkilde frem for en bevægende patient. I takt med forbedringer af bevægelsesmønsteret for røntgenkilden sås store forbedringer i billedkvaliteten, idet projektionen blev mere og mere ortoradial, således at forekomsten og udstrækningen af approksimale overlapninger af nabotænder blev reduceret. Den finske opfinder var da heller ikke sen til at benævne sine raffineringer af panoramateknikken for «orthoradial jaw pantomography», ofte forkortet «orthopantomography», og deraf måske den danske betegnelse «ortopantomografi» resulterende i et «ortopan»-billede eller blot et «OTP», «OPG» eller «OP».

Videreudviklingen af panoramaapparater er fortsat op til i dag, hvor vi bl.a. oplever apparater med forbedret bevægelsesmønster af røntgenkilden, generatorer med konstant spændingspotentiale, skarphedszoner, der harmonerer bedre med patienternes kæbefaconer, og tilføjelse af markeringslys for korrekt patientpositionering. Yderligere er mange nyere panoramaapparater blevet forsynet med programmer for andre projektioner end panorama. Sådanne tillægsprogrammer er fx tværsnitstomografi, stereoscanografi samt kæbeleds- og kæbehuleprojektioner.

Den seneste udvikling inden for panoramaradiografi har resulteret i digitale apparater. Sådanne apparater anvender enten et sensor- eller fosforpladesystem for billeddannelse. Videnskabelige undersøgelser har vist, at den diagnostiske kvalitet af digitale panoramaoptagelser ikke afviger fra konventionelle filmbaserede optagelser (2).

Teknik

Panoramaradiografi bygger som sagt på tomografiprincippet, hvor kun objekter/strukturer, som befinder sig i skarphedszonen (omdrejningsområdet mellem røntgenkilde og billedreceptor), bliver afbildet skarpt og identificérbart. Objekter/strukturer, som befinder sig uden for skarphedszonen, bliver afbildet uskarpe og forvrængede (med distorsion). De fleste panoramaapparater anvender en skarphedszone, som er hesteskoformet med et meget smalt (ca. 10 mm) frontområde og et noget bredere (ca. 25 mm) sideområde (Fig. 2). Positioneringen af patienten i forhold til apparatets skarphedszone vil være afgørende for, hvordan tænder og kæber gengives på det færdige billede, og fotografens forståelse for panoramateknikken er ofte afgørende for opnåelse af gode panoramaoptagelser. Forståelse for panoramateknikken er også en forudsætning for at kunne identificere fejl og korrigere disse.

De hyppigste patientpositioneringsfejl fremgår af Fig. 3. Disse fejl i sammenhæng med panoramabilledets generelle begrænsninger, såsom begrænset opløsning (en konventionel panoramafilm har en opløsning på 5 – 6 linjepar pr. mm i modsætning til en intraoral film, som har en opløsning på ca. 20 linjepar pr. mm), stor forstørrelsesgrad (ca. 15 – 70 %, som kan variere inden for det samme billede), hyppige approksimale tandoverlapninger i præmolar-/molarområderne samt overprojektion af blødtvæv, luft og «spøgelsesskygger» (se senere) på relevante kæbe-/tandområder skal tages i betragtning, før panoramaoptagelsen vælges frem for alternative optagelser for radiologisk udredning af et konkret problem.

Billedtolkning

For at kunne tolke et panoramabillede korrekt er det vigtigt at have kendskab til, hvilke anatomiske strukturer der aftegnes på et sådant billede, hvordan disse strukturer aftegnes, samt være bekendt med normalvariationer og ændringer, der kan opstå over tid.

De anatomiske strukturer, der aftegnes på et panoramabillede, er talrige og kan underinddeles i:

• Hårdtvæv – hele underkæben inkl. kæbeleddene, samt anteriore del af overkæben, kæbehuler, næse og kindben, hvilket gør det muligt at se bl.a. tænder, marginale knogle, hårde gane, bund samt for- og bagvæg af kæbehulerne, næseskillevæg, anteriore del af nedre næsemusling samt kindbensbuen.

• Blødtvæv – fremtræder «mælke-hvidt» og er tydeligst at se, hvis det er placeret som nabo til et mørkt (radiolucent) område. Almindeligvis er det muligt at lokalisere det ydre øre, den bløde gane, tungeryg, næsetip og evt. læber.

• Luft – aftegnes som radiolucente områder og ses i næsen på hver side af skillevæggen, over rodspidserne af overkæbeincisiverne grundet leddene mellem de to øverste halshvirvler, over og under den hårde gane samt tværs over højre og venstre ramus mandibulae grundet luften i naso-, oro- og nedre pharynx (Fig. 4). Luftaftegningen under den hårde gane grundet luften i oropharynx kan elimineres, hvis patienten lægger sin tungeryg op imod den hårde gane under eksponeringen. Dette vil almindeligvis være en forudsætning for på det færdige billede at kunne se rodspidserne af overkæbetænderne.

• «Spøgelsesskygger» («ghost shadows») – opstår, når tætte (radiopake) objekter, der befinder sig uden for eller i yderkanten af skarphedszonen, afbildes andre steder på panoramabilledet end der, hvor de reelt er placeret. Typiske «spøgelsesskygger» er halshvirvelsøjlen, som afbildes i midten af panoramabilledet (Fig. 3A), modsatte sides underkæbevinkel, som afbildes i modsatte sideparti af panoramabilledet (Fig. 4) samt øreringe, som kaster «skygger» på modsatte side af billedet end der, hvor de reelt er placeret (Fig. 5).

Når et panoramabillede vurderes med henblik på diagnostik, skal bedømmeren tage patientens karakteristika (køn, alder, symptomer, etc.) og evt. resultater af forudgående undersøgelser (anamnese, klinisk undersøgelse, tidligere røntgenundersøgelser, o.l.) med i sine overvejelser samt erindre sig panoramabilledets begrænsninger og være åben for, at supplerende røntgenoptagelser kan være nødvendige for opnåelse af fyldestgørende radiologisk vurdering af patienten.

I det følgende beskrives en række forandringer, som almindeligvis belyses godt ud fra et panoramabillede:

Forandringer i relation til tænder:

Antal – Over- eller undertal af tænder bedømmes almindeligvis præcist på et panoramabillede. En enkelt undtagelse kan dog være små overtallige tænder i overkæbefronten (mesiodens), som grundet «spøgelsesskygger» fra cervikalhvirvlerne kan være vanskelige at se (Fig. 6A og B).

Retentioner – Retinerede tænder og deres lejring vil almindeligvis fremgå tydeligt af et panoramabillede. Den mesio-distale udstrækning af den retinerede tand kan ofte anvendes til at bedømme tandens facio-orale beliggenhed i forhold til nabotænder. Forudsat at panoramabilledet er uden højre-/venstresidig distorsion, vil en retineret tand, som fremtræder «bred» og uskarp sammenholdt med den tilsvarende tand på den anden side af midtlinjen, være beliggende oralt (Fig. 7), mens en retineret tand, som fremtræder «smal» og uskarp, vil være beliggende facialt. Reglen skal imidlertid bruges med varsomhed på tandtyper, som har tendens til at variere i størrelse.

Underkæbevisdomstænder fremviser ofte manglende eller kun delvist frembrud i mundhulen grundet pladsmangel. Panoramaoptagelse er den foretrukne optagelse for radiologisk vurdering af sådanne tænder, idet optagelsen sikrer fuldstændig gengivelse af tanden – uanset dens placering (Fig. 8). Ud over at gengive underkæbevisdomstanden i sin helhed vil panoramabilledet også kunne give information om tandens udviklingsstadium, antal rødder, lejring (vertikal, mesioanguleret, distoanguleret, horisontal, transversal), udstrækningen af et evt. koronalt knogledække, røddernes vertikale relation til canalis mandibulae, samt evt. patologiske tilstande, såsom caries, follikulær cyste, udvidet perikoronarrum og ekstern resorption på nabotand. Panoramabilledet vil imidlertid ikke give information om visdomstandens facio-orale lejring i forhold til nabotand og canalis mandibulae. For sådan en udredning kræves supplerende røntgenoptagelser.

Status generelt – Ud fra panoramabilledet er det muligt på hurtig vis at danne sig et indtryk af tandsættets udviklingsstadium (krone-/roddannelse), restaureringsgrad (krone-/brorestaureringer, rodfyldninger), forandringer/afvigelser og tilstedeværelse af patologiske tilstande som caries, rodresorptioner, apikale parodontitter/radikulære cyster, tab af marginal knogle, follikulære cyster, o.l. (Fig. 9). For patologiske forandringer såsom caries, marginalt knogletab og apikale parodontitter er panoramabilledet ikke så validt som intraorale røntgenoptagelser, men kan bruges som et slags screeningsbillede, hvorfra risiko- eller «mistænkelige» tænder udvælges for mere detaljeret undersøgelse (fx intraorale optagelser). Et sådant princip vil bl.a. være anvendeligt hos patienter, som skal fokussaneres, eller som skal vurderes både generelt og specifikt i forbindelse med større og omfattende behandlingsplaner.

Forandringer i relation til selve kæbeknoglen

På et panoramabillede bør morfologi og struktur (kvalitet) af kæbeknoglen vurderes systematisk, og patientens højre og venstre side skal sammenlignes direkte. Højden af den marginale knogle i tandløse områder kan almindeligvis bedømmes på panoramabilledet, når der tages højde for billedets forstørrelsesgrad, som bedst vurderes ud fra en indeksponeret metalmarkør med kendt dimension placeret i det/de aktuelle område(r) (Fig. 10). Denne fremgangsmåde er især relevant i forbindelse med implantatbehandlingsplanlægning. Panoramabilledet kan ikke anvendes til vurdering af den facio-orale udstrækning af kæbeknoglen, men kan give oplysninger om evt. nabotænders hældning i horisontalplanet og dermed give en rettesnor for den horisontale vinkling af planlagte implantater.

Radiolucente forandringer i kæberne uden direkte relation til tænder kan forekomme i tilfælde af patologiske forandringer som residualcyster, tumorer, periapikal cement-dysplasi, osteomyelitis og frakturer eller i tilfælde af anatomiske variationer som eksempelvis fovea mandibularis og statisk knoglecyste (Stafnes cyste).

Radiopake forandringer i kæberne uden direkte relation til tænder kan forekomme i tilfælde af patologiske forandringer såsom tumorer, forkalkninger i relation til spytkirtler (primært i relation til glandula submandibularis), tonsiller og lymfeknuder, anatomiske variationer såsom eksostoser (primært torus mandibularis) og enostoser (hyppigst posteriort i underkæben) samt tilstedeværelse af fremmedlegemer (efterladt amalgam, rodfyldningsmateriale, e.l.).

Indikation for panoramaundersøgelse

Røntgenundersøgelse er ofte nødvendig som supplement til klinisk undersøgelse for fyldestgørende diagnostisk udredning af et eller flere konkrete problemer. Før det afgøres, hvilken røntgenundersøgelse der skal foretages, bør de forskellige undersøgelsestypers begrænsninger vægtes mod hinanden, og den undersøgelse, der rent teoretisk vil give det mest rigtige resultat, bør vælges. En undersøgelses rigtighed udtrykkes ofte ved hjælp af sensitivitet og specificitet, hvor sensitiviteten angiver undersøgelsens evne til at identificere syge blandt reelt syge, og specificiteten angiver undersøgelsens evne til at identificere raske blandt reelt raske. Den perfekte undersøgelse vil have en sensitivitet på 1,00 og en specificitet på 1,00 som udtryk for, at den identificerer alle individer korrekt. Værdier under 1,00 er derimod udtryk for, at der sker fejldiagnostik i form af, at syge bliver bedømt som værende raske, og raske bliver bedømt som værende syge. Stort set alle odontologiske undersøgelser er behæftet med fejl – altså sensitivitets- og specificitetsværdier under 1,00.

Panoramabilledet er de intraorale optagelser underlegent ved diagnostik af caries, marginalt knogletab og periapikale forandringer og bør derfor ikke erstatte sådanne (1). Panoramabilleder er derimod uovertrufne til diagnostisk vurdering af retinerede underkæbevisdomstænder forud for kirurgisk fjernelse, frakturer i mandiblens midter- og posteriore del, større patologiske forandringer såsom cyster og tumorer, som ikke kan afdækkes i deres helhed ved hjælp af intraorale billeder, til at verificere udviklingsanomalier (fx ektopisk lejrede tænder) og forandringer lokaliseret uden for de områder, der kan afdækkes ved hjælp af intraorale film. Desuden kan panoramaoptagelsen være et fornuftigt valg som alternativ til intraorale optagelser hos patienter, som ikke kan åbne munden tilstrækkeligt til, at en intraoral billedreceptor kan placeres, hvor udtalte svælgreflekser vanskeliggør intraorale optagelser, eller i tilfælde, hvor panoramabilledet vil have samme diagnostiske rigtighed som alternative billeder, der resulterer i en højere effektiv stråledosis. Derudover kan panoramabilledet bruges som screeningsbillede, hvorfra områder kan selekteres for mere detaljeret undersøgelse.

Konsekvens af panoramarøntgen

Stråledosis

Den effektive stråledosis ved en panoramaundersøgelse er i nyere litteratur opgjort til at variere fra ca. 4 µSv til 30 µSv (14). Den store variation tilskrives panoramaapparatets fabrikat og alder. Jo ældre apparat, desto højere effektiv dosis. Digitale panoramaoptagelser medfører stort set den samme effektive dosis som konventionelle panoramaoptagelser. Til sammenligning kan det oplyses, at effektiv stråledosis ved én intraoral optagelse (periapikal eller bitewing) varierer fra 1 til 8 µSv (14). Det vil sige, at under de mest strålegunstige omstændigheder kan et panoramabillede optages for en dosis, der ækvivalerer fire intraorale optagelser.

Med mange moderne panoramaapparater kan den effektive dosis reduceres ved vertikal og horisontal indblænding af det standardmæssigt bestrålede område, således at kun det absolut relevante område eksponeres. Indblænding kan fx resultere i billedgengivelse af kun den tandbærende del af kæberne, over- eller underkæben alene, kæbernes molarområder alene, højre og/eller venstre kæbeledsregion alene, osv. (Fig. 11A-D). Indblænding medfører stor reduktion i den effektive stråledosis og kan desuden resultere i mere effektiv billedtolkning, da tandlægen så kun skal forholde sig til et mindre og mere specifikt udsnit af patienten.

Indtil 1.10. 2007 var det i Danmark et krav som minimum at blybeskytte børn i forbindelse med panoramaundersøgelse, men siden er dette krav bortfaldet, og der eksisterer ikke længere krav om blybeskyttelse af udsatte patientgrupper i forbindelse med odontologiske ekstra- såvel som intraorale røntgenundersøgelser (15,16).