Mye feil skaper hodebry for HELFO
Helseøkonomiforvaltningen, HELFO, har foretatt en rekke kontroller av tannlegenes krav. Disse har avdekket behov for mer informasjon om hvordan det nye regelverket skal benyttes.
Kirsti Trømborg i HELFO håper på færre feil i tannlegenes refusjonsskjemaer i tiden fremover.
Fra 1.1.2008 er det tannlegen selv som vurderer hvorvidt en behandling kvalifiserer til refusjon eller stønad fra folketrygden.
– Både tannlegene og vi er godt fornøyd med den nye ordningen, sier Kirsti Trømborg, seniorrådgiver og fagkoordinator for tannhelse i HELFO. Fordi forhåndsgodkjenningen er borte, slipper vi ressurskrevende saksbehandling og tannlegen kan sette i gang med behandlingen mye tidligere. Dette er naturligvis meget gunstig for pasienten.
Tidligere måtte pasienten selv forhåndssøke NAV om å få refusjon før behandlingen kunne starte. Nå er det tannlegen som vurderer om pasienten fyller vilkårene for stønad. Det nye regelverket har medført at all stønadsberettiget behandling kan inngå i direkte oppgjør. De aller fleste tannlegene har nå en direkte oppgjørsavtale med HELFO.
Feil forekommer ofte
Til tross for at det nye regelverket er forenklet og samlet i ett rundskriv fra Helse- og omsorgsdepartementet, oppstår det en god del feil både ved utfylling av refusjonsskjema og ved journalføring.
– I løpet av 2008 gjennomførte vi en landsdekkende undersøkelse i tilegg til de vanlige kontrollene. Til sammen ble 4 000 enkeltkrav kontrollert. Ved 1 000 av disse ba vi om at det ble lagt ved relevante journalopplysninger. Vi konsentrerte oss om seks av de fjorten innslagspunktene som gir grunnlag for refusjon. Resultatet av undersøkelsene viser at det hyppig forekommer feil bruk av takster, og at det ofte er avvik mellom innslagspunkt og diagnose. For at kravet skal kunne etterkommes, er det viktig at disse tingene stemmer overrens, sier Trømborg.
De tannlegene som hadde feil i kravet, ble kontaktet og fikk opplysninger om riktig regelverk og takstforståelse. Alle som ble bedt om å legge ved dokumentasjon ble gitt tilbakemelding uavhengig av om kravet var rett eller galt.
Konsekvensen av at regelverket blir brukt på feil måte er først og fremst at det kommer urettmessige krav. I og med at dette er en ny ordning, har HELFO i denne omgang ikke lagt noen betydelig vekt på å kreve penger tilbake, selv om noen krav har blitt avkortet eller avvist. HELFO har imidlertid sanksjonsmetoder som tilbakekreving og pålegg om endring av praksis, og kan til og med frata behandlere retten til å praktisere for trygdens regning.
– En annen konsekvens ved feil bruk av regelverket, kan være at pasienten ikke får den refusjonen hun eller han har krav på. Tannlegen har et ansvar for å vurdere om pasienten har krav på refusjon, sier Trømborg. Underbruk av denne typen er vanskelig å dokumentere.
Kontrollene som ble gjennomført avdekket også en del mangelfull informasjon i journalføringen.
– Hvis ikke tilstanden er dokumentert i journalen, kan ikke HELFO verifisere at kravet er korrekt. Dette er et viktig punkt. Like viktig er det at tannlegen til enhver tid er oppdatert på regelverket, og kjenner til de fjorten innslagspunktene med tilhørende diagnose, sier hun, og legger til at de har et svært godt samarbeid med Tannlegeforeningen, og at informasjonsarbeidet rundt regelverket fortsetter.
I fjor holdt HELFO over 70 informasjonsmøter vedrørende det nye regelverket, enten i regi av Tannlegeforeningen eller et av HELFOs seks regionkontorer rundt om i landet.
– Om noen skulle ha behov for ytterligere informasjon, kan man ta kontakt med nærmeste regionkontor. Vi stiller gjerne opp, vårt mål er at kravene skal komme inn mest mulig korrekt, avslutter Trømborg.