Kjeveleddstilstander

Pasienter med TMD (temporomandibular dysfunksjon) utgjør en stor og heterogen gruppe med kjeve-/ansiktssmerter og kjevefunksjonsforstyrrelse. Anamnese og klinisk undersøkelse er helt avgjørende for diagnostikk og behandling. Å gi informasjon til pasienten om tilstanden, og utføre behandling med stabiliseringsskinne, er det viktigste man kan gjøre for de aller fleste pasientene, uten at det er behov for å få undersøkt kjeveleddene med avanserte radiologiske metoder. Den største undergruppen av TMD er myalgipasientene, der hovedproblemet sitter i tygge- og nakkemuskulaturen. Avansert radiologisk utredning bør bare foretas dersom den kliniske undersøkelsen, eventuelt en konvensjonell røntgenundersøkelse, indikerer behov for mer diagnostisk informasjon av betydning for pasientbehandlingen.

Avansert radiologisk diagnostikk er også aktuelt ved differensialdiagnostisk problemstilling, og dersom konvensjonell behandling ikke har ført frem, slik at det kan være indikasjon for et kirurgisk inngrep. Dette vil gjelde for en svært liten gruppe TMD-pasienter.

TMD-pasienter kan kategoriseres i fem undergrupper: myalgi (som nevnt), leddskiveforskyvning, artrose, inflammatorisk leddsykdom og annet. Ved de fire sistnevnte undergruppene vil avansert radiologisk undersøkelse kunne være av avgjørende diagnostisk betydning.

Mye av stoffet i avsnittene om kjeveleddstilstander er hentet fra et bokkapittel (1).

Leddskiveforskyvning

Uttrykket «internal derangement» er hyppig brukt i litteraturen. Det anvendes i ortopedien om mekaniske feil som interfererer med leddets normale funksjon (2). I kjeveleddet brukes uttrykket ofte synonymt med leddskiveforskyvning, men i prinsippet vil enhver mekanisk årsak til en forstyrret funksjon pr. definisjon være «internal derangement». Et slikt eksempel er fibrøse adheranser som medfører at leddskiven ikke beveger seg normalt med kondylen ved gapebevegelsen, selv om skiven ligger i normal posisjon ved sambitt. Hva angår påvisning av leddskivens posisjon og form, er det ingen annen radiologisk metode som kan måle seg med MR (Fig. 1). Ved leddskiveforskyvning kan skiven enten normaliseres ved gapebevegelsen, ofte med klikkelyd, eller være permanent forskjøvet, både ved sambitt og gap, og etter hvert bli deformert (Fig. 2). De aller fleste skiveforskyvninger er anteriore, enten uten eller med sideveisforskyvning, og kan derfor påvises med skrå sagittal snittretning. En rekke studier har demonstrert høy forekomst av leddskiveforskyvning hos TMD-pasienter henvist for radiologisk diagnostikk, i enkelte MR-studier over 80 % (3 – 8).

MR-studier har også vist at skiveforskyvning forekommer i ca. 1/3 av asymptomatiske frivillige, altså friske kontroller (5, 6, 8). Den høye prevalensen har ført til en diskusjon om hvorvidt skiveforskyvning er en medfødt normalanatomisk variant (9, 10). I en serie på 30 barn i alderen 2 mnd. til 5 år, undersøkt med cerebral MR, ble det imidlertid observert normal leddskiveposisjon i alle ledd på alle pasienter (11). I en studie av asymptomatiske frivillige mellom 6 og 25 år ble det påvist forskyvning i 11 % av individene mellom 6 og 11 år (7). Dette tyder på at skiveforskyvning i kjeveleddet ikke er medfødt, men kan utvikles tidlig.

I 2001 påviste Larheim og medarbeidere (8) at skiveposisjonen i kjeveledd både hos pasienter (med smerte og/eller kjevefunksjonsforstyrrelse) og asymptomatiske frivillige kunne deles inn i tre hovedgrupper: normal posisjon, partiell skiveforskyvning og fullstendig skiveforskyvning. En slik inndeling er basert på en vurdering av samtlige snitt gjennom leddet. Ved partiell forskyvning er leddskiven forskjøvet i en del av leddet, men normalt plassert i en annen del. Ved fullstendig forskyvning sees denne gjennom hele leddet, dvs. i samtlige skrå sagittale snitt. Tabell 1 viser forekomsten av ulike posisjoner/forskyvninger av leddskiven blant asymptomatiske frivillige og pasienter.

Tabell 1.

Leddskiveposisjon/forskyvning	Asymptomatiske frivilligen=124 ledd	Pasientern=115 ledd
Normal	94 (75,8 %)	43 (37,4 %)
Partiell forskyvning	27 (21,8 %)	26 (22,6 %)
Fullstendig forskyvning	3 (2,4 %)	46 (40,0 %)

Det er vel verdt å merke seg at partielle skiveforskyvninger blant de asymptomatiske frivillige og pasientene forekom i nesten identisk prosentandel. Det er også viktig å konstatere at de aller fleste skiveforskyvninger som ble påvist blant asymptomatiske frivillige, tilhørte denne kategorien. Partielle skiveforskyvninger vil nesten alltid normaliseres ved gaping (Fig. 3).

Komplett skiveforskyvning forekom nesten utelukkende i pasientgruppen, og utgjorde den klart største undergruppen av skiveforskyvninger. Omtrent 90 prosent av alle ledd uten normalisering av leddskiven ved gaping, tilhørte denne kategorien. Det er første gang det er dokumentert forskjeller mellom friske frivillige og pasienter hva angår type skiveforskyvning i kjeveleddet (8).

Artrose

Artrose (osteoartrose eller osteoartritt eller degenerativ leddsykdom) er blitt beskrevet som en ikke-inflammatorisk lokal degenerativ forstyrrelse av synoviale ledd, som primært affiserer leddbrusken og subchondralt ben (12). Tilstanden som kan ramme ethvert ledd, er den vanligste leddtilstanden hos menneske og blir betraktet som en belastningsskade (13). Også i kjeveleddet betraktes artrosen vanligvis som en ikke-inflammatorisk tilstand (14). Men det er et faktum at kjeveleddsartrose kan ledsages av inflammatoriske reaksjoner, og da vil osteoartritt være et bedre uttrykk. I USA brukes vanligvis uttrykket osteoartritt, slik det konsekvent gjøres i læreboken «TMD: An evidence-based approach to diagnosis and treatment» (15).

Ved artrose vil bløtvevet som kler leddflatene bli oppløst og det underliggende benet bli eksponert og påvirket. Radiologisk kjennetegnes tilstanden ved kortikale erosjoner og/eller produktive benforandringer i form av sklerose og/eller osteofyttdannelse; benproduksjonen vil ofte dominere (Fig. 4). CT er en utmerket metode til å påvise artroseforandringer; den geometriske oppløsningen er bedre enn ved MR for å vurdere bendetaljer. Det kan være vanskelig radiologisk å skille artrose fra remodellering, som er en fysiologisk prosess som medfører morfologiske forandringer av leddets benete komponenter, men med intakt bløtvevsbekledning av leddflatene (16).

Kjeveleddsartrose kan også forekomme hos barn og ungdom, kalt arthrosis deformans juvenilis, et uttrykk som ble introdusert av Boering i 1966 (17). Flere kliniske og dyreeksperimentelle studier har antydet at juvenil artrose kan medføre kjevevekstforstyrrelser i form av kjeveasymmetri (ved enkeltsidige leddforandringer) eller retrognathi (ved dobbeltsidige leddforandringer) (18 – 22), av og til med bittåpning som resultat.

Det er en pågående diskusjon i internasjonal litteratur hvorvidt skiveforskyvning i kjeveleddet er en årsak til artroseutvikling. Både autopsistudier (23 – 25) og kliniske studier (26 – 31) har antydet en sammenheng. Det er imidlertid en åpenbar mangel på longitudinelle studier som kan bevise en slik utvikling. Enkelte forfattere har foreslått at skiveforskyvning kan være et resultat av artrosen (14). Vi er av den oppfatning, etter å ha fulgt enkelte pasienter i mer enn 10 år, at en vanlig årsak til artrose i kjeveleddet er permanent skiveforskyvning.

Kjeveleddsartrose kan også utvikles sekundært til inflammatoriske leddsykdommer slik som revmatoid artritt, eller etter et traume. Leddskiven vil da ofte være i normalposisjon.

Inflammatorisk leddsykdom

Kjeveleddet kan affiseres ved de fleste typer inflammatoriske leddsykdommer, hvorav de mest vanlige er revmatoid artritt, ankyloserende spondylitt og psoriasis artritt (33). Alle disse generelle tilstandene er karakterisert ved betennelsesforandringer i leddhinnen (synovitt), som fører til synovial proliferasjon og økt leddvæske. Etter hvert utvikles aggressivt granulasjonsvev (pannus) som kan destruere de benete leddkomponentene. Uregelmessige kortikale erosjoner er derfor typiske radiologiske tegn på at kjeveleddet er involvert av en revmatisk sykdom. CT er den beste metoden for å påvise slike destruksjoner (33). MR kan vise karakteristiske funn som avflatet, fragmentert eller helt destruert leddskive, foruten margødem i kondylen (34) (Fig. 5). Ved hjelp av MR er det også mulig å påvise fortykket synovialmembran og pannusdannelse (35 – 37) (Fig. 6). Det er ikke mulig å differensiere mellom ulike revmatiske leddsykdommer på basis av radiologiske manifestasjoner.

Også barn kan rammes av inflammatorisk leddsykdom. En fersk norsk studie på voksne pasienter med inflammatorisk leddsykdom som barn, viser hyppig involvering av kjeveleddet i voksen alder med nokså karakteristiske CT og MR manifestasjoner (L. Arvidsson, personlig meddelelse).

Benigne ekspansive prosesser

De fleste mindre, ekspansive prosesser i kjeveskjelettet kan utredes tilfredsstillende med konvensjonelle tannrøntgen-, okklusalrøntgen- og panoramarøntgen (OPG)-undersøkelser, enten med film eller med digitalteknikk. For å få mer diagnostisk informasjon om utbredelse og perifer avgrensning, benyttes i økende grad multidetektor-CT eller cone beam CT (se annen artikkel i dette heftet). I den diagnostiske utredningen av f.eks. ulike typer kjevecyster er det ikke nødvendig med supplerende MR-undersøkelse.

Dersom det er mistanke om at den ekspansive prosessen kan representere noe annet enn en vanlig cystetype, kan det være indisert å utføre supplerende MR-undersøkelse. Desto større prosessen er, desto viktigere er det å få utredet pasienten for å få mer informasjon om prosessens indre natur. Ved hjelp av MR er det mulig å differensiere mellom solide/cellulære svulster og cystiske prosesser. Ameloblastomer er en gruppe svulster som kan være både solide og cystiske. Ifølge WHO-klassifiseringen er det tre typer: solid/multicystisk, unicystisk og desmoplastisk (43). Den kirurgiske behandlingen er mer omfattende desto mer cellulære svulstene er. Følgende pasienteksempler viser nytten av MR for å differensiere mellom de ulike svulsttypene.

En 21-årig kvinne ble henvist med smertefri hevelse av høyre ramus mandibulae, og OPG viste en stor radiolucent prosess som fylte ut det meste av ramus og deler av corpus mandibulae (Fig. 7 A). Supplerende CT viste multilokulær prosess med betydelig ekspansjon av kjeven bukkolingualt, med fortynnet, men nærmest intakt kortikal avgrensning (Fig. 7 B, C). Supplerende MR viste at hele prosessen var en cellulær tumor (Fig. 7 D, E). Dette førte til at det ble foretatt en hemimandibelectomi med fibulatransplantat.

En annen 33-årig pasient hadde smertefri hevelse i venstre ramusregion, samt deler av corpus (Fig. 8 A). Supplerende CT viste også her en ekspansjon i bukkolingual retning, med en tynn, men nærmest intakt kortikal avgrensning, og med mandibularkanalen liggende perifert i prosessen (Fig. 8 B, C). Biopsi hadde vist ameloblastom, sannsynligvis cystisk type, men patologen kunne ikke utelukke ekstraluminale proliferasjoner. Man planla derfor hemimandibelectomi. MR viste imidlertid at hele prosessen var cystisk med relativt tynn bløtvevskapsel og med proliferasjoner intraluminalt (ikke ekstraluminalt) (Fig. 8 D). Fordelen med radiologisk undersøkelse er at hele prosessen blir evaluert, i motsetning til en biopsi der man ikke alltid kan være sikker på om biopsien er representativ. I dette tilfellet supplerte den radiologiske undersøkelsen den histologiske. Istedenfor en hemimandibelektomi ble det foretatt kirurgisk ekstirpasjon av tumor som om det var en cyste, og kun én molar ble ekstrahert. Pasienten har vært til femårs kontroll med tilfredsstillende tilheling. Frykten for residiv gjør at slike pasienter følges opp i årevis.

Ved større ekspansive prosesser i maxilla er det spesielt vanskelig å vurdere begrensningen på et OPG-bilde, slik det fremgår av undersøkelsen på en 27-årig pasient som hadde en smertefri hevelse av alveolarprosessen i høyre del av overkjeven (Fig. 9 A). CT viste en ekspansiv prosess som fylte ut hele maksillarsinus og ekspanderte i alle retninger, med meget tynn, delvis fraværende, kortikal begrensning (Fig. 9 B, C). MR viste ingen kontrastoppladning, unntatt i en svært tynn kapsel i periferien, forenlig med en cystisk prosess og ikke en cellulær tumor (Fig. 9 D). MR viste i tillegg heterogent signal, som tydet på at det ikke bare var væske i prosessen (Fig. 9 E). En vanlig kjevecyste har som oftest et meget homogent signalmønster med høy signalstyrke ved T2-vekting (Fig. 10). Den samlede radiologiske vurderingen ga sterk mistanke om at dette kunne være en keratocystisk odontogen tumor (keratocyste) (Fig. 9), hvilket ble bekreftet ved det kirurgiske inngrepet og den histopatologiske diagnosen.

Maligne ekspansive prosesser

Ethvert tilfelle hvor det er mistanke om malignitet bør utredes med de mest avanserte metodene. Den vanligste svulsten i munnhulen, plateepitelcarcinomet, er en bløtvevssvulst. Når svulsten lokaliseres i nærheten av ben, slik som i gingivalområdet, er det imidlertid stor sannsynlighet for at tumor invaderer benet. Omtrent halvparten av pasientene med gingivale plateepitelcarsinomer i underkjeven har beninvasjon når de kommer til adekvat utredning og behandling. Da er tilstanden svært alvorlig for pasienten. Behandlingen blir mer radikal og prognosen langt dårligere enn for en liten bløtvevstumor uten beninvasjon. CT er den beste metoden for å påvise kortikal destruksjon som tegn på beninvasjon, men MR vil vise invasjon både av benmarg og det omkringliggende bløtvevet bedre. Utredningen av en 60-årig pasient med smertefri hevelse i munngulvet, samt noen løse tenner i venstre underkjeve, demonstrerer viktigheten av å gjøre supplerende radiologisk diagnostikk etter OPG oversiktsbilde (Fig. 11 A). CT viste destruksjon av den linguale kortikalislamellen (Fig. 11 B, C), mens MR viste invaderingen av margrom og omkringliggende bløtvev (Fig. 11 D, E, F).

Mukoepidermoid karsinom er en tumor som meget sjelden rammer kjeven, men den er viktig å huske på fordi tumor ser benign ut på røntgenbilder. OPG av en 46-årig pasient viser nettopp dette; den multilokulære prosessen i venstre mandibula var et tilfeldig funn da pasienten skulle fjerne en retinert visdomstann (Fig. 12 A). Differensialdiagnostisk vil man overveie ameloblastom, myxom, keratocystisk tumor m.fl. Supplerende CT viste velavgrensede multilokulære oppklaringer som ikke gir mistanke om malignitet (Fig. 12 B, C). På lingualsiden nær margo inferior mandibulae ble det imidlertid påvist en større destruksjon (Fig. 12 D), og det ble derfor gjort supplerende MR for å studere dette området nærmere. MR med T2-vekting viste flere væskefylte rom, og MR med intravenøs kontrastmiddelinjeksjon viste oppladning i periferien av flere rom i prosessen, vel forenlig med en multilokulær cystisk prosess (Fig. 12 E, F). Imidlertid hadde prosessen en solid, cellulær komponent på lingualsiden nær margo inferior (Fig. 12 F). Denne delen av prosessen viste seg å være et mucoepidermoid carcinom (Fig. 12 G). Pasienten ble behandlet med hemimandibelectomi og fibulatransplantat, og syvårs kontroll har vist meget tilfredsstillende forhold (Fig. 12 H).

Lymfomer kan forekomme ekstranodulært og lokaliseres gjerne i maxilla og omkringliggende vev. En 49-årig pasient hadde vært under rotbehandling av en premolar i høyre overkjeve i flere måneder, men hadde stadig noe ubehag i området og hadde følelsen av å være noe hoven. Tannrøntgenbilder og OPG viste bendestruksjon omkring premolaren og molarene i høyre overkjeve samt bendestruksjon i tuberregionen (Fig 13. A, B). Supplerende CT bekreftet ekspansiv prosess som invaderte høyre maksillarsinus (Fig. 13 C-E). MR viste mer eller mindre homogen signalintensitet, vel forenlig med en tumor (Fig. 13 F). Histologisk ble tumor diagnostisert som et B-celle non-Hodgkins lymfom.

Primære bensvulster i kjeveskjelettet slik som osteosarkom, er sjeldne og rammer som oftest yngre pasienter. En 28-årig pasient med smertefri hevelse i fremre del av overgangsfolden på venstre side av overkjeven fikk påvist en fortetning i venstre maksillarsinus på OPG, hvor det i tillegg ble påvist en dårlig definert sinusavgrensning (Fig. 14 A). CT viste en prosess i hele venstre maksilarsinus som bl.a. ekspanderte orbitagulvet. I tillegg var det bennydannelse i periferien av sinuskaviteten, destruksjon av den benete neseåpningen og periostal bennydannelse i form av «sunburst appearence» på alveolarprosessen (Fig. 14 B-D). Supplerende MR bekreftet tumor i hele maksillarsinus med kraftig kontrastoppladning grunnet høy cellulær aktivitet, unntatt i de bennydannede områdene (Fig. 14 E). Pasienten har vært til 12 årskontroll uten residiv.

En 16-årig pasient utviklet en tilsvarende tumor i mandibula (Fig. 15 A). CT demonstrerte typisk periostal benpåleiring i form av spiculae-dannelse eller «sunburst appearence» (Fig. 15 B, C). MR demonstrerte omfanget av tumor både bukkalt og ikke minst lingualt (Fig. 15 D). MR viser tilsynelatende jevn og pen perifer avgrensning; det karakteristiske «sunburst»-utseende kommer ikke frem slik som med CT. Dette demonstrerer tydelig hvordan CT og MR supplerer hverandre diagnostisk. Postoperativ kontroll, uten residiv etter fem år, viste tilfredsstillende kosmetisk resultat etter hemimandibelektomi med fibulatransplantat.

Kjeveinfeksjoner og kjevenekrose

Både marginale og apikale infeksjoner vil stort sett utredes tilfredsstillende radiologisk med konvensjonelle metoder, i likhet med mindre, ekspansive prosesser. Dersom større områder av kjevebenet blir infisert i form av en osteomyelitt, vil supplerende avansert radiologisk diagnostikk være svært nyttig. Først og fremst vil CT være avgjørende som supplement til OPG for å påvise destruksjon av kortikalt ben og sekvesterdannelse. Også utbredelsen av benproduksjonen (sklerosen) ved kroniske skleroserende osteomyelitter er lettere å diagnostisere med CT enn med intraorale røntgenundersøkelser og OPG. Særlig verdifull er en CT-undersøkelse ved påvisning av periostal benpåleiring. Det skjer som oftest i underkjeven og på yngre pasienter. En 12-åring utviklet gingival inflammasjon og osteomyelitt med periostitt etter justering av fast ortodontisk apparatur; OPG viser diffus bendestruksjon ved premolarene i venstre underkjeve (Fig. 16 A). CT viser tydelig destruert buccal cortex og periostal benpåleiring (Fig. 16 B, C), samt bløtvevsinfiltrasjon av infeksjonen (Fig. 16 D). MR-undersøkelse kan være av supplerende diagnostisk verdi for å påvise betennelsesaktivitet ved osteomyelitter. På en 25-årig pasient kunne OPG vise delvis tilheling etter ett år (Fig. 17 A, B). CT bekreftet at ikke hele området var tilhelet (Fig. 17 C). MR kunne demonstrere aktiv inflammasjon i dette området (Fig. 17 D-F).

På tilsvarende måte vil CT være en god metode for å påvise bendestruksjon og benproduksjon, og MR vil være en god metode for å påvise benmargsaffeksjon og aktiv inflammasjon på pasienter med osteoradionekrose og bifosfonat-indusert osteonekrose.

Igjen bør det presiseres at enhver radiologisk undersøkelse skal ha betydning for pasientbehandlingen.