Fjerning av tannanlegg og skikkens utbredelse

Ifølge publiserte undersøkelser praktiseres denne skikken i følgende land: Uganda (3 – 9), Tanzania (10 – 13), Somalia (14, 15), Sudan (1, 16 – 18), Etiopia (19 – 21), Kenya (22) og Kongo (4). Den eldste referansen forfatterne av denne oversikten kjenner, stammer fra det sørlige Sudan. Primære hjørnetannsanlegg ble fjernet med en metallbit som redskap, på spedbarn som bare var fra dager til én måned gamle (1). I tillegg beskriver samme referanse at underkjevens permanente sentraler ble fjernet med en fiskekrok ved 8-årsalder. Det er beskrevet at skikken stammer fra det nordlige Uganda (3) og har spredt seg derfra til resten av landet (7) og til naboland ved at flyktninger har vendt tilbake etter at krigshandlinger har opphørt (16).

Varierende betegnelser er brukt på tenner og tannanlegg som man tror fører til sykdom (Tabell 1). Kulturforskjellene mellom vestlig skolemedisin og folkelige oppfatninger i disse landene, er slående når det gjelder synet på hvordan sykdommer skal behandles. Ved å pirke eller skrape ut primære hjørnetannsanlegg tror man at sykdommen kan kureres (11, 15, 16). Tannanleggene blir fjernet uten anvendelse av lokalanestesi, og med usterile instrumenter som for eksempel sykkeleiker, barberblad, kniver, skjeer o.l. (12, 16, 19).

Når småbarn blir syke, tar foreldrene barnet med til spesielle healere eller medisinmenn for å få fjernet tannanleggene (11, 16, 19). Det vanligste er at inngrepet omfatter hjørnetennene i underkjeven, men det forekommer også i overkjeven (19). I Sudan brukes begrepet haifat om en skikk hvor det stikkes en oppvarmet nål i alveolarprosessen over den primære hjørnetannen for å behandle problemer som knyttes til tannfrembrudd (17). Diaré forbindes ofte med tannfrembrudd (14, 23), og behandlingen som tradisjonelle healere da gjennomfører kan være å perforere slimhinnen mot hjørnetannsanlegg. Ofte forsøker healeren å fjerne det. Alderen når inngrepet skjer, varierer fra når barnet er måned-gammelt til tre år, men i de fleste tilfeller vil barnet være mellom 4 og 18 måneder (18).

En undersøkelse fra tre landsbyer i Tanzania viste at det syke barnet ofte først var blitt undersøkt og behandlet av vanlig helsepersonell på sykehus. Dersom sykdommen var gjenstridig oppsøkte foreldrene healere (10).

Hjørnetannsanleggene, som er fremtredende på det unge barnets kjevekam, er spesielt i fokus. Det som oftest fører til fjerning av tannanlegg, er episoder med diaré, oppkast og feber hos barnet (11, 15, 16, 19). Andre årsaker som nevnes, er problematisk tannfrembrudd, infeksjoner i munnhulen, vekttap og forkjølelse. Fjerning av tannanlegg blir sett på som den eneste effektive kur for sykdommer som truer barnets liv og helse og hvor annen behandling ikke har hjul­pet (24). I Tanzania finnes det medisinmenn eller «doktorer» som forteller foreldrene at det finnes en ny type tenner på barn som kalles for nylon eller plasttenner. Foreldre lar seg lett overbevise når de får se det bløte, gjennomsiktige tannanlegget etter at det er fjernet. Foreldrene får vite at dersom disse ikke fjernes, vil barnet til slutt dø (12). Det er snakk om befolkninger med høy barnedødelighet, og det er ingen selvfølge for foreldrene at barna vokser opp. Det er derfor forståelig at foreldre prøver alt for å redde barnet (8).

En undersøkelse fra Etiopia fra 1993 (19) viste at 15 % av de primære hjørnetennene manglet i en gruppe på 665 barn. Blant 310 ungdommer hadde 7 % av de permanente hjørnetennene hypoplasier. Noen ganger gjaldt dette også lateralene. Pindborg påviste i 1966 i Uganda, nær grensen til Sudan, at hos 16 % av 322 undersøkte individer var de primære hjørnetannsanleggene fjernet eller forsøkt fjernet (3). Blant 19 personer i alderen 10 – 29 år, var det 14 permanente hjørnetenner som hadde synlig skade (røntgen ble ikke tatt). Funnene gjaldt nesten alltid tenner i underkjeven. I tre andre distrikter i Uganda var det ikke tegn til skikken. Fra Sør-Sudan er det rapportert at de fleste inngrep ble gjort unilateralt og bare en tredjedel bilateralt (16). Dette er i kontrast til en undersøkelse fra Tanzania, hvor alle ekstraksjoner av tannanlegg var bilaterale (11). I en undersøkelse fra 1990 av 3- og 5-åringer fra Tanzania, hadde om lag 10 % manglende tenner, vanligvis hjørnetennene i underkjeven. Blant 12 – 19 åringer i ett distrikt manglet 8 % én eller flere permanente hjørnetenner, eller tennene hadde synlige skader (13). Det er antydet at skikken, slik den praktiseres i Tanzania, er relativt ny og således ikke forankret i gamle stammeritualer (13).

Me­di­sins­ke følgetilstander

Medisinske følgetilstander ved fjerning av tannanlegg kan være alvorlige. Inngrepet kan føre til blødninger, lungebetennelse pga. inhalasjon av blod, osteomyelitt og tetanus. Dette kommer i tillegg til den underliggende lidelsen, og konsekvensene kan da i verste fall bli at barnet dør (5, 16). En retrospektiv undersøkelse fra et stort sykehus i Uganda viste at i perioden 1992 – 98 ble 740 barn henvist til sykehuset for komplikasjoner etter fjerning av primære hjørnetannsanlegg (5). I 21 % av de henviste tilfellene var utgangen fatal. De vanligste komplikasjonene var sepsis og alvorlig anemi. Infeksjoner som ostemyelitt, meningitt og tetanus ble også registrert. En tannklinikk i Tanzania som ofte ble konsultert ved komplikasjoner etter fjerning av tannanlegg, registrerte at av 124 barn som oppsøkte klinikken, døde 10 på grunn av sepsis (12).

Innvandring fra Afrika har ført til at denne tradisjonen som har opphav i lokal, folkelig kultur (7, 8), har spredd seg til Europa (15). En undersøkelse fra Storbritannia viste at 32 % av 260 barn av somalisk etnisk herkomst hadde skader som følge av at primære hjørnetannsanlegg var blitt fjernet (15). Det var ingen forskjell på forekomsten om barna var født i Somalia eller Storbritannia.

Fjerning av primære tannanlegg kan føre til skader på de nærliggende permanente tannanlegg (6, 15, 19, 24). Hypoplasier og unormal tannutvikling er relativt vanlig. Av 398 4 – 8-åringer som hadde blitt utsatt for haifat (stikk mot tannanlegget), hadde 28 % emaljeskader på de primære hjørnetennene (17). Det er også rapportert om utvikling av odontomer (18, 20) og erupsjonsproblemer (19, 25) pga slike inngrep.

Kasus

En 10 år gammel somaliske pike ble henvist til Klinikk for allmenn odontologibarn, Universitetet i Oslo, for diagnose og behandling av dentale utviklingsforstyrrelser. Jenta var frisk og normalt utviklet i forhold til alder. Mor kom til Norge da barnet var ett år gammel. Barnet bodde hos slektninger i Somalia og ble tatt hånd om av far. Da jenta var 4 1/2 år gammel ble hun og far gjenforent med mor i Norge. Ved anamneseopptaket fortalte mor at hun kjente til lokale skikker hvor barn som har vært alvorlige syke med oppkast og diaré, fikk behandling hos kloke, eldre menn eller kvinner. Det var vanlig at de fjernet hjørnetannsanlegg med en oppvarmet nål. Men mor var ukjent med at hennes datter var utsatt for slik behandling. Det ble gjennomført klinisk og røntgenologisk undersøkelsen av pasientens tenner og kjever. Disse undersøkelsene avslørte tydelige tannutviklingsdefekter i underkjeven (Figur 1, 2). Avvikende tannmorfologi og hypoplasier ble registrert på tennene 33, 32 og 42. Frembruddsproblemer ble registrert, 42 var delvis frembrutt og panoramarøntgen viste at 43 var retinert i invertert posisjon i kjeven (Figur 2). Det var negativ reaksjon ved elektrisk sensibilitetstest av 32 og 33. Tennene 33 og 43 ble senere fjernet og 42 ble behandlet endodontisk.

Drøfting

Hos denne jenta forelå det sterk mistanke om at det var utført en betydelig mekanisk skade på de primære og permanente hjørnetannsanleggene. Jenta hadde bakgrunn fra et afrikansk land hvor denne skikken praktiseres, i tillegg til at mor forteller at slike ritualer er velkjent i hennes opprinnelsesland.

Til tross for kampanjer for å hindre at foreldre får gjort slike inngrep på sine barn, har det vist seg at skikken fortsetter. En undersøkelse viser imidlertid at foreldre er blitt flinkere til å bringe sine barn til sykehus etter at inngrepet først er foretatt for å forhindre komplikasjoner (7). Fjerning av tannanlegg er et rituale som må forstås i en kulturell kontekst (8). Det er likevel uakseptabelt at inngrep utføres på spedbarn med fare for følgetilstander, varierende i alvorlighetsgrad fra alvorlige infeksjoner til tannmisdannelser og agenesier.

Bedring av helseforholdene for barn under oppvekst i Afrika vil redusere omfanget av alvorlig febersykdom. Det samme gjelder informasjon og økt utdanningsnivå (6, 8). Men det er vanskelig å bryte skikken med å fjerne tannanlegg til tross lokale helsemyndigheters anstrengelser (10). Det har vist seg at immigranter fra Somalia til Storbritannia (15) og fra Etiopia til Israel (21) har tatt med seg skikken og praktiserer den i sitt nye hjemland. Tradisjonelle healere spiller en betydelig rolle som alternativ til det tradisjonelle helsevesenet (26) i disse befolkningsgruppene. Dette er en utfordring for myndigheter og tannhelsepersonell. Den økte innvandring fra land i Afrika fører også med seg at tannhelsepersonell i Norge vil møte pasienter som har blitt utsatt for slike overgrep.

Det er ca. 56 400 innvandrere med afrikansk bakgrunn i Norge, som utgjør 12 prosent av innvandrerbefolkningen (27). Nær 20 000 personer har tilknytning til Somalia og utgjør den femte største innvandrergruppen totalt. Avdeling for pedodonti og atferdsfag, Universitetet i Oslo, er blitt konsultert i forbindelse med flere pasienter med afrikansk bakgrunn som har vært utsatt for dental mutilering. Det omtalte kasus representerer ett av disse tilfellene. Det er viktig at vestlig tannhelsepersonell kjenner til at slike skikker forekommer. Dette er en forutsetning for å kunne diagnostisere og informere om skadevirkingene.