Mate­riale og metode

Litteraturen er funnet ved søk i databasene PubMed og Bibsys. I PubMed brukte vi en rekke kombinasjoner av søkeordene sugar, sucrose og fructose sammen med overweight, obesity, sweetened beverages/soft drinks og caries. Vi valgte de nyeste og mest relevante artiklene, som inkluderte originalstudier, rapporter og oversiktsartikler. Vi la særlig vekt på de nyeste systematiske store oversiktsartiklene. I Bibsys brukte vi søkeord som kostholdsundersøkelse og nutrition recommendations. Vi la også her vekt på de nyeste rapportene og oversiktsartiklene innen de ønskede temaene. I tillegg fikk vi forbruksstatistikk ved direkte henvendelse til Bryggeri- og drikkevareforeningen og Nors­ke sjokoladefabrikkers forening. Data om forekomst av karies blant barn og ungdom ble hentet fra Sta­tis­tisk Sentralbyrå.

Hva er sukker?

Sukker er den enkleste formen for karbohydrater og er et fellesnavn på monosakkarider (fruktose, glukose) og disakkarider (sukrose, maltose og laktose). De viktigste karbohydratene i norsk kosthold er brød og andre kornvarer, frukt og bær, melkeprodukter, poteter og grønnsaker (3).

I flere matvarer er det tilsatt sukker. Betegnelsen «tilsatt sukker» og «raffinerte sukkerarter» omfatter sukrose, fruktose, fruktsukkerkonsentrater, stivelseshydrolysat og andre isolerte sukkerpreparater brukt i ren form, tilsatt i matvarer eller ved matlaging (4). I betegnelsen «tilsatt sukker» inngår ikke mono- og disakkarider som finnes naturlig i frukt, bær, juice og melk. Det er få matvarer hvor deklarasjonen skiller mel­lom sukker naturlig tilstede i matvaren og tilsatt sukker. De viktigste kildene til inntak av tilsatt sukker er søtede leskedrikker, rent sukker, søtsaker, syltetøy/marmelade og kaker.

Absorbsjon og omsetning av sukker

Den størs­te delen av karbohydrater i kosten er polysakkarider som må spaltes til monosakkarider før absorpsjon. Økte nivå­er av glukose i blodet stimulerer sekresjon av insulin fra bukspyttkjertelen. Dette er nødvendig for at glukose skal taes opp i muskel og fett­vev via glukosetransportøren GLUT 4. Glukose er foretrukket som energikilde i de fleste celler og blir bare i begrenset grad lagret som glykogen i lever og muskel. Fruktosedelen av sukrosemolekylet går direkte til leveren og vil ikke påvirke blodsukkernivået, og vil heller ikke stimulere til insulin- og leptinsekresjon. Langtidseffekter av et ­høyt fruktoseinntak har ikke vært gjenstand for omfattende stu­dier på mennesker (5).

Sukkerinntak og overvekt

Virkningen av et ­høyt sukkerinntak på helse har hittil blitt studert i begrenset grad, men en rekke stu­dier er underveis. Schulze og medarbeidere (2004) undersøkte sammenhengen mel­lom inntak av søtede drikker, vekt­øk­ning og utvikling av type 2 dia­be­tes hos unge og mid­del­ald­ren­de kvinner fra Nurses Health Study II i USA (6). De fant at vekt­øk­ning og økt risiko for å utvikle type 2 dia­be­tes var knyttet til et høye­re konsum av søtede drikker. Dette støttes også av en nyere over­sikts­ar­tik­kel av Malik og medarbeidere (2006), som konkluderer med at et høye­re inntak av søtede drikker er asso­siert med vekt­øk­ning og fedme (7). En nylig publisert studie viser at inntak av søte drikkevarer fortsatt øker i USA, spe­sielt i undergrupper med risiko for å utvikle overvekt og type 2-dia­be­tes (8).

Data fra den europeiske kreft- og ernæringsstudien (EPIC) viser at inntak av matvarer med mye energi, bl.a. de med mye sukker, var knyttet til større vektøkning, spe­sielt hos menn (9). Data fra en dansk un­der­sø­kel­se kunne dokumentere tilsvarende funn (10). Disse studiene viser klart at sukkerforbruket er noe man som fagpersoner må fokusere på i konsultasjoner med overvektige og ved planlegging av slankeopplegg.

En mulig sammenheng mel­lom inntak av sukker og overvekt, eller utvikling av overvekt hos barn, har også blitt undersøkt i Nor­ge (11). Øverby og medarbeidere fant at et økt inntak av sukker resulterte i høye­re kroppsmasseindeks (KMI) blant fire år gamle gutter (11). Det er også nylig vist at spedbarn som blir ammet, har et betydelig lavere dag­lig inntak av søte drikker enn spedbarn som ikke blir ammet (12). Det er interessant å merke seg at amming også reduserer risi­koen for overvekt og fedme hos barn (13).

Anbefalinger om inntak av karbohydrater

De nordiske anbefalingene er å øke inntak av matvarer som er rike på komplekse karbohydrater og kostfiber og naturlig rike på mineraler og vitaminer (kornprodukter, poteter, grønnsaker, frukt og bær). Det anbefales et lavere inntak av tilsatt sukker, som ikke bør ikke overstige 10 % av kostens totale energiinntak. Et kaloriinntak på 2 000 kcal om dagen skal da gi et sukkerinntak på 200 kcal som tilsvarer innholdet av 0,5 liter sukret mineralvann. Sukker i mineralvann (sukret brus og saft) og i sjokolade/godteri kommer i tillegg til det vanlige kostholdet, og kan lede til et høye­re kaloriinntak uten tilskudd av verdifulle næringsstoffer som mineraler og vitaminer. Dette er det motsatte av det man oppnår ved å spise komplekse karbohydrater, hvor man får med seg «gratispassasjerer» som vitaminer, mineraler og fiber. Et ­høyt inntak av sukkerrike matvarer vil på denne måten totalt sett gi et dårligere kosthold og bidra til utvikling av dårligere tannhelse og overvekt.

Forbruk

Forbruk av sukker i Nor­ge på engrosnivå har minsket fra 44 kg per innbygger i 1999 til 33 kg per innbygger i 2007 (1). Kostholdsundersøkelser viser også en nedgang i sukkerinnhold i kosten, fra 17 % av kostens totale energiinnhold i 2004 til 13 % i 2007 (1). Dette er en positiv utvikling, men sukkerinntaket er fortsatt mye høye­re enn det som er anbefalt. Det er fremdeles brus og godteri som utgjør den størs­te sukkerkilden i det nors­ke kostholdet. Selv om inntaket av sukkerholdig brus i årene etter toppåret i 1997, med 93 liter per innbygger, har minsket til 67 liter per innbygger i 2007, ligger Nor­ge i dag fortsatt blant de nasjoner som har det høyeste forbruket i verden (1,14). Tallene fra Bryggeri- og drikkevareforeningen inkluderer salg fra dagligvare, kiosk, bensinstasjon og uteliv. Disse tallene viser at salget av sukret og kuns­tig søtet brus i løpet av hele år 2008 ­økte med 2,6 % sammenliknet med samme periode året før (Tabell 1) (15). I denne perioden ­økte salget av sukret brus med 5,3 % mens salget på kuns­tig søtet brus gikk ned 1,2 % (Tabell 1) (15). I løpet av ­både 2007 og 2008 var det salgstopper i månedene mars, juni og desember. Etter juleferien 2008 gikk salget ned og i ja­nuar 2009 var denne nedgangen på 6,6 %, med svakest nedgang i salg av sukret brus (1,7 %) og sterkest nedgang for kuns­tig søtet brus (13,1 %) sammenlinket med samme periode året før (15).

Salget av vann viste en klar salgstopp i juni ­både i 2007 og 2008, men for hele år 2008 er det en nedgang på 4,8 %, og en kraftigere nedgang for ja­nuar i 2009 på 18,8 %, sammenliknet med samme periode året før (Tabell 1) (15). Dette viser at forbruksmønsteret er i endring, og at det er all grunn til å følge sukkerforbruket ­nøye og opp­rett­hol­de og styrke kampanjene for økt vanntilbud i nors­ke skoler.

Forbruket av godterier og sjokolade er fortsatt ­høyt og har økt fra 12,73 kg per innbygger i år 2000 til 14,84 kg per innbygger i 2007 (16). I 2007 var det re­gi­strert at forbruk av sjokolade var 9,75 kg per innbygger (økning fra 8,15 kg i 2000) og av sukkervarer el­lers (godteri med mer) på 5,09 kg per innbygger (økning fra 4,57 kg i 2000) (16). I denne sammenheng er det verd å merke seg den nors­ke stu­dien blant barn og unge som viste at et ­høyt inntak av sukkerrike næringsmidler førte til lavere inntak av næringsrike matvarer som frukt og grønnsaker (11).

Den landsomfattende kostholdsundersøkelsen Spedkost (2006 – 2007), som ble utført blant seks måneder gamle barn, viste at en stor del av spedbarna hadde kostvaner i tråd med anbefalingene for sped­barns­ernæ­ring (17). Fortsatt var det 80 % som ble ammet ved 6-månedersalder, og det er flere som ble fullammet ved fire og seks måneders alder i 2006 (henholdsvis 46 % og 9 %) enn i 1998 (henholdsvis 44 % og 7 %). Ved 6-månedersalder var det 3 % som fikk søte drikker dag­lig eller ukentlig, men in­gen fikk sukret brus. Av disse var det 1 % som fikk saft med sukker, en nedgang fra 5 % fra ti år tidligere. I 2006 ble det re­gi­strert at 52 % av barna drakk vann dag­lig eller ukentlig, i tillegg til morsmelk, melk eller melkeerstatning (17). Kostholdet blant 12 måneder gamle barn er også kartlagt med tall fra år 2007 (18). Denne rapporten viser at sukkerinntaket er mer enn halvert, fra 9,9 % i 1999 til 4,0 % av totalt energiinntak i 2007. Mye av dette kan forklares med en betydelig re­duk­sjon i inntak av søte drikker (fra 81 g/dag i 1999 til 14 g/dag i 2007) og at tilsatt sukker er redusert eller fjernet i både industrifremstilt barnegrøt og frukt-/bærmos. Fremdeles er de industrifremstilte barnegrøtene og frukt-/bærmosene søte, noe som skyldes at de bl.a. er tilsatt frukt-/bærkonsentrat (eller andre mono- og disakkarider). Inntaket av disse produktene har også økt i denne perioden, særlig gjelder dette industrifremstilt frukt-/bærmos (18).

Tannhelse

WHO konkluderer med at ­både totalt sukkerinntak og hvor ofte man inntar sukker øker risi­koen for tannråte og karies (18). I land der sukkerinntaket tilsvarer 6 – 10 % av energiinntaket, er fore­koms­ten av tannråte/karies relativt lav (19). Fore­koms­ten er spe­sielt lav i utviklingslandene, men man ser en økning i utviklingsland med store samfunnsforandringer og omlegginger av kostholdet. Det anbefales at myndighetene i land som har et lavt sukkerinntak arbeider for å opp­rett­hol­de dette, mens det i land som har et høyt sukkerinntak settes inn til­tak for å få dette redusert (19).

Fore­koms­ten av karies blant nors­ke barn og ungdom minsket fra 2004 til 2007 (20). Blant nors­ke 5-åringer er det relativt flere som aldri har hatt karies sammenliknet med 12- og 18-åringer (20). For 5- og 12-åringer ­økte andelen kariesfrie fra henholdsvis 61 % og 41 % i 2004 og til 76 % og 46 % i 2007, mens for 18-åringene holdt andelen seg stabilt på rundt 16 %. Nor­ge er ikke alene om denne utviklingen. Sverige og Danmark har lavere forekomst av karies enn Norge, og der ser man også den samme posi­tive utviklingen.

De nors­ke tallene viser fortsatt en for høy forekomst av karies, og dette kan blant annet forklares med endringen av fluoranbefalingene i 1996, førskolebarns store inntak av godterier og søtet drikke, forlengede innkallingsintervaller til tannlege, økt antall barn med fremmedkulturell bakgrunn og annen erfaring med fore­byg­gende tannhelsearbeid, og en foreldregenerasjon med liten eller in­gen karieserfaring («fluorgenerasjonen») (21).

Selv med minkende forekomst av karies, viser det seg at emaljeskader i form av erosjoner på tennene øker blant barn og ungdom (2,22 – 25). Resultater fra «Icelandic Oral Health Survey» viste at fore­koms­ten av dentale erosjoner blant barn og unge var 30 % hos 15-åringene og 15 % hos 12-åringer (23). El Aidi og medarbeidere fant en signifikant økning i prevalens i dentale erosjoner blant nederlandske barn i løpet av 1,5 år (fra 32,2 % til 42,8 %) (24). Samme trend ble også observert blant tyske barn (25). Økningen i dentale erosjoner kan blant annet forklares med det fortsatt ­høye inntaket av sure drikker, der kuns­tig søtet saft og brus inngår (Tabell 2). De kuns­tig søtede drikkevarene inneholder mye syre på grunn av tilsatte konserveringsmidler som erstatter sukker. Sure drikker (leskedrikker/brus) og juicer er en av flere faktorer som bidrar til å øke risi­koen for emaljeskader på tennene. Drikkens po­ten­siale til å påvirke erosjonsprosessen avhenger ikke utelukkende av surhetsgraden målt i pH (26,27). Bufferkapasitet og kalsium-bindende egenskaper i mat- og drikkevarer spiller også en viktig rolle (26,27) i tillegg til ulikhet i spiseadferd. Den nye VKM-rapporten fra 2007 om kunstige søtningsmidler i brus, konkluderer med at sukkerinntaket, særlig blant barn og unge, vil bli redusert betydelig ved å erstatte sukkerholdig drikke med vann og/eller kuns­tig søtningsstoff (2). Dette vil igjen også påvirke risi­koen for å utvikle overvekt og tannråte/karies. Det er likevel verd å merke seg at risiko for syreskader på tennene vil ­være den samme for alle typer søte drikker.

Norsk Tannvern har gitt råd for god tannhelse, som å drikke vann mel­lom måltidene og om natten, innta sure drikker (brus, juice, sportsdrikk med og uten sukker) bare til måltider og unngå smådrikking ut­over dagen (22). Helsedirektoratet vil fremme bruk av vann som den bes­te tørstedrikken og framhever at syren i brus ­både med og uten sukker er skadelig for tennene (28). Samtidig fraråder de å gi barn under tre år lettbrus (2).

Skolemåltidene i norsk grunnskole og videregående skole ble undersøkt i 2000 (29,30), med oppfølging i 2006 (31). Disse rapportene viser at andel brusautomater stiger med høyere skoletrinn. I videregående skoler som ikke hadde kantiner, var det 70 % som hadde brusautomater. På disse skolene var brus med sukker den mest tilgjengelige drikken, etterfulgt av vann og kullsyreholdig vann. Nesten alle skolene hadde et drikketilbud til elevene, men kun en tredjedel kunne tilby elevene vann fra drikkefontener. Melk, og særlig lettmelk, var til­gjengelig ved over 90 % av skolene med drikketilbud i barne- og ungdomsskolen og i den videregående skole. Tilgang på juice ­økte med klassetrinn fra barne­skolen til videregående skole (31). De se­ne­re årene har det ­økte fokuset på sukker og sukkerholdig brus ført til en nedgang i forbruket av sukret brus og et økt inntak av kuns­tig søtet brus og vann, også i skolene. I 2006 hadde 70 % av skolene tilbud om vann fra vask, men bare 22 % hadde tilbud om vann fra drikkefonter inne i skolebygningene. Det er kun en liten andel av skolene som tilbyr vann fra vannautomater, flaske, drikkefonter ute og/eller mugge (6 – 12 %) (31). Det er imidlertid flere skoler som har kampanjer mot det ­økte sukkerinntaket ved å redusere tilbudet på sukret brus og tilby sunnere alternativer.

For tiden pågår det et 2-årig intervensjonsprosjekt kalt HEIA. Formålet med dette pro­sjek­tet er å utvikle, gjennomføre og eva­luere en helhetlig tiltakspakke for å fremme sunn vektutvikling blant barn i overgangen til ungdomsalder (11 – 13 år). De ulike delmål for elevene ved de ulike skolene er å øke inntaket av frukt og grønnsaker, redusere inntaket av sukkerrike drikker, øke fysisk aktivitet i hverdag og helg og redusere tiden foran tv og pc (32). En rekke prosjekter med vekt på end­ring av drikke og spisevaner hos skoleungdommer er i gang ­både på kommunalt og fylkeskommunalt nivå­ (33).

Et fortsatt fokus på sukkerkonsumet, spesielt hos barn, og unge, må være en av flere komponenter i et langsiktig forebyggende helse­arbeid, både lokalt og nasjonalt.