Vägvisare och säkerhetsnät

Röntgenundersökningen inför en implantatbehandling har ett par övergripande syften. För det första ska den klargöra förutsättningarna för implantatbehandling med eller utan förberedande kirurgiska åtgärder. I det stadiet är det upp till klinikern och patienten att komma överens om hur långt man är beredd att gå. För det andra ska röntgenundersökningen klarlägga de anatomiska förhållandena inom käkarna och hur behandlingen ska kunna genomföras med minsta möjliga risk för komplikationer. Röntgenundersökningen är alltså både en vägvisare och ett säkerhetsnät.

Ofta behöver man använda flera röntgentekniker för att få fram nödvändig information (2, 3). En undersökning med intraorala bilder eller en panoramaundersökning, eller en kombination av dessa tekniker, ger viktiga upplysningar om det troliga i att en implantatbehandling kan göras utan förberedande kirurgiska åtgärder. Samtidigt, och det är inte det minst viktiga, ska dessa undersökningar användas för att klargöra om det finns patologiska förändringar i tänder eller käkben som behöver åtgärdas innan en implantatbehandling påbörjas. Då är det inte bara förhållandena inom det tänkta implantatområdet som behöver undersökas. Finns det ett restbett ska tillståndet inom detta klarläggas, dels med en noggrann klinisk undersökning, dels med en därav motiverad röntgenundersökning (helst med bra intraoral teknik). Man ska alltså inte påbörja en implantatbehandling innan det finns en övergripande behandlingsplan. Alltför ofta ser vi hur patienter remitteras för implantatbehandling inom ett mindre område, men hos vilka det finns ett stort behov av åtgärder i bettet som helhet. Obehandlade patologiska tillstånd kan försämra prognosen för en implantatbehandling (4–6). Med en bra undersökning som utgångspunkt kan många problem och missförstånd undvikas och vägen till avslutad behandling göras kort. Den kan också leda till ett beslut att annan protetisk rehabilitering vore att föredra (figur 2).

En vanlig implantatbehandling är den som görs för att ersätta en traumaskadad medial incisiv, eller laterala incisiver som aldrig bildats. För att få en uppfattning om det kan finnas tillräckligt vertikalt utrymme måste avståndet mellan marginala benkanten och näskavitetens botten bedömas. Det görs bäst i intraorala röntgenbilder, i vilka också avståndet mellan rötterna på de tänder som angränsar till implantatsätet kan mätas. En klinisk undersökning kan ofta ge besked om alveolarutskottets bredd är tillräcklig och det är i dessa fall möjligt att begränsa röntgenundersökningen till endast några intraorala bilder. Vid osäkerhet bör dock en skiktröntgenundersökning göras, eftersom det är den nivå vid vilken bredden är tillräcklig som avgör den för implantat tillgängliga höjden (figur 3).

I den helt tandlösa överkäken, eller när tandlösheten omfattar dess främre del, handlar det om att uppskatta höjden upp till näskavitetens botten, belägenheten av foramen incisivum och incisivkanalerna samt avståndet mellan dessa strukturer och främre-nedre begränsningen av käkhålan. Ett viktigt område är det som ligger mellan näskaviteten och främre begränsningen av käkhålan, den så kallade caninbalken. I denna kan det, även vid ett kraftigt resorberat alveolarutskott, finnas utrymme för ett implantat.

Blir det tal om att placera implantat under käkhålans botten måste avståndet från denna ned till marginala bengränsen mätas. Är detta avstånd litet, det vill säga kortare än 7 mm (7), måste man i regel överväga om någon form av kirurgiskt ingrepp ska göras för att öka utrymmet för implantat. I dag finns det en rad metoder för detta (8, 9). Ibland kan det finnas tillräckligt utrymme på den palatinala sidan av käkhålan för att placera ett implantat där. Detta kan dock avgöras först med någon form av skiktröntgen (figur 4). När det gäller att försöka bereda plats för ett sista, mest distalplacerat, implantat i överkäkens främre del, när utrymmet under den främre delen av käkhålan är litet, kan ett implantat placeras snett framåt uppåt i stället för i mer vertikal riktning. Om käkhålan inte utbreder sig så långt bakåt att hela tuberområdet är utfyllt, kan det gå att placera ett implantat där, eventuellt så att det också förankras i främre delen av processus pterygoideus (10).

För den bästa, preliminära, uppskattningen av benhöjd och av vilket utrymme som finns i horisontalled, är korrekt projicerade – i vertikal- såväl som horisontalled – intraorala bilder att föredra. I dessa kan man också bedöma bentrabeklers tjocklek och mängd samt alveolarutskottets marginala avgränsning (11). Dessa faktorer är av betydelse för vilken stabilitet man kan räkna med under implantatets inläkningstid. Panoramabilder ger inte samma detaljerade information och det kan vara svårt att undvika distorsioner i sådana, framför allt i horisontalled.

I underkäksfronten är det sällan några större problem att placera implantat ens i den kraftigt resorberade käken, och som tidigare sagts är röntgenundersökningen i regel enkel. Det man ska ha i åtanke när implantat ska placeras i närheten av foramen mentale, är att mandibularkanalen, innan den mynnar i foramen mentale, gör en större eller mindre loop framför detta. Därför måste man räkna med ett visst säkerhetsavstånd till foramen. Man måste också vara uppmärksam på vinklingen av den främre delen av alveolarutskottet, som kan avvika kraftigt från den mer vertikala riktning som man önskar placera implantat i.

Övervägs implantat i underkäkens posteriora delar är det viktigaste vid den preliminära röntgenundersökningen att man bedömer avståndet mellan marginala benkanten och övre begränsningen av mandibularkanalen. Är detta mer än 7 mm är möjligheterna goda för implantatbehandling utan föregående kirurgiska åtgärder. Är det mindre kan det vara nödvändigt med volymförbättrande kirurgi (12), alternativt får man avstå från att placera implantat i detta område. Görs benhöjdsbedömningen med hjälp av panoramabild får man inte glömma att ta dess förstoringsgrad med i beräkningen. Vad man också måste göra är att lämna ett säkerhetsavstånd mellan vad man uppfattar som mandibularkanalens övre begränsning och den nivå dit implantatet kommer att nå. Det finns flera skäl till detta: man kan göra felaktiga mätningar i röntgenbilden, ett borr som används för att preparera implantatsätet går längre ner än implantatet i sig och detta kommer kanske att sättas in i en annan riktning än vad som primärt var avsikten.

Skiktröntgenundersökning oftast nödvändig

Den för implantat tillgängliga benhöjden bestäms av hur brett, i bucko-lingual led, käkbenet är. Detta kan vara omöjligt att bedöma korrekt med enbart klinisk undersökning och därför är i de flesta fall en skiktröntgenundersökning nödvändig. Den gör det inte bara möjligt att bedöma benets bredd utan också att upptäcka lingualt belägna konkaviteter samt att avgöra underkäkens lutning åt det linguala hållet, som i regel tilltar ju längre posteriort man kommer (figur 5). Både detta och eventuella konkaviteter måste man ta hänsyn till för att undvika perforationer av den linguala benlamellen vid kirurgin. Sådana, som också kan inträffa i den anteriora delen av underkäken, inte minst om denna lutar lingualt, kan nämligen leda till mycket allvarliga komplikationer i form av svårstoppade blödningar (13). En riktigt utförd röntgenundersökning minskar inte bara dessa risker utan också risken för skador av nervus alveolaris inferior med mer eller mindre bestående känselbortfall som följd.

För den allmänpraktiserande tandläkare som inte själv gör implantatbehandlingar finns goda möjligheter att med enkel röntgenteknik bedöma om sådana sannolikt kan göras på ett förhållandevis enkelt och okomplicerat sätt, eller om de kan komma att kräva ett mer omfattande förarbete. Genom att ha diagnostiserat och åtgärdat patologiska tillstånd, som skulle kunna ha en negativ inverkan på prognosen av en implantatbehandling, är manegen krattad för den som ska utföra denna. Återstår att skriva en remiss. Ska en sådan först skrivas till en röntgenspecialist, om man bedömt att ytterligare röntgenundersökningar kan behövas, eller till den som ska utföra det operativa ingreppet? Det finns i de flesta fall goda skäl att låta remissen gå till den senare för avgörande om ytterligare röntgenundersökning kan behövas. Därigenom markeras också att ansvaret för att kompletterande röntgenundersökning kommer till stånd, har gått över till den som ska göra det kirurgiska ingreppet och som bäst kan bedöma om ytterligare röntgenbilder behövs.

Tre tekniker för tomografi

Skiktröntgenundersökning – tomografi – görs särskilt med tre, principiellt olika, tekniker: konventionell rörelsetomografi, datortomografi (CT) och digital volymtomografi (CBCT).

Det faller utanför den här artikelns syfte (och utrymme) att mer än mycket översiktligt beskriva dessa metoders verkningssätt.

Konventionell rörelsetomografi

Konventionell rörelsetomografi, främst representerad av röntgenenheterna Scanora och Cranex Tome (båda från Soredex Co, Helsingfors) (14, 15), åstadkoms genom en synkron rörelse av fokus och detektor (figur 6). Rörelsen åstadkommer en rörelseoskärpa av strukturer som ligger utanför rörelsecentrum, men inte av de som ligger i eller nära detta. Ju större rörelsens utslag är och ju längre dess sträcka, desto tunnare och skarpare skiktbilder skapas. En spiralformad rörelse ger den effektivaste utsuddningen av strukturer på ömse sidor om det skikt avbildningen avser (figur 7). Båda maskintyperna kan, förutom att ge tvärsnittsbilder av käkarna, också åstadkomma många andra typer av röntgenbilder, till exempel panoramabilder. I flertalet fall används dessa som så kallade scoutbilder inför den tomografiska undersökningen. Efter introduktionen av denna apparattyp i slutet av 1980-talet, blev den snabbt populär för röntgenundersökningar av implantatpatienter.

Volymtomografi

I slutet av 1990-talet introducerades volymtomografi eller CBCT (cone beam computed tomography) för odontologiska ändamål (16). Vid denna form av tomografi används, precis som vid till exempel intraorala röntgenundersökningar, ett konformat strålknippe som, med mittpunkten av det område som ska undersökas som rörelsecentrum, rör sig runt patienten. Den röntgenstrålning som passerat genom patienten fångas upp av en detektor och informationen rekonstrueras sedan av en dator, på liknande sätt som vid datortomografi. Resultatet kan sägas bli en virtuell, cylindrisk, volym från vilken bilder i axial, frontal och sagittal riktning, det vill säga i tre mot varandra vinkelräta plan, visas på bildskärmen. Nya riktningar på snitten, som inom givna gränser kan varieras i tjocklek, kan sedan väljas så att de strukturer man är intresserad av kan ses i den riktning som ger bäst information. Man kan också skapa 3-dimensionella bilder som kan betraktas från olika håll (figur 8).

Den första volymtomografen var till det yttre ganska lik apparatur för datortomografi och liksom vid denna undersöktes breda områden. Den geometriska upplösningen var inte sådan att den ägnade sig åt mer detaljerad diagnostik, vilket ofta är nödvändigt i andra sammanhang än när det gäller enbart undersökningar inför implantatkirurgi. Ganska snart såg man därför en utveckling som gick åt andra hållet, nämligen mindre undersökta volymer men med högre geometrisk upplösning.

I dag finns det ett stort antal olika maskintyper tillverkade efter samma princip. De uppvisar stora olikheter, till exempel i fråga om vilka volymstorlekar som kan avbildas, bildkvalitet och den stråldos de ger. Vår erfarenhet är att man kan undersöka många implantatpatienter med volymer så små som 4 cm i höjd och 4 cm i bredd (figur 9). För den helt tandlösa patienten är en volymstorlek på 8 x 8 cm fullt tillräcklig, ofta räcker till och med 6 x 6 cm (figur 10). Stråldosen är, åtminstone om man håller sig inom volymstorlekar av nämnda dimensioner, ungefärligen proportionell mot volymstorleken. För speciella ändamål, till exempel om man avser att placera implantat i os zygomaticum, kan större volymer behöva användas.

I takt med att volymtomografer blir mer spridda kommer det att vara med sådana de flesta implantatutredningar kommer att göras. Med rätt utrustning ger dessa också den lägsta dosen och den bästa bildkvaliteten.

Så kallad guided surgery, vid vilken man använder en individuellt utformad styrskena för att placera implantat på rätt plats och i rätt riktning, använder sig av antingen datortomografi eller volymtomografi, dels för att planera undersökningen, dels för att konstruera styrskenan efter patientens anatomi (19). Inte sällan betyder det att man nödgas belasta patienten med högre stråldos än vid konventionellt genomförd kirurgi. Särskilt gäller detta om man använder datortomografi. Då gäller det att försöka avgöra om den högre stråldosen, som kan ses som det pris man får betala, balanseras av bättre utfall för patienten.

Ansvar hos den som skriver remissen

Den som skriver en remiss för röntgenundersökning inför eventuell implantatbehandling bör tänka på att så noga som möjligt ange vad det är för frågor som undersökningen ska ge svar på. Ju tydligare frågan ställs, desto lättare kan radiologen välja den teknik som ger bäst svar till lägst kostnad, både i fråga om dos och pengar. Röntgenundersökningen ska, med Einsteins ord, göras så enkelt som möjligt men inte enklare. Det är ingen överdrift att påstå att det inledande ansvaret för att kvaliteten på en röntgenundersökning blir hög vilar på den som skriver remissen.