Funksjonelle faktorer

Okklusjonen vurderes. Antall tenner i hver kjeve som er i okklusjonskontakt og bittrelasjoner som for eksempel dekkbitt, horisontalt overbitt, overerupsjoner og Spees- kurve, har betydning for bittfunksjonen og artikulasjonsmønsteret. Tannkontakt ved artikulasjon, protrusjon og sideføring, kan ha betydning for belastningen på de enkelte tennene og må tas hensyn til ved en eventuell tannerstatning. Pasienter med markert malokklusjon bør også vurderes kjeveortopedisk.

Slitasjemønster på resttansettet vurderes. Tanngnissing og tannpressing kan gi unormal slitasje på naturlige tenner, og er en indikasjon på sterke krefter og stor belastning. Implantatretinerte konstruksjoner vil være særlig utsatte for sterk belastning ved parafunksjoner på grunn av at osseointegrasjonen av fiksturer kan regnes som en ankylose.

Estetiske faktorer

Ansiktsform og profil må vurderes med hensyn til midtlinje og harmoni. Manglende tenner og redusert bløtvevsstøtte kan prege ansiktet og profilen.

Pasientens smilelinje har stor betydning. Implantatprotetikk skal erstatte manglende tenner, men i like stor grad manglende alveolært bein. Derfor er den estetiske utfordringen svært avhengig av hvor mye pasienten viser av gingiva og kjevekam ved smiling.

Incisallinje og bittplan i overkjeven er grunnlag for den estetiske tannplasseringen. Det må være plass i forhold til kjevekam for å kunne få et ideelt incisalplan som harmonerer med pupillelinje og Campers plan.

Tannform og tannstørrelse på gjenværende tenner vil være førende for utforming av nye tenner og også for muligheten for god gingival estetikk. Dess mer «trekantet» tennene er med en smal gingival del, dess større utfordring vil det være å få tilfredsstillende gingival estetikk.

Gingivalform på gjenværende tenner vil også gi en indikasjon på hvor vanskelig det vil være å få akseptabel gingivalestetikk. Dersom det er manglende alveolarbein vil det være mer utfordrende å få et naturlig bølget gingivalt forløp med tydelige papiller enn et mer flatt gingivalt mønster.

Manglende tenner med påfølgende tannluker må vurderes med hensyn til bredde på luken, antagonistavstand, retningen på nabotennene og formen på kjevekammen.

Lokal patologi

Implantatbehandling skal ikke utføres før all lokal patologi er sanert (Fig 1). Tvilsomme tenner anbefales sanert slik at gjenværende tenner har god prognose. Det foreligger per i dag ingen konsensus om når tenner har så dårlig prognose at de bør erstattes av implantatretinerte tenner.

Periodontalt svekkede tenner kan ha akseptabel prognose om hygienen er tilfredsstillende. Dersom man kan oppnå god estetikk og funksjon på tenner med redusert feste, så kan prognosen være like god som for implantat. Det er viktig å vurdere enkelttenner i forhold til hele tannsettet og pasientens kooperasjon før en avgjør å fjerne eller beholde svekkede tenner (4, 5). Velger man å beholde mobile tenner bør disse fikseres for å hindre tannvandring.

Rotbehandlede tenner med lege artis rotfylling har god prognose (6), men tenner med apikal patologi som ikke responderer tilfredsstillende på behandling bør ikke brukes som bropilarer.

Tannkroner og tannrøtter kan ha restaureringsstatus, skader, vanskelig anatomi eller behandlingskomplikasjoner som kan redusere prognosen og gjøre dem uegnet som pilarer i fast protetikk.

Protetisk målsetting

– Funksjonelt. Målet er generelt å skape et tannsett med tilstrekkelig antall tenner for å kunne tygge og for å kunne få en stabil okklusjon med funksjonelle artikulasjonsbevegelser i det vi kan kalle en terapeutisk okklusjon.

– Antall tenner. Prinsippet for shortened dental arch (SDA) med ti tenner i hver kjeve og som okkluderer, er et allment akseptert klinisk prinsipp, og det er ikke «objektive» indikasjoner for flere tenner enn det. Selv om litteraturen indikerer at de fleste pasientene fungerer med SDA, så er det ingen gode studier som støtter dette som et klart behandlingsmål (7).

– Bitt. I helkjevekasus bør man etterstrebe bilateral stabil okklusjonskontakt. Ved terapeutisk okklusjon bør det bare være frontkontakt ved protrusjon og hjørnetanns- eller gruppefunksjon ved sideføring. Hos bruksister bør man lage lave kuspevinkler for å redusere den horisontale kraften og fordele kontakten på flere tenner og fiksturer (8)

– Estetisk. Gjenoppretting av ansiktsestetikk og bløtvevesstøtte må etterstrebes. Videre må pasientens estetiske ønsker ha stor betydning for tannplassering, form og farge. Antall tenner pasienten har ønske om må vurderes ut fra hva som er mulig. Det er viktig å være klar over at den største utfordringen ofte er gingival estetikk ved innskutte broer og single kroner.

Protetiske alternativer til implantatretinert protetikk.

Implantatretinert protetikk er bare ett behandlingsalternativ når tenner skal erstattes. En viktig del av pasientvurderingen er å finne den behandlingen som kan tilfredsstille pasientens ønsker og som samtidig gir tilsvarende eller bedre behandlingsresultat både klinisk og prognostisk. Siden implantatprotetikk er blitt en vanlig behandlingsform, er tradisjonell avtakbar protetikk mindre etterspurt. Oppbygging av egne tannrøtter og fremstilling av tannstøttede broer er fortsatt aktuelle behandlingsalternativer med god prognose på de rette indikasjonene (9, 10, 11, 12). Pasienten må informeres om relevante alternativer.

Veksten må være avsluttet

Implantat må ikke settes inn før de permanente tennene er frambrutt og ferdigdannet, og veksten er avsluttet. Implantat er osseointegrerte og oppfører seg som ankyloserte tenner. De følger ikke med i kjeveveksten og kommer derfor i infraokklusjon dersom de settes inn for tidlig (13) (Figur 4). Det er markerte kjønnsforskjeller og stor individuell variasjon i hvor lenge veksten varer. Derfor må en benytte skeletale modenhetskriterier for å vurdere når veksten er avsluttet. Det kan være årlig måling av kroppshøyden (14, 15, 16), håndrotsrøntgen (17) eller kefalogram tatt med års mellomrom og der superponering ikke viser vekstforandring i kjever og tannstilling (18). Ansiktets vekstmønster kan også ha betydning for graden av infraokklusjon. Det er rapportert at risikoen for infraokklusjon er større ved et vertikalt enn et sagittalt vekstmønster (16, 18, 19). Det vil si at det er større risiko for at implantat kommer i infraokklusjon hos pasienter med et høyt underansikt.

Selv om implantat settes inn etter avsluttet vekst, vil infraokklusjon kunne oppstå både hos unge og voksne pasienter på grunn av kontinuerlig erupsjon av tenner som synes å vare livet ut (13, 20, 21). Okklusjonen tilpasser seg erupsjonsforandringene men et implantat som er osseointegrert vil «stå fast» og konsekvensen er at der over tid vil oppstå uregelmessigheter i tannstilling mellom naturlige tenner og implantat. Pasientene bør derfor gjøres oppmerksom på dette når implantat settes inn.

Bevare ben ved å beholde melketenner

Hos unge pasienter der en vurderer å sette inn implantat, er det viktig å bevare ben. Dette kan gjøres ved å bevare melketenner, oftest primære hjørnetenner eller andre melkemolarer, eller ved å la tannstillingen være spredt i området og så åpne luken like før implantatet skal settes inn (22, 23).

Det er vist at andre primære molarer har god prognose selv om de står i moderat infraokklusjon (24). Tenner i markert infraokklusjon har imidlertid ikke samme gode prognosen (24) (Figur 5). Man taper vertikal benhøyde som er vanskelig gjenvinne selv med bentransplantasjon. Det kan også bli okklusjonsforandringer i området med åpning av bittet, tipping av nabotenner og ekstrusjon av antagonister. Melketenner i markert infraokklusjon bør derfor fjernes dersom en planlegger senere implantatbehandling (22,23).

Generere ben gjennom tannforflytting

Dersom en har for lite ben på grunn av tidligere tanntap kan ben dannes ved tannforflytting (25, 26, 27). Ved kjeveortopedisk behandling kan en tann flyttes inn i ett område med lite ben og føre til ny bendanning og så plassere implantatet der tannen tidligere stod. Dette kan være aktuelt dersom det har gått lang tid siden tanntapet og kan være et godt alternativ til bentransplantasjon.

Det er også en mulighet å lukke luker i fronten og åpne i sidesegmentene, for slik å forskyve agenesilukene fra fronten til sidesegmentene (Figur 6). Det kan i mange tilfeller være gunstig å unngå implantat i fortannsområdene med tanke på benmengde, estetikk og vekst, spesielt hos unge pasienter (28).

Tannregulering ved implantatbehandling

Når en skal åpne luker for implantat er det nødvendig å oppnå rotparallellitet. Der må være mellom 6 og 7 mm mellom røttene der implantatet skal settes inn både koronalt og apikalt i luken (Fig 7). Det kan ofte være utfordrene for kjeveortopeden å oppnå dette siden tenner har en tendens til å tippe når de flyttes. Derfor må det legges stor vekt på å rette opp røttene når man regulerer pasienter som senere skal ha implantatbehandling.

Som ved all kjeveortopedisk behandling er retensjon etter behandlingen viktig. Dersom en fortann er erstattet med et implantat er det gunstig med limt retainer som forbinder naturlige tenner og implantatet etter behandlingen.

Røyking som risikofaktor ved implantatbehandling

Sigarettrøyking har mange negative helseeffekter, og det ble tidlig dokumentert at prognosen for behandling med tannimplantater er redusert hos røykere (31). Tap av implantat hos røykerne rapporteres som hovedregel i tilhelingsfasen eller like etter belastning (32, 33, 34). Røyking har også betydning for langtidsprognosen på grunn av større risiko for utvikling av periimplantitt med tap av marginalt festeappparat (35, 36). Videre er det dokumentert at rekonstruksjon av kjevekam med ben før implantatinnsetting har dårligere prognose hos røykere (37).

Internasjonal litteratur viser således at røyking utgjør en risikofaktor ved implantatbehandling (31–38). Pasienten bør informeres om dette før behandlingsstart, og motiveres for røykeslutt. Røykeslutt bør være en forutsetning hos pasienter som skal gjennomgå større rekonstruksjonsinngrep for eksempel med bentransplantasjon fra hofte til kjevekam. Inngrepets nytteverdi og prognose må veies opp mot risikofaktorer som pasienten kan redusere.

De individuelle og lokale forholdene, gjør det vanskelig å si noe eksakt i forhold til hvilket antall sigaretter per dag som vil kunne gi problemer med implantatbehandling. Storrøykere vil generelt være mer utsatt, og reduksjon i antall sigaretter vil også kunne gi gunstig effekt.

Enkelttann i estetisk sone

Entannsimplantater i overkjevens front regnes ofte som noe av det mest utfordrende en kan gjøre innenfor implantologien. Hos pasienter med høy smilelinje vil det være store krav til både tannform og bløtvevsramme omkring tannerstatningen. Dersom det i utgangspunktet er god benhøyde og bredde med intakte papiller ved nabotennene, er det viktig at snittføring og implantatplassering ikke forringer estetikken. Avløsning av papillene kan redusere mulighetene for å opprettholde symmetri i gingivallinjen. Plasseres implantatet for tett mot nabotann svekkes benstøtten, og det blir vanskelig å beholde papillen. En forutsetning for å oppnå papiller er at det finnes benstruktur som støtter bløtvevet. Det har blitt hevdet at dersom papillen skal beholdes, kan det være maksimalt 5 mm fra bennivå til kontaktpunkt, og for hver ekstra mm avstand halveres prognosen for å beholde den (40, 41).

Jo lenger buccalt den marginale delen av et implantat plasseres, jo større er risikoen for retraksjoner og et sluttresultat hvor kronen blir for lang (Figur 8). Protetisk er det lettere å kompensere for en fikstur som er noe palatinalt plassert fremfor en fikstur som er buccalt plassert. Erfarne kirurger har normalt ikke bruk for guide-skinne for å kunne plassere entannsimplantater korrekt. I spesielle tilfeller kan en guide enkelt fremstilles som en blekeskinne.

Utformingen av den protetiske erstatningen påvirker i stor grad den endelige bløtvevsformen. Ved overskudd på bløtvev kan dette formes ved hjelp av midlertidige kroner som trinnvis tilpasses slik at en oppnår best mulig form på den periimplantære mucosa. Kroneform og særlig kontaktpunktets lengde og utforming kan til en viss grad dempe virkningen av manglende benstøtte for papiller (Figur 9). Når flere entannsimplantater står ved siden av hverandre, er det spesielt vanskelig å få frem naturlige papiller (41).

Valg av fiksturdimensjon har stor betydning for det estetiske sluttresultatet. Lateraler i overkjeven bør som hovedregel erstattes med et smalt implantat, for eksempel 3,3 mm. Bredere fiksturer vil kunne skade periodontiet på nabotennene og vil også kunne gi svært trange forhold for krone og papiller. Sentraler og hjørnetenner erstattes vanligvis med implantatdiameter på 3,5–4 mm. Bredere fiksturer kan komme for tett på buccale mucosa og føre til retraksjoner.

En særlig utfordring er implantatplassering i underkjevens front. Her er det normalt svært begrenset benbredde bucco-lingualt og mer utfordrende å gjøre rekonstruksjon av kjevekam. Her bør en konsekvent velge minste implantatdiameter, gjerne 3,0–3,3 mm (Figur 10).

Implantatkomponentene har hatt en sterk utvikling fra standardiserte distanser i metall, til dagens individualiserte distanser i vevsvennlige og mer estetiske materialer. Dette har gitt bedre muligheter til å konturere bløtvevet og til å oppnå god estetikk. Individuelt tilpassede distanser i titan eller zirkonia vil i dag være førstevalget, kombinert med helkeramiske kroner. Denne typen distanser vil også kunne formes slik at kronekanten legges i kant med bløtvevet og reduserer risikoen for å presse sement ned i bløtvevet ved sementering.

I traumekasus vil det oftest være tap av benkonturer og det kan være aktuelt å gjøre kirurgisk rekonstruksjon av kjevekam. Hensikten kan være å skaffe tilstrekkelig ben for osseointegrasjon og/eller skape bedre estetikk. Pasientens smilelinje og krav til estetikk vil være avgjørende for omfanget av slik forbehandling. Mulighetene omtales i egen artikkel (ref Sennerby i samme temanummer).

Enkelttann i sidesegmentene

I sidesegmentene vil de estetiske kravene være lavere, men det vil være større fokus på bittfunksjonelle forhold. Implantatkronen må ikke ha enekontakt ved sideføring/protrusjon, men heller svak gruppekontakt siden den ikke har rothinne som gir samme resiliens som en tann. Det tilstrebes et relativt flatt cuspemønster, uten dype furer som øker risikoen for porselensfrakturer. Unngå bittkontakt mot randcrista. Hvis flere implantater er satt inn i påfølgende tannplasseringer, velges som hovedregel å lage entannserstatninger fremfor å binde dem sammen til bro. Entannserstatninger gir lettere adgang for hygienetiltak, og det er ikke vist at en sammenkobling øker prognosen (42).

Valg av implantatdiameter bestemmes av kjevekammens bredde og størrelsen på luken. Brede fiksturer med diameter fra 5–7 mm er velegnet for erstatning av molarer dersom det er tilstrekkelig benvolum i området (Figur 10).

Korte broer

Korte implantatbroer brukes i stor grad i sidesegmentene i begge kjever og er et fantastisk alternativ til en friende delprotese. I overkjevens sidesegmenter kan store maksillarsinus være begrensende for utstrekningen dorsalt. Dette kan kompenseres ved å skråstille dorsale fikstur mot sinus maksillaris og få plass til et mellomledd (Figur 11), eller det kan foretas sinusløft. I underkjeven kan nervekanalen med foramen mentale være en begrensende faktor for implantatplasseringen.

Et alternativ til bro mellom implantater, kan være å koble tann-implantat i en 3-ledds bro. I review-undersøkelser oppgis lavere prognose for koblete broer i forhold til rene implantatbaserte broer. Det er vist at en 3-ledds bro har god prognose forutsatt at den naturlige tannen har godt periodontalt feste (43, 44). I tilfeller hvor det finnes et område med tilstrekkelig ben for en fikstur mellom sinus og siste tann i tannrekken, kan slike koblinger være et godt alternativ til rekonstruksjon av kjevekam for en ren implantatforankret bro. Også i områder hvor man kun får plass til ett implantat foran foramen mentale, kan et skråstilt implantat og en kobling mot naturlig tann gi tilstrekkelig tannrekke for pasienten (Figur 12).

Ved korte broer bør ekstensjoner unngås. Innskutte ledd gir betydelig lavere belastning på fiksturene enn ekstensjoner (45).

Broene kan være skruretinerte eller de kan sementeres. Skruretinerte løsninger bør brukes i tilfeller hvor det vurderes som sannsynlig at broen skal utvides på et senere tidspunkt, eller ved risiko for reparasjonsarbeider (for eksempel bruksister). Ellers er det en trend mot at korte broer sementeres. Dette gir kirurgen litt mer frihet med hensyn til vinkling av fiksturene, og dermed muligheter for å utnytte tilgjengelig benvolum maksimalt. Dessuten kan sementering gi en estetisk gevinst ved at vinklete distanser med synlig metall unngås og skruehull blir ikke synlige.

Korte broer i fortannsområdene er aktuelle når mange tenner mangler, og det ikke blir tilstrekkelig benmengde eller plass i benet for innsetting av entannserstatninger. I traumekasus kan det være tilstrekkelig å plassere implantatene i områder med god benkvalitet, istedenfor å gå for en løsning med enkeltannsimplantater og fullstendig rekonstruksjon av kjevekam (Figur 13).