Osteoporose (knogleskørhed)

Forekomsten af osteoporose blandt potentielle implantat patienter er høj. Således vurderede en WHO rapport at næsten 30 % af postmenopausale kvinder i USA har osteoporose (5). I Ugeskrift for Læger er det for nyligt blevet angivet at omkring 1/2 mill danskere har osteoporose, men at kun 10–15 % får behandling derfor (6). Som diagnostisk kriterium for osteoporose anvendes en værdi for knogle mineral tæthed («Bone Mineral Density» -BMD), der er mindre end 2.5 standard deviation fra middelværdien for unge raske kvinder (5). BMD måles normalt i hofteregion, underarm eller columna lumbalis ved hjælp af «Dual Energy X-ray Absorptiometry» (DEXA eller DXA-scanning), men udvikling af metoder til identifikation af osteoporose i tandlægepraksis er på vej og er for nyligt blevet beskrevet i det danske tandlægeblad (7).

Teoretisk set burde knoglesygdomme, herunder osteoporose, der påvirker knoglemassen influerer på prognosen for implantatbehandling (8). I systematiske oversigtsartikler, har det imidlertid været vanskeligt at påvise en sådan sammenhæng (1). Ovenstående oversigtsartikel inkluderede 17 artikler, der var modstridende i deres resultater omkring osteoporoses indvirkning på implantatprognosen. Artiklerne blev fundet meget heterogene og ikke alle anvendte samme definition af osteoporose. Studierne var hovedsageligt retrospektive og bestod af små patientgrupper med forskellig implantatlokalisation (9–11). De fleste af disse patientmæssigt mindre undersøgelser viste ikke signifikant sammenhæng mellem osteoporose og implantatoverlevelse.

I 2 nyere retrospektive undersøgelser på et stort patientmateriale blev der dog fundet en statistisk signifikant sammenhæng mellem osteoporose og tidlige implantattab (3,4). Cooper (12) angav i en oversigtsartikel at mens implantater placeret i relativt tætstruktureret knogle f.eks. fortil i underkæben, har en god prognose også på patienter med ubehandlet osteoporose behøver dette ikke at være tilfældet i mindre tætstruktureret knogle. Dette er i overensstemmelse med observationer fra flere studier (13,14).

Mange lægemidler påvirker endvidere knogleomsætningen og kan føre til osteoporose (15). Det er velkendt at osteoporose kan induceres af glukokortikoider og prednisoloninduceret osteoporose har således været anvendt i mange eksperimentelle studier (16,17). I et ikke publiceret studie fra Tandlægeskolen i København forsøgte vi at inducere osteoporose på kaniner med ovariectomi og Prednisolon. Vi konstaterede at enkelte dyr ved meget høje doser fik en kraftig afkalkning af lårbensknoglen (Figur 1). Der er dog ikke evidens for at kortikosteroid behandling med normale doser er en kontraindikation for implantatbehandling (2).

Der er også fundet forøget tab af BMD ved anvendelse af antiepileptisk medicin, antidepressiva, antidiabetika, diuretika, mavesårsmedicin og vanligt anvendt smertestillende medicin som f.eks. paracetamol og ibuprofen i større doser og gennem længere tid (15).

På basis af ovenstående er det ikke kontraindiceret at indsætte implantater på patienter med osteoporose, men det er væsentligt at få klarlagt patienters medicinske tilstand og medicin forbrug inden en implantatbehandling iværksættes, således at patienten kan informeres bedst muligt.

Bisfosfonat behandling

Bisfosfonat (BF) behandling anvendes til at øge knogletætheden og knoglestyrken ved flere tilstande, heriblandt osteoporose og myelomatose samt knoglemetastaser fra f.eks prostatacancer og brystcancer. Mekanismen er at BF indbygges i knoglerne og hæmmer osteoklasterne, hvorved knoglenebrydningen hæmmes. BF har også en række andre effekter herunder påvirkning af osteoblasterne og en antiangiogenetisk effekt. Derfor kan f.eks. ses en forlænget helingstid af knoglealveolen efter en tandekstraktion. I dag er ca 58.000 danskere under behandling med BF for osteoporose, mens ca 2000 i Danmark er under behandling for forskellige knoglecancere og nogle sjældne sygdomme (18). På verdensplan antages 190 millioner mennesker at være i behandling med BF (19). De gunstige effekter af BF-behandling er øgning af knoglernes mineralindhold samt øget styrke, hvilket for myelomatosepatienterne medfører nedsat risiko for spontanfrakturer ved sammenfald i ryggen og for osteoporosepatienterne nedsat risiko for knoglefraktur ved fald. Hos patienter med knoglecancer kan BF endvidere bremse progression af sygdommen i knoglerne. Ostoporosepatienter behandles oftest peroralt (tabletbehandling) med f.eks. Alendronat, mens cancerpatienter behandles med højdosis intravenøs (IV) behandling med potente BF som Pamidronat og Zoledronat.

Komplikationer til BF-behandling omfatter bl.a. osteonekroser i kæberne (eng. forkortelse: BRONJ), der viser sig ved en blottelse af knoglen i enten mandibel (2/3) eller maxil (1/3). To tredjedele af BRONJ opstår efter et oral kirurgisk indgreb som tandekstraktion, hvor alveolen efterfølgende ikke vil hele (Figur 2) , mens én tredjedel opstår spontant. I opgørelser af patienter med BRONJ udgør cancerpatienter i højdosis IV behandling med BF ca 95 %, mens osteoporosepatienter i tabletbehandling kun udgør cirka 5 %. Risikoen for opståen af BRONJ er afhængig af en række faktorer, idet den øges med BF-dosis, BF-præparat (Zoledronat er meget potent), IV-behandling i forhold til tabletbehandling, behandlingsvarighed (risiko stiger efter 2–3 år), tobaksrygning, tidligere strålebehandling og steroidbehandling, samt tilstedeværelse af diabetes (20,21).

Flere kasuistikker har påvist opståen af BRONJ i relation til implantatbehandling hos patienter i BF-behandling (21). Imidlertid foreligger der aktuelt meget lidt videnskabelig evidens for risiko for BRONJ samt implantatoverlevelse og succesrater hos patienter i BF-behandling. En nylig rapport præsenterede en systematisk litteraturgennemgang (22). Et prospektivt studie fulgte 25 patienter med og 25 uden BF-tablet behandling, som havde modtaget BF gennem 1–4 år. Der blev indsat 102 og 108 implantater i henholdsvis BF-gruppen og i kontrolgruppen (23). Observationsperioden var 36 måneder og der fandtes ingen tilfælde af BRONJ. Succesraten af implantatindsættelse var 100 % i BF gruppen og 99,2 % i kontrolgruppen.

Tre retrospektive studier af implantatoverlevelse hos patienter i BF-tabletbehandling viste ingen øget risiko for BRONJ, og implantatoverlevelsen var 95–100 % (24–26). Kvaliteten af undersøgelserne var imidlertid mindre god, hvorfor konklusionerne må tages med forbehold.

Der foreligger ingen undersøgelser over incidens af BRONJ eller implantatoverlevelse i forbindelse med højdosis IV- BF-behandling hos cancerpatienter. En række kasuistikker og koncensusrapporter er enige om at implantatbehandling er kontraindiceret eller må frarådes ved højdosis IV-BF-behandling (22).

Skal patienter i BF-behandling holde pause i behandlingen i forbindelse med implantatbehandling?

Dette spørgsmål kan ikke besvares på baggrund af evidens, men nogle konsensus rapporter anbefaler ophør af BF behandling 3–6 måneder før og 3 måneder efter implantat indsættelse (22). BF optages i knoglerne og har lang halveringstid (10 år), og effekten af BF pausering er ukendt. En testmetode med påvisning af CTX (et kollagennedbrydningsprodukt) mængden i serum skulle kunne påvise evt øget risiko for BRONJ (21), men der savnes videnskabelig evidens for at testen kan vise en sådan sammenhæng (27).

På baggrund af ovenstående litteratur kan det konkluderes, at det kan betragtes som en sikker procedure at indsætte implantater i patienter, som har været i BF-tabletbehandling i mindre end 5 år mht risiko for udvikling af BRONJ. Indtagelse af BF påvirkede ikke kort tids implantatoverlevelsen (1–4 år).

Implantatbehandling hos patienter i højdosis IV BF behandling er kontraindiceret. Det er ukendt hvor vidt pausering af BF-behandling før implantatindsættelse bedrer prognosen eller nedsætter risikoen for BRONJ, men det anbefales af flere grupper.

Patienter, der er i BF behandling, skal altid informeres om eksisterende risiko for komplikationer ved implantatbehandling på baggrund af udgangssituationen.

Strålebehandling

Strålebehandling for hoved-halscancer har en række kendte akutte og kroniske bivirkninger. De akutte omfatter bl.a. strålemukositis og candidiasis, mens de kroniske viser sig ved spytkirtelpåvirkning og efterfølgende xerostomi, atrofi af mundslimhinder, og fibrose af bindevæv og muskler, der ofte medfører nedsat gabeevne. Mundtørheden kombineret med besværliggjort mundhygiejne medfører øget cariesaktivitet. Den alvorligste komplikation til strålebehandling er osteoradionekrose (ORN), der kan medføre nødvendig resektion af større dele af kæben, oftest mandiblen. Osteoradionekrosen har mange lighedspunkter med den bisfosfonat-relaterede osteonekrose. De fleste mundhule- og oro-pharynx cancere behandles med strålebehandling i fraktionerede doser på 2 Gy med i alt 66 eller 68 Gy. Risikoen for osteoradionekrose stiger ved stråledoser over 45 Gy, og er således tilstede ved såkaldt «fuld strålebehandling» på 68 Gy. Risikoen for ORN varierer noget i forskellige undersøgelser, men angives hyppigt til omkring 6 % efter postirradiative ekstraktioner (28). Størst risiko for udvikling af osteoradionekrose findes i molarområdet i underkæben, og især ved tungecancere og tonsilcancere, hvor der har været stor koncentration af stråledosis på underkæbens molarregion. Strålebehandling mange år tidligere er også en risikofaktor.

Den nedsatte helingstendens af knogle og slimhinde efter strålebehandling for hoved-hals cancer er af væsentlig betydning både for udfaldet af efterfølgende dento-alveolære indgreb som tandekstraktioner (28) som for implantatbehandlinger (2). Er implantatindsættelse indiceret bør man derfor få oplyst stråledosis og strålefelt. Ovenstående risikofaktorer for udvikling af osteo-radionekrose efter strålebehandling bør også betragtes som risikofaktorer ved implantatbehandling i en strålebehandlet kæbe.

En række undersøgelser dokumenterer at der er nedsat implantatoverlevelse i strålebehandlede kæber samt øget risiko for peri-implantit. Moy et al. (29) fandt således en øget relativ risiko for implantat tab ved strålebehandling på 2,73 i forhold til ingen strålebehandling. I samme studie var høj alder (>60 år), tobaksrygning og diabetes forbundet med øget risiko for implantattab.

I et nyligt studie af 100 implantater i 100 patienter fandt Karbach et al. (30) en prevalens af kliniske tegn på periimlantit hos 43 % af strålebehandlede, mens den tilsvarende hyppighed hos ikke strålebehandlede var 26 %.

En række patienter modtager en kombination af strålebehandling og kirurgi med rekonstruktion af fjernet kæbe (enten efter osteonekrose, eller efter fjernelse af tumorbærende kæbedel). Rekonstruktion foretages i reglen med mikrovaskulær kirurgi f.eks med brug af fibulaknogle, der indsættes sv. til den manglende mandibelknogle og med fri vaskulær hud-muskellap. Disse patienter har behov for rehabilitering med implantater i restkæben og i den transplanterede fibulaknogle (Figur 3a, b).

En undersøgelse fra Østrig viste en 8-års overlevelse af implantater i ikke-bestrålet restkæbe på 95 %, i bestrålet kæbe på 72 % og i transplanteret knogle på 54 %. Skønt implantatoverlevelsen er lavere i bestrålet og transplanteret kæbe er brug af implantater ofte velindiceret, da disse patienter hjælpes betydeligt med protetisk rehabilitering ved hjælp af protetik på implantater (31).

En engelsk undersøgelse omhandlede 81 patienter behandlet med bestråling samt fri mikrovaskulær lap for ossøs rekonstruktion af mandibel, som fik indsat 386 implantater 12 måneder efter rekonstruktionskirurgien. Follow-up periode var 4 år. 73 % af implantaterne var i funktion understøttende proteser. 15 % var tabt, resten ikke belastet (sleepers). Implantattab var størst i maxil og i transplanteret knogle (32).

Patienter med følger efter strålebehandling og/eller ossøs rekonstruktion efter kirurgi har ofte vanskelige vilkår for protetisk rehabilitering. Ud over broer eller proteser båret af implantater i processus alveolaris er anvendelse af zygomafixturer en fordel, i en række tilfælde med vanskelige protetiske forhold.

Hyperbar iltbehandling (trykkammerbehandling med oxygen) mhp at øge blodforsyningen til vævene har været anvendt i forbindelse med implantatbehandling, skønt effekten ikke er sikkert evidensbaseret.

Implantater kan på basis af ovenstående indsættes i strålebehandlede kæber samt i rekonstrueret kæbe med frit mikrovaskulært knogletransplantat. Der må forventes reduceret implantatoverlevelse hos disse patienter, men behandling er ofte velindiceret som led i rehabiliteringen af disse patienter som ubehandlet har betydelige tyggefunktionelle problemer og ofte problemer med at holde vægten. Implantologi og protetik på patienter behandlet for hoved hals cancer er vanskelig og betragtes som specialistopgaver. Patienten bør informeres om den øgede risiko for implantattab.

Kemoterapi

Kemoterapi anvendes til behandling af en række maligne tilstande (brystcancer, gastrointestinal cancer, leukæmi m.fl.) enten alene eller i kombination med kirurgisk cancerbehandling. Kemoterapeutika er stoffer der har en dødelig effekt på cancerceller. Imidlertid har kemoterapi også virkninger på de raske celler, heriblandt knoglemarven, som supprimeres. Knoglemarvs suppression medfører leukopeni og trombocytopeni, hvorfor patienten i behandlingsperioden er meget modtagelig for infektioner og vil have øget blødningstendens.

Der er endvidere en række generelle bivirkninger af kemoterapi i form af træthed, kvalme, appetitløshed, hårtab m.v. afhængig af kemobehandlingens art, dosis og varighed.

Generelt må implantatbehandling betragtes som kontraindiceret i forbindelse med igangværende kemoterapi og i en periode herefter på gr. af generelle behandlingsbivirkninger inkl. infektionsrisiko og blødningsrisiko.

Når en patient er klinisk af rask efter kemoterapi og blodværdierne er normaliseret (ingen leukopeni eller trombocytopeni) kan patienten være kandidat til implantatbehandling.

Der findes ingen kontrollerede undersøgelser over evt. effekt af kemoterapi på implantatoverlevelse. En række kasuistikker dokumenterer at implantatbehandling er mulig med succes hos patienter efter kemoterapi (33,34). Det er en generel antagelse, at en patient, der har modtaget kemoterapi og er fri af kemoterapiens bivirkninger og rask af canceren, kan opfattes som alle andre patienter med hensyn til implantatbehandling, om end der savnes evidens.

Implantatbehandling er således kontraindiceret hos patienter under kemoterapeutisk behandling. Når kemoterapien er overstået og man har sikret sig at knoglemarven er normal (ingen leukopeni eller trombocytopeni), ligesom den ansvarlige onkolog ikke finder kontraindikationer pga. canceren, vil patienten kunne behandles med implantatbehandling.

Der er ingen data der tyder på at der under disse forhold skulle være øget risiko ved implantatbehandling.

Antitrombotisk behandling

Ifølge lægemiddelstyrelsens statistik er der cirka 800.000 danskere i vedvarende behandling med blodtryksmidler og mindst halvdelen vurderes at være i behandling med blodfortyndende medicin.

En stor del af de patienter, der har behov for implantatbehandling indtager således blodfortyndende medicin. Det kan være som følge af hypertension eller andre kardiovakulære lidelser. I 2 retrospektive undersøgelser fra Universitetet i Leuven på et stort patientmateriale, henholdsvis 2004 og 283 konsekutivt implantatbehandlede patienter, blev der ikke fundet nogen sammenhæng mellem kardiovaskulære lidelser og incidensen af mislykkede implantater (3, 4). Det er derimod klart at anvendelsen af antitrombotiske behandling kan have stor betydning på behandlingsforløbet som følge af den potentielt øgede risiko for blødning under og efter implantatindsættelse. Denne risiko skal naturligvis opvejes mod livstruende tromboemboliske komplikationer, der kan være en følge af seponering af antitrombotisk behandling (22, 35, 36).

En nyligt publiceret oversigtsartikel i det danske tandlægeblad har netop vurderet behovet for seponering af antitrombotisk behandling i forbindelse med mindre dentoalveolær kirurgi herunder implantat behandling (36). I en netop afholdt workshop af European Association for Osseointegration (EAO) blev samme forhold undersøgt i en systematisk oversigtsartikel (22). Endvidere forefindes flere konsensusrapporter omkring emnet fra medicinske foreninger (35, 37). Baseret på blandt andet randomiserede, kontrollerede undersøgelser har samtlige af disse artikler konkluderet at seponering af oral antikoagulerende terapi (OAT) ikke kan anbefales ved mindre oral kirurgiske indgreb (22). Implantatbehandling må i langt de fleste tilfælde rubriceres som sådan, hvorfor patienter bør fortsætte med antitrombotisk behandling, når de får foretaget mindre implantatoperationer. For patienter i behandling med de vanligt anvendte trombocytaggregationshæmmende præparater som f.eks. Hjertemagnyl®, Persantin® og Plavix® er «International Normalized Ratio» (INR) værdier normalt noget mindre end 3 eller 3.5, når der ikke er andre interagerende medicinske præparater eller risikofaktorer tilstede (2). Lokal anvendelse af hæmostatiske præparater så som tranexamsyre (38) og gelatinesvamp, f.eks. Spongostan®, oxideret cellusosesvamp, f.eks. Surgicel®, kollagensvamp f.eks. TissuFleece® eller kombinationsprodukter, f.eks. TachoSil® har vist sig at være effektivt til at begrænse blødninger, hvorfor dette kan anbefaldes for alle patienter i OAT (36).

Ved behandling med vitamin K-antagonister som f.eks. Marevan® og Marcoumar® eller andre koagulationshæmmende præparater, hvor INR værdien kan være større end 3.5 bør denne måles indenfor 24 timer før en implantatindsættelse. For INR-værdier < 3.5 bør OAT normalt ikke seponeres, hvis implantatindsættelsen ikke indbefatter større knogletransplantater, oplukning af store slimhindelapper, og hvor der ikke er risiko for osteotomi præparation udenfor knogleafgrænsningen (2, 22). Hvis dette er tilfældet eller hvis INR-værdien er > 3.5 bør den antitrombotiske behandling og eventuelt seponering af denne planlægges i samråd med behandlende læge i god tid før implantatbehandlingen (22). Større blødninger efter implantatbehandling er sjældent forekommende, men kan teoretisk set føre til obstruktion af luftvejene, hvis de forekommer i mundbunden (2). Derfor bør man være meget opmærksom på dette ikke mindst på patienter i antitrombotisk behandling.

Diabetes (sukkersyge)

Diabetesforeningen i Danmark angiver at der er 20–25.000 danskere med diabetes type 1 og at gruppen er i stor vækst. Ifølge hjerteforeningen har op mod 150 000 mennesker i Danmark type 2 diabetes. Da 3 ud af 4 patienter med diabetes type 2 også på et tidspunkt får hjerte-karsygdomme kan dette ligesom andre følgesygdomme naturligvis også påvirke behandlingsforløbet og resultatet.Tre nyere systematiske oversigtsartikler (1, 2, 39) har beskrevet diabetes indflydelse på osseointegration af implantater og en nyligt publiceret oversigtartikel har systematisk vurderet effekten af diabetes på de peri-implantære forhold (40).

For at undersøge osseointegration af implantater har der været udført en del dyreeksperimentelle studier hvor diabetiske rotter og kaniner har fået indsat implantater (39). De fleste af disse studier viste at osseointegration fandt sted, men at den kvantitative og kvalitative knogleheling i diabetiske dyr var dårligere end på dyr uden diabetes (1, 39).

Hvad angår de kliniske undersøgelser er der modstridende oplysninger. Det patientmæssigt mest omfangsrige studie var et retrospektivt studie. Det indikerede en statistisk signifikant forøgelse af den relative risiko for tab af implantat hos patienter med diabetes (29). I modsætning til dette studie viste det eneste studie med en matchende kontrolgruppe ikke nogen forøget risiko for tab af implantat hos patienter med diabetes (41). Dette er i overensstemmelse med et andet prospektivt studie (42) og et større retrospektivt studie (3).

Flere studier anbefaler grundigt at undersøge hvor velkontrolleret patientens sukkersyge er; at anvende klorhexidinskylninger postoperativt og at anvende profylaktisk antibiotisk behandling i forbindelse med implantatindsættelsen (2, 43). En nyligt publiceret prospektiv undersøgelse af 20 personer med diabetes, der blev behandlet med implantater viste således en tydelig sammenhæng mellem blodets glucose niveau og stabiliteten af indsatte implantater (44).

Oversigtsartiklerne fastslår at der ikke er nogen evidens for at diabetes er en kontraindikation for implantatindsættelse, hvis sukkersygen er velkontrolleret (1, 2, 39). Dette understøttes også af en nyere prospektiv undersøgelse af 45 patienter med en gennemsnits glukosyleret hæmoglobin (HbA1c) værdi i blodet på 7,2 % i perioden omkring implantatindsættelse. Denne gruppe af patienter mistede ikke flere implantater ved konventionel og advanceret implantat terapi end en matchende kontrolgruppe (45). Implantatlokalisationen kan dog have en betydning, idet et nyt prospektivt studie på 32 patienter med diabetes fandt en significant sammenhæng mellem HbA1c-værdien og implantatet stabilitet under heling (44). Samme studie angav en forøget risiko for peri-implantitis. Dette indikeres også i en retrospektiv tværsnitsundersøgelse, hvor patienter med diabetes udviste en signifikant forøget risiko for udvikling af peri-implantitis sammenlignet med personer uden diabetes (46). Undersøgelsen inkluderede 212 brasilianere rehabiliteret med implantater for gennemsnitligt 31/2 år siden. De 29 patienter med diagnosen diabetes havde en prevalens af peri-implantitis på 24,1 %, hvorimod kun 6,6 % af patienterne uden diabetes havde peri-implantitis (46). Man kan således omvendt fremføre at der mangler evidens for at patienter med diabetes opnår en lige så god langtidsprognose for implantater, som patienter uden diabetes (40). Det er dog også et område, hvor der mangler velkontrollerede, prospektive undersøgelser.

Andre sygdomme og syndromer

I de foreliggende systematiske oversigtsartikler (1, 2) har man ikke fundet egentlige kontrollerede studier omkring tilstande som scleroderma, Parkinsons sygdom, Sjögrens syndrome, HIV, pemphigus vulgaris, Crohns sygdom eller immuno-suppressiv behandling efter organ transplantation. Der foreligger dog nogen artikler omkring disse tilstande i form af kasus rapporter og serier.

Efter trykningen af de ovennævnte oversigtsartikler er der blevet publiceret 2 retrospektive undersøgelser med et meget stort patientmateriale på henholdsvis 2004 og 283 konsekutivt implantatbehandlede patienter med i alt 7666 implantatindsættelser. Materialet blev analyseret med henblik på vurdering af lokale og systemiske faktores indflydelse på incidensen af tidlige implantatfejl. Undersøgelsen vurderede prevalencen af tidlige implantatfejl i forhold til medicinske tilstande som hypertension, antitrombotisk behandling, osteoporose, hypothyreodisme, hyperthyreodisme, diabetes type I og II, Crohn´s sygdom, gastriske problemer, rheumatoid arthritis, radical hysteriktomi, radiotherapy, hyperkolesterolæmi, steroid medicinering, antidepressiv medicinering, rygning samt andre mere lokale faktorer (3, 4). Ved regressionsanalyser blev fundet at Crohns sygdom og osteoporose var de to tilstande hvor patienterne viste signifikant dårligst osseointegration.

Hvad angår hypothyreodisme er der blevet gennemført en kontrolleret retrospektiv undersøgelse i Canada, som ikke viste nogen forskel i implantatoverlevelse for 27 patienter i medicinsk behandling for hypothyreodisme i forhold til en matchende kontrolgruppe uden hypothyreoidisme (41).

Et andet område, hvor der mangler kliniske undersøgelser er omkring patienter med Sjögren´s syndrome. Denne patientgruppe kan ofte hjælpes med implantatbehandling, da de hyppigt har vanskeligt ved anvendelse af aftagelige proteser. En undersøgelse fra Århus Tandlægeskole på 8 tandløse patienter med Sjögrens syndrom viste også hvordan den patientrapporterede tilfredshed blev klart forøget med implantatunderstøttede rekonstruktioner. Syv af patienterne havde også diagnosen rheumatoid arthritis og en scleroderma (47). Frekvensen af mistede implantater indenfor det første år var i denne lille gruppe større (16 %) end normalt. Dette bør dog ikke afholde tandlæger fra at foreslå patienter med Sjögrens syndrom implantatbehandling, da der foreligger kasus med gode resultater (48, 49), og da en behandling altid skal vurderes i forhold til andre mulige behandlinger. De to forfattere af nærværende artikel har da også gode erfaringer med behandling af patienter med Sjögrens syndrom med implantatunderstøttede rekonstruktioner. Ligesom for de fleste andre af ovenstående medicinske tilstande mangler der velkontrollerede, prospektive studier indenfor området.

Konklusioner

Implantatbehandling på patienter med osteoporose kan foretages, hvis der ikke foreligger medicinsk kompromitterende faktorer. Der er studier, som indikerer at implantatprognosen er dårligere i visse kæberegioner på patienter med osteoporose, men evidensen er svag.

– Implantatbehandling på patienter, som har været i peroral bisfosfonat (BF) behandling i mindre end 5 år kan gennemføres og implantatprognosen er god.

– Implantatbehandling på patienter i højdosis i.v. BF er kontraindiceret. Det mangler evidens for hvorvidt pausering af BF behandling før implantatindsættelse bedrer prognosen eller nedsætter risikoen for osteonekrose.

– Implantater indsat i strålebehandlede kæber samt i rekonstrueret kæbe er hyppigt indiceret, men der må forventes reduceret implantatoverlevelse i forhold til i ikke bestrålede kæber.

– Implantatbehandling på patienter strålebehandlet for hoved- eller halscancer er en specialistopgave.

– Implantatbehandling er kontraindiceret i forbindelse med igangværende kemoterapi. Når patienten er fri af kemoterapiens bivirkninger og rask af canceren kan implantatbehandling foretages.

– Seponering af antitrombotisk behandling er ikke standard i forbindelse med mindre implantatbehandlinger. Hvis der skal foretages større knogletransplantationer, oplukning af store slimhindelapper, hvis der er risiko for præparation udenfor knogleafgrænsningen eller hvis INR-værdien er > 3.5 bør den antitrombotiske behandling og evt. seponering af denne planlægges i samråd med den behandlende læge.

– Implantatbehandling på patienter med velkontrolleret diabetes kan udføres, men der er rapporteret en øget forekomst af peri-implantitis hos denne patientgruppe i forhold til patienter uden diabetes.

– Der mangler evidens for hvordan en række medicinske tilstande påvirker implantat helingen og langtidsprognosen.