Preparering

Hovedelementene i prepareringsutformingen blir bestemt av flere faktorer (2, 14, 17). Materialvalg, tannsubstanstap og behovet for et estetisk bra resultat bør være viktigst blant disse. Materialvalget bestemmer i hovedsak hvordan prepareringsavslutningen skal være og hvor mye tannsubstans som må avvirkes for å få tilstrekkelig tykkelse på kronematerialet. Dentale metallegeringer kan avsluttes i tynne kanter som går gradvis ut i null, som på en knivsegg, mens keramiske materialer er stive og sprø og dermed mer utsatt for å frakturere når materialet er tynt (18, 19). Kroner av keramiske materialer bør derfor ha en tykkere kroneavslutning for å redusere risikoen for fraktur. Kroner som er fremstilt i bare ett materiallag (metall eller feltspatbasert dekk-keram) krever mindre plass enn de som består av to lag, som for eksempel metall-keram (MK) eller kjerne-keram med dekk-keram utenpå (hel-keram, HK). Kombinasjoner av metall og keram i MK-kroner kan utformes på flere forskjellige måter avhengig av krav til estetikk. Materialvalget har også noe betydning for utformingen av prepareringen generelt. Metaller kan støpes i skarpe kanter og vinkler uten at dette har vesentlig innvirkning på egenskapene til restaureringen. De stive og sprø keramiske materialene tåler dette dårlig. Skarpe kanter og vinkler vil fungere som spenningskonsentrasjonspunkter og øker sannsynligheten for fraktur av keramet. Det er ikke mulig å benytte bare én type restaurering eller preparering til alle tenner, dette må tilpasses den aktuelle tann og pasient, samt tannlegens og tannteknikerens kunnskaper, ferdigheter og erfaringsgrunnlag.

Avslutningen på prepareringen blir ofte brukt som betegnelse på hele prepareringstypen. Disse kan deles inn i tre hovedtyper; planpreparering, konkavpreparering (grunn og dyp) og skulderpreparering (med eller uten kantskjæring/bevel). Samtlige prepareringstyper har både fordeler og ulemper og benyttes i ulike situasjoner (Tabell 1) (3, 14).

Tabell 1. Oversikt over de ulike prepareringstypene, med fordeler, ulemper og anvendelse.

	Fordeler	Ulemper	Anvendelse
	Enkel preparering Smal sementspalte Lite substansfjerning God «tønnebånds»-effekt Optimal utnyttelse av retensjonsareal	Utydelig prepareringsgrense Bredt synlig gullbånd ved MK Risiko for overkonturerte kroner	Metallkroner MK *
	Tydelig prepareringsgrense Lite substansfjerning God utnyttelse av retensjonsareal Smal/moderat sementspalte	Smalt synlig gullbånd ved MK Risiko for overkonturerte kroner	Skallkroner Fasetter Metallkroner MK
	Tydelig prepareringsgrense Gir rom for tolagskroner Metallkappe kan kamufleres Moderat sementspalte Lett å oppnå lav konvergensvinkel	Mye substansfjerning Dårlig «tønnebånds»-effekt Redusert utnyttelse av retensjonsareal Økt risiko for biologiske komplikasjoner	MK HK
	Gir rom for keramdekke bukkalt på MK God utnyttelse av retensjonsareal Moderat sementspalte	Teknisk vanskelig for tannlege og tanntekniker Synlig gullbånd Utydelig prepareringsgrense	Gull-Akryl MK
	Gir rom for dekk-keram til prepareringsgrensen Skjuler metallet	Tannteknisk utfordrende Stor sementspalte Adhesiv sementering for MK Mye substansfjerning Økt risiko for biologiske komplikasjoner pga. dyp preparering	MK HK

Planpreparering (knivsegg-, fjær- eller slice-preparering) benyttes til rene metallkroner og MK-kroner i områder uten keramdekke (Figur 2). En planpreparering kan også modifiseres noe ved å lage en svakt bueformet avslutning (grunn konkavpreparering) for å få en tydeligere prepareringsgrense, som er lettere å lokalisere for tanntekniker. Risikoen for å motta for korte eller for lange kroner vil dermed trolig bli redusert. Kroner av metall bør ha en tykkelse på 1–1,5 mm i okklusale områder og 0,5 mm i aksiale vegger. Minimal slipning av tannen er dermed mulig.

Konkavpreparering (chamfer) velges når synlig metall ikke er ønskelig og benyttes til metallkroner som skal dekkes av et lag keram for å oppnå tannlignende utseende i synlige partier (MK). Dyp konkavpreparering prepareres i de synlige områdene og planpreparering på resten (Figur 3 og 4). Dersom keramet også skal dekke okklusalflaten, må denne reduseres tilsvarende (ca.1,5–2 mm). Man kan benytte dyp konkavpreparering hele veien rundt tannen, men man fjerner da som regel unødig mye tannsubstans og mister noe festeareal. Å dekke metallet approksimalt eller helt ned palatinalt/lingualt er sjelden nødvendig av estetiske hensyn. Grunn konkavpreparering eller planpreparering vil dermed være tilstrekkelig der. Helkeramiske restaureringer krever alltid en konkavpreparering, men dybden på prepareringen avhenger av hvilket keramisk materiale som benyttes (4, 20–22). Grunn konkavpreparering benyttes til fasetter og skallkroner. Feltspatbaserte dekk-keramer som skal adhesivretineres kan ha en beskjeden dybde (0,3–0,5 mm), mens krystallinske keramer (aluminiumoksid og zirkoniumoksid) og blandingsfasekeramer med både amorft feltspatbasert keram og krystallinske partikler må være noe tykkere. Dette krever dermed mer tannsubstansreduksjon, slik at prepareringen blir en 0,8–1,5 mm dyp konkavpreparering. Restaureringer på en svært dyp konkavpreparering tilsvarende en avrundet skulder krever stor tannsubstansavvirkning, noe som kan øke risikoen for pulpakomplikasjoner og senere fraktur av tannen. Ellers må restaureringen ha avrundede overganger mellom aksiale og okklusale vegger. Kasser og ujevnheter må jevnes ut eller fylles med kompositt før avtrykk ettersom disse vil kunne gi uheldige spenningskonsentrasjoner i de keramiske konstruksjonene.

Skulderpreparering kan også benyttes til MK, men er best egnet for gull-akrylkroner. Skulderen slipes ca. 1,5 mm inn i bukkalflaten og gir rom for dekk-keram utenpå metallkappen nesten helt ned mot gingiva. Skulderen bør ha en avrundet indre vinkel og en kantskjæring som dekkes av metall gingivalt for å redusere sementspalten i kroneavslutningen (Figur 5) (3). Denne prepareringstypen gir et metallbånd gingivalt på ca. 0,5 mm bukkalt og fra ca. 1 mm til hele kronehøyden approksimalt og palatinalt/lingualt. Det er mest tannsubstansbesparende å dekke metallet med keram bare i de synlige områdene. Dette er en preparering som er teknisk vanskelig både å preparere for tannlegen og å forme for tanntekniker og kan som regel erstattes av konkavpreparering. En dyp konkavpreparering bukkalt gir ikke metallbånd gingivalt, men metallet i kronekanten blir som en tynn stripe eller skygge i kronekanten. Dersom pasienten aksepterer et bredere metallbånd, kan en grunn konkavpreparering benyttes og keramdekket trekkes noe mer koronalt. I noen tilfeller kan det være aktuelt å avslutte prepareringen med en 90° avrundet skulder bukkalt hvor keramet kan gå helt ned og danne en kroneavslutning som skjuler metallkjernen (skulderporselen). Denne kronetypen bør sementeres med adhesivteknikk for å styrke det bukkale skulderkeramet.

Ved sementering vil det alltid bli en liten spalte mellom tann og kronens avslutning (marginal sementspalte). Størrelsen på spalten avhenger av hvor godt kronen kommer ned på prepareringen ved sementering (aksial diskrepans). Dette bestemmes av sementtykkelse og vinkelen på prepareringsavslutningen i forhold til innføringsretningen (Figur 6) (17, 23, 24). Minst spalte oppnås når vinkelen er 5–10° på innføringsretning, mens 90° vinkel på prepareringsgrensen i forhold til innføringsretning gir størst spalte. Planpreparering og grunn konkavpreparering gir dermed minst sementspalte, mens en skulder vil gi størst sementspalte. En kantskjæring gingivalt for skulderen reduserer denne spalten (3). Ideell vinkel på kantskjæringen er ca. 30–45° mot innføringsretning. Dette gir redusert sementspalte, samtidig som det ikke hemmer sementavviket vesentlig slik en steilere kantskjæring kan gjøre. Som tidligere nevnt er imidlertid denne prepareringstypen teknisk vanskelig, og sementspalten blir ikke vesentlig mindre enn for en konkavpreparering. Sementspalten på konkavpreparering avhenger av vinkelen mellom prepareringsgrensen og innføringsretning på kronen, men den vil være noe større enn for planpreparering og mindre enn for skulderpreparering.

Retensjonsform og motstandsform

Tenner blir utsatt for til dels store krefter, og en krone må kunne motstå disse kreftene uten å løsne fra prepareringen. Dette hindres ved å utforme prepareringen på en slik måte at den kan motstå både dragkrefter parallelt med innføringsretning (retensjonsform) og vippe- eller rotasjonskrefter horisontalt på innføringsretning (motstandsform) (2, 17). Optimal retensjonsform oppnås ved å ha høye aksiale vegger med en konvergensvinkel på ca. 10° mellom to motstående flater (Figur 7). Dette gir store, steile flater med retinerende areal som hindrer at kronen kan trekkes av ved tygging av klebrig mat. Dette gjelder imidlertid ikke for resinretinerte skallkroner. Disse bør ha mer enn 20° mellom motstående flater for å hindre at trykket inne i kronen blir for stort ved sementering og gir fraktur av keramet.

Optimal motstandform oppnås ved at prepareringsdiagonalen er større enn prepareringsdiameteren (basediameter, rotasjonsradius) (Figur 8). Dette sikrer at kronen ikke kan vippes eller roteres av ved trykkbelastning på en tyggeknute. Ettersom alle tenner er forskjellige og kan ha store avvik i skadeomfang og belastning, finnes det ingen absolutte grenseverdier for hva som kreves av en preparering for å hindre kroneløsning. To tenner med lik prepareringshøyde og lik konvergensvinkel kan likevel ha svært ulikt feste, avhengig av tyggebelastning og diameter på tannen. Enkelte viser til prepareringshøyde på 3 mm som et absolutt minimum, andre viser at 2 mm er nok dersom veggene har tilstrekkelig liten konvergensvinkel og tannen ikke har for stor belastning (17, 25–27). Dette gjelder imidlertid bare ved enkle kroner når alle andre forhold er tilnærmet «ideelle». Prepareringer bør generelt ha liten konvergensvinkel uten å være parallelle eller ha undersnitt. Så mye tannsubstans som mulig bør bevares, samtidig som det lages rom for tilstrekkelig tykkelse på kronematerialet. Prepareringer som skal inngå som pilarer i en bro, har større krav til retensjons- og motstandsform, siden disse utsettes for tilleggsbelastninger i forhold til enkle kroner.

Sementen bidrar til retensjon av kronen ved at den fyller ut spalten mellom tann og krone (2). Dette vil fiksere de to flatene mot hverandre. Fyllpartiklene i sementen vil i tillegg låse seg i mikroujevnheter i overflatene på tannen og kronen og fungere som mothaker mot dislokerende krefter. Dette forutsetter at begge flatene har hensiktsmessig ruhet. Resinbaserte sementer vil ha en tilleggseffekt i og med at de blir limt både til tannsubstans og til keramiske materialer med glassfase (dekk-keramer og blandingsfasekeramer). Resinet vil kunne flyte lenger inn i dentintubuli og små mikroundersnitt enn det vannbaserte sementer kan, noe som gir bedre mekanisk låsning. Resinbaserte sementer er imidlertid mer teknikkfølsomme enn de vannbaserte, slik at limeeffekten avhenger av absolutt fuktighetskontroll i sementeringsprosedyren (dvs. sementering med isoleringsduk).

Den okklusale tyggebelastningen vil gi trykkbelastning på kronematerialet, sementen og den underliggende tannen. En okklusal utforming av prepareringen som en stilisert form av tannens opprinnelige okklusjonsmønster (Figur 3), vil bidra til å fordele trykkbelastningen over hele flaten i tillegg til at kuspehøyden bevares (2, 17). Dette gir bedre prepareringshøyde enn om hele okklusalflaten nivelleres til et horisontalt plan. Nivellering vil dessuten enten føre til overdreven substansfjerning av kuspetopper, med fare for eksponering av pulpa, eller gi områder med for lite plass til kronemateriale. Det bør lages litt ekstra rom for tykkere kronemateriale på de funksjonelle kuspene, ettersom det er her belastningen på kronen blir størst (palatinalt i overkjeven, bukkalt i underkjeven ved normalbitt). Dette oppnås som regel ved å preparere henholdsvis palatinalflaten og bukkalflaten i to plan, slik at den koronale delen av flaten heller mer inn mot okklusalflaten enn den gingivale delen (Figur 3). For å kontrollere at man har fjernet nok substans okklusalt, kan pasienten bite på et elastisk materiale i rett tykkelse (f. eks. gummistrip på 1,5 mm) mellom preparing og antagonist. Normal okklusjonskontakt på resttannsettet tilsier at tilstrekkelig tannsubstans er fjernet for en krone med 1,5 mm tykt materiale. Manglende okklusjonskontakt på resttannsettet tyder på at det ikke er redusert nok og at det må slipes litt mer.

Som regel er tenner som trenger kroneterapi så redusert at en idealpreparering ikke er gjennomførbar. Prepareringen må da justeres slik at den likevel vil kunne oppnå tilfredsstillende retensjons- og motstandsform. Dette kan gjøres med ekstra retensjonselementer som hyller, kasser og furer (Figur 9 og 10) eller med stifter i eller utenfor rotkanalen (17). Hvilke retensjonselementer som skal benyttes, må vurderes ut i fra resttannsubstans, pulpas vitalitet og kravene til retensjon i hvert enkelt tilfelle. Det bør dessuten alltid være rom for en vertikal prepareringsavslutning gingivalt for elementet for å redusere sementspalten (3). Et annet alternativ er å benytte adhesivteknikk og keramiske materialer som kan oppnå etserelieff (dekk-keramer og blandingsfasekeramer) (22), ettersom disse vil være mindre avhengig av mekanisk retensjon. Dette alternativet bør i alle fall vurderes på unge pasienter, der faren for overoppheting eller eksponering av pulpa er størst, eller i tilfeller der rotfylling av vital tann vurderes for å oppnå bedre retensjon (28). Resultater fra kliniske studier med denne typen restaureringer viser akseptable overlevelsesrater (29, 30).

Rotfylte tenner kan oppnå ekstra forankring ved at pulpakavum og pulpakanalen benyttes som retensjonsflater (2, 31, 32). Behovet for ekstra retensjon er avhengig av tannens form, belastning og resttannsubstanskvalitet, men det er ikke rom for å gå nærmere inn på vurderingsgrunnlaget for dette i denne artikkelen. En tann med stift må imidlertid alltid ha 1,5–2 mm med preparering med liten konvergensvinkel gingivalt for stiften. Dette fordi kreftene som påføres tannen skal overføres til roten og ikke til stiften ved at kronen danner et fast grep rundt tannen, såkalt «tønnebånds»-effekt. En rotstift vil alltid svekke selve tannen ettersom tannen hules ut fra innsiden og bør kun benyttes der ekstra feste er helt nødvendig (33). Tenner med lite gjenværene koronal tannsubstans og vital pulpa kan restaureres med parapulpale pinner for å oppnå ekstra retensjon (26). Dette kan imidlertid være vanskelig å utføre og svekker tannen betydelig dersom det ikke utføres optimalt. En bør derfor vurdere om andre måter å øke retensjonen på kan være mer hensiktsmessige – for eksempel ved furer, kasser, kroneforlenging, ekstrusjon (34). Parapulpale pinner kan likevel være aktuelt for tenner med lav høyde og obliterert pulpa som vanskeliggjør rotfylling.

Diskusjon

Det vil alltid være ulemper og fordeler ved de ulike behandlingsvalgene. Materialvalg og prepareringsutforming må derfor baseres på en grundig vurdering av kliniske forhold som kvalitet og mengde på gjenværende tannsubstans, periodontale og hygieniske forhold, kariesaktivitet, okklusale belastningsforhold, nabotenner, eventuelle parafunksjoner, samt pasientens samarbeidsevne, ønsker og behov. Tannlegen må gjøre en vurdering av hva som vil gi best funksjon og samtidig forårsake minst skade på tann og omliggende vev. Det finnes dessverre få kliniske bevis for de ulike prepareringsalternativenes biologiske og mekaniske fordeler og ulemper. Ved å preparere en tann vil man alltid utsette den for en ekstra belastning (28). Eventuell revidering vil dessuten medføre en ny krone. For hver ny behandling vil den totale belastningen på tannen øke. Pulpanekrose og sekundærkaries er de hyppigste komplikasjonene for tenner med krone, og mellom 10 % og 30 % får pulpakomplikasjoner i løpet av de første ti årene etter sementering, (15, 35). Tenner som har behov for kroneterapi, er imidlertid oftest noe svekket fra før, slik at det er vanskelig å bedømme om det er terapien i seg selv, eller forholdene som skapte behovet for terapien, som er årsaken til komplikasjonene. Det er likevel grunn til å preparere alle tenner med varsomhet for å hindre at man forårsaker ytterligere skade. Dette er spesielt viktig for tenner som restaureres kun av estetiske årsaker og/eller for unge tenner.

Tenner med mye gjenværende tannsubstans bør restaureres med de mest tannsubstansbesparende metodene, det vil si metallkroner eller adhesivretinerte fasetter og skallkroner. Dette gjelder spesielt for unge mennesker der pulpakavum er stort. Fasetter eller skallkroner har trolig kortere levetid enn mer konvensjonelle kroner, men den moderat invasive behandlingen vil kunne forlenge tannens levetid betydelig. Man kan eventuelt lage en mer solid restaurering ved å fjerne litt mer tannsubstans ved en senere anledning, når pulpa har trukket seg noe mer tilbake. De fleste pasienter vil akseptere en slik strategi dersom de blir informert om at dette minsker risikoen for rotfylling.

Pasienter med periodontal sykdom, renholdsproblemer eller høy kariesrisiko bør få kroner med minst mulig sementspalte (se Figur 6) ettersom større sementspalte gir større plakkretensjon, spesielt dersom kronekanten er plassert nær eller under gingivalranden (36). En slik introduksjon av kompliserende faktorer kan øke det generelle infeksjonstrykket og bør unngås. Best prognose på slike pasienter vil kunne oppnås med supragingival planpreparering ettersom dette gir best mulighet for presisjon og kontroll under behandlingen og de beste renholdsmuligheter etter sementering. Dette er selvfølgelig ikke mulig dersom estetiske hensyn eller tidligere restaureringer eller kariesangrep krever subgingival preparering. Eldre og munntørre pasienter med tendens til rotkaries vil kanskje være bedre tjent med å ha kronekanten subgingivalt.

I pasientens estetiske sone vil utseende veie tungt. Konkavpreparering bukkalt vil være den mest hensiktsmessige utformingen av prepareringsgrensen ved eksponert overgangssone mellom krone og tann. Eksponeringen må imidlertid vurderes nøye i hvert enkelt kasus. Enkelte pasienter viser ingen kronekanter selv om de smiler bredt. Andre viser gingiva på samtlige tenner til 6’ere i overkjeve og underkjeve. Der det ikke er strengt nødvendig med dekk-keram helt ned mot kronekant, approksimalt, palatinalt og lingualt, kan det være bedre for tann og gingiva med en planpreparering eller grunnere konkavpreparering og metall mot det gingivale. Dette øker det interproksimale rommet og kan minske behovet for substansreduksjon.

Oppsummering

Planpreparering og konkavpreparering er de mest anvendelige prepareringsavslutninger for de fleste kasus. Alternativ preparering kan være aktuelt i spesielle situasjoner. Konkavpreparering gir en noe større sementspalte enn planpreparering, men det gir også en mye tydeligere prepareringsgrense. Dette kan gjøre det lettere for tanntekniker å lokalisere prepareringsgrensen, noe som trolig minsker risikoen for at kroner blir for korte eller for lange. En over- eller underekstendert kronekant representerer trolig en større helserisiko, i form av økt plakksamling og sekundærkaries, enn en litt større sementspalte. Hva som blir best i hvert kasus må vurderes med hensyn til tannens anatomi, kariesrisiko, periodontale forhold, estetiske hensyn, lokalisering av kroneavslutning og behovet for retensjon.

Takk

Takk til Harald Nesse, Anders Johansson, Morten Berge, Gunhild V. Strand og Jana Ingebrigtsen for innspill og diskusjoner omkring innholdet i denne artikkelen. En ekstra takk til Harald Nesse for velvillig utlån av foto til Figur 10.