Mate­riale og metode

Ma­te­ria­let ble innsamlet fra tre fødselskohorter. I denne artikkelen brukes data fra Trøndelagsprosjektet 1983 og 2006. Alle nødvendige tillatelser ble innhentet. I 2006 inngikk stu­dien i en større helsestudie i Nord-Trøndelag (HUNT) og ble godkjent som en del av denne av den regionale etiske komité (ref 4.2006. 250 6.4.06).

I 1983 ble det trukket tilfeldige utvalg av tre fødsels­kohorter fra Sør- og Nord-Trøndelag. Fødselskortene var 1929–1938, 1939–1948 og 1959–1960. Disse var henholdsvis 45–54 år, 34–44 år og 23–24 år i 1983. I 2006 ble det trukket utvalg fra fødselskohorten 1929–1938 og 1959–1960 i Nord-Trøndelag, som da var 68–77 år og 46–47 år (Tabell 1). Dette er altså ikke longitudinelle utvalg, hvor de samme personer følges, men utvalg som er trukket fra samme fødselskohorter. Tabell 1 viser utvalgene og deltakelsesprosenten. I de beskrivende tabeller og i førs­te del av analysen er utvalget fra ­både Nord- og Sør-Trøndelag i 1983 anvendt. I andre del av analysen fra 1983 til 2006, omfatter utvalget fra 1983 kun Nord-Trøndelag. Utvalgene i 2006 måtte av økonomiske grunner reduseres, og det medfører at det kan ­være vanskeligere å påvise sta­tis­tisk signifikante resultater.

Effektmålene var de orale helseindikatorene friske tannflater (SS), friske og fylte flater (SFS), karierte flater (DS, synlig defekt), manglende flater (MS uavhengig av grunn), fylte flater (FS) og summen av karierte og behandlete flater (DMFS). Ana­ly­se­ne omfattet 28 tenner eller 124 tannflater. ­Både i 1983 og i 2006 ble det foretatt omfattende kalibrering av undersøkerne. Kalibreringen omfattet DMF-variablene. I 1983 ble de ­åtte undersøkerne testet mot seg selv og i forhold til de øvrige undersøkerne inntil et passende sam­svar ble oppnådd (r=0,80). En tilsvarende overensstemmelse ble oppnådd i 2006.

Til førs­te del av analysen ble det anvendt 12 spørsmål om tannhelsemiljø ved ti-års alderen som ble besvart i 1983 (Tabell 2). Disse spørsmålene omfattet regler for spising av søtsaker, tannbørstevaner, råd om tannhelse fra lærer, skolelege/helsesøster og skoletannlege, fars og mors tannstatus, tannlegebesøk før og i skoletiden, foreldres kontroll av tannpuss, bruk av tannstikker og tanntråd. De siste tre variablene ble slått sammen til variabelen "Foreldres oppmerksomhet". Kjønn ble inkludert i betydningen sosialt kjønn, ut fra antakelsen om at kvinner som sosial rollemodell er mer opptatt av munnhygiene og tannstatus enn menn. Utdanningslengde ble inndelt i fire kvartiler etter antall år utdanning (høyest, nest høyest, nest lavest og laveste kvartil). Hver kvartil omfattet 25% av utvalget, fra lavest med de 25% med færrest års utdanning, og oppover. Regelmessig tannbehandling siste tre år før 1983 og tannhelseatferd dagen før ble inkludert. Sam­men­slåing av ver­dier til indeks fremgår av Tabell 2.

Variablene foreldres tannstatus, foreldres oppmerksomhet, utdanningslengde og tannhelseatferd ble omkodet til «dummyvariabler» hvor variabler med mer enn to kate­gorier ble omkodet til flere variabler som hver for seg blir analysert mot en valgt referanse­kategori. Fordelen ved bruk av dummyvariabler er at effekten av variablene kan tolkes direkte i forhold til den fastlagte referanse­kategori. For eksempel ble utdanningslengde omdannet til tre dummyvariabler: høyeste kvartil, nest høyeste og nest laveste, og hver av dem ble analysert mot laveste kvartil. Således blir regresjonskoeffisienten (beta) for­skjel­len i tannflater mel­lom referansekategorien og hver av dummyvariablene. For­skjel­len kan tolkes direkte i for­skjel­len i flater.

Til andre del av analysen fra 1983 til 2006 ble datafilene fra1983 og 2006 slått sammen, og utdanning, kjønn, tannhelseatferd og tannlegebesøk operasjonalisert på samme måten som i førs­te del av analysen. I tillegg ble det spesifisert et samspillsledd mel­lom utdanningslengde og undersøkelsesår. Hensikten var å undersøke om effekten av utdanning end­ret seg innen perioden. I begge ana­ly­se­ne ble det anvendt multippel regresjon, og signifikansnivået ble satt til 5%. Sammenhenger med nesten signifikans er angitt i tabellene (0,07>p>0,05).

Resultater

Grunnlaget for ana­ly­se­ne og de beskrivende bilder av tannhelsen i 1983 og 2006 ble satt opp: Tabell 3 viser hvordan spørsmålene om tannhelsemiljø ved 10-årsalderen ble besvart. Det er tydelig at de for­skjel­lige fødselskohortene hadde opplevd for­skjel­lige tannhelsemiljø da de var 10 år. Tabell 4 viser hvordan tannhelsen så ut deskriptivt i 1983 og 2006. De unge voksne hadde et ­høyt antall friske tannflater (SS), mens ­høyt antall behandlede tannflater preget de eld­re aldersgruppene. Tabellene 5–7 viser hvordan tannhelsemiljøet i 10-årsalderen, de so­siale variablene og tannhelsevanene hver for seg og samlet (R²) sta­tis­tisk påvirket tannhelsen i 1983. Tannhelsevariablene er målt på samme kon­ti­nuer­li­ge måte, og effekten av de forklarende variabler kan derfor avleses enkelt. For hver variabel kan koeffisienten leses slik at tannhelseindikatoren øker eller reduseres med koeffisientens tallverdi. For eksempel, hvis tannbørsting ved ti-årsalderen var uregelmessig, hadde 23–24-åringene 4,39 færre friske flater (SS) enn de som hadde regelmessig tannbørst­ing i den aktuelle alderen (Tabell 5).

Diskusjon

Denne stu­dien har vist følgende: For befolkningen som voks­te opp ­både før, under og kort tid etter andre verdenskrig hadde det stor betydning for voksentannhelsen at tannhelse hadde oppmerksomhet i hjemmet og på skolen. Sosial status i form av utdanningslengde var en tydelig personlig ressurs som ledet til valg som førte til god tannhelse. Regelmessige tannlegebesøk var viktig særlig for den eldste kohorten. Gode tannhelsevaner tidlig og midt i voksenalderen var også svært betydningsfull for tannhelsen. På tannhelseindikatorene "manglende tannflater" og "funksjonelle tannflater" var de størs­te utslagene over 30 tannflater. Sosial status hadde effekt på tannhelsen ­både i 1983 og i 2006, men effekten ­økte ikke etter 1983. Eksponeringen til høye­re risiko i lav-statusgruppene hadde utøvd sin effekt frem til tiden omkring 1983, og kumulerte ikke ytterligere de neste 23 årene. Den so­siale ulikheten som på 60- og 70-tallet omfattet mange, er vist å omfatte en mind­re andel av befolkningen etter 2000 enn tidligere (11). Dette er interessante funn. I den grad funnene er holdbare og generaliserbare, betyr det at tannhelse i form av naturlige tenner er i ferd med å bli et allment gode som i mind­re grad nå enn før er knyttet til sosial status. Kanskje kan vi her se resultatet av en virksom velferdspolitikk med vekt på tannhelsetjenestens populasjonsansvar i fore­byg­gende og behandlende arbeid. At det fortsatt er sta­tis­tisk effekt av sosial status kan langt på vei forklares med at den representerer et his­to­risk etterslep fordi målemetoden ikke fanger opp reversibel risiko.

Det er viktig å ­være oppmerksom på at de valgte tannhelseindikatorene reflekterer for­skjel­lige dimensjoner fra helt friske tenner til ubehandlet sykdom og behandlet sykdom. Noen av indikatorene (SS og SFS) representerer helse og funksjon, og ­høye og økende ver­dier er positivt og uttrykk for bed­re tannhelse. MS og FS er negativt for tannhelsen, og økende ver­dier viser redusert tannhelse. DMFS (eller DMFT) er et samlet uttrykk for ubehandlet og behandlet sykdom og kan ­være vans­ke­lig å tolke over tid fordi DMF omfatter indikatorer som endrer seg i hver sin retning, slik at stigende og fallende ver­dier nuller ut hver­and­re samlet sett. På grunn av indikatorenes flertydighet er det nødvendig å bru­ke flere typer indikatorer for å kunne beskrive utviklingen i tannhelse over tid. Det samlede DMF-målet er problematisk å bru­ke over tid fordi de representerer en blan­ding av sykdom og behandling, og i tillegg er behandlingsindikatorene (FS og MS) irreversible. Med et lavt nivå­ på sykdomsindikatoren (DS) og ­høye ver­dier på behandlingsindikatorene kan end­rin­ger i den underliggende sykdoms natur nesten ikke måles. Det er avgjørende å ­være oppmerksom på dette ved valg av forklaringsfaktorer. Forklaringsfaktorer for sykdom er helt andre enn de faktorer som forklarer end­rin­ger i behandlingsomfang og profil. Indikatorenes irreversibilitet er en kilde til feiltolkning i longitudinelle stu­dier og i livsløpstudier. Dess­ver­re er det ennå ikke utviklet bio­lo­gisk valide indikatorer til epidemiologisk bruk som kan ­måle end­rin­ger i for eksempel kariesinsidens. At behandlingsindikatorene MS og FS utgjør en så stor del av indeksen, tilsier at det med fordel også kunne utvikles målemetoder for sykdom og be­hand­ling hver for seg. Hvis behandlingsinnsatsen ønskes målt, kan F-variabelen ikke brukes fordi den ikke endrer seg når de samme tannflater be­hand­les igjen.

Den ene av forfatterne (DH) har vært tilstede på alle Trøndelags­undersøkelsene og har kunnet tilstrebe høyest mulig stabilitet i kriteriebruken over tid. Likevel kan en viss glidning i anvendelsen av kri­te­riene ikke utelukkes. Tilfredsstillende reliabilitet innen samme un­der­sø­kel­se kan oppnås ved kalibreringsøvelser. God reliabilitet over tid er en større utfordring. Her er beskrivelse av kriteriebruken viktig. Kriteriebruken har vært de­tal­jert beskrevet hele tiden, men vi kjenner ikke til noen stu­dier som studerer kriteriebruken empirisk over tid. Det forutsetter at klinisk mate­riale og undersøkere bevares over tid.

Trøndelagsundersøkelsene har begrenset generaliseringspotensial med hensyn til andel av befolkningen som de deskriptive tannhelseresultater kan generaliseres til. Når sammenhenger spesifiseres og estimeres, er det imidlertid et annet generaliseringspotensial vi har i tankene. Da generaliserer vi til en modell for de prosesser som skaper varia­sjon i tannhelse og i tannhelseutvikling. Sagt på en mer teo­re­tisk måte så generaliserer vi til en stokastisk prosess i et teo­re­tisk univers av sammenhenger (12). En god teo­re­tisk modell kan estimere viktige prosesser hvis de eksisterer og er målbare. En god modell for viktige sammenhenger kan gi viktig pekepinn om årsakssammenhenger. Så selv om Trøndelagsundersøkelsene har hatt begrenset generaliseringsgrunnlag (basert på sta­tis­tisk utvalgs­teori), er det grunn til å anta at de har belyst vesentlige sider ved de prosessene som har styrt tannhelseutviklingen i landet.

Trøndelagsundersøkelsene startet på et tids­punkt hvor det var begrenset data om barns og voksnes tannhelse. I ettertid kan vi se at undersøkelsene, sammen med Oslo-undersøkelsene, ble viktige baktepper for å forstå de for­and­rin­ger som fulgte i tannhelsen (11, 13, 14). Trøndelagsundersøkelsene har fulgt tannhelseendringer ­både retrospektivt, prospektivt og i tverrsnitt. Studiene har belyst hva tidlig tannhelsemiljø har betydd for dagens voksne og hvordan tannhelsen har utviklet seg i livsløpet for flere fødselskohorter. Ved tverrsnittsanalyser har vi sett hvordan nye unge voksne har betydelig bed­re tannhelse enn tidligere i samme aldersgruppe (14), og vi har vist at den so­siale ulikheten er forsvunnet for flere variabler. Hvis vi tolker foreldrenes tannhelse som uttrykk for familiens so­siale status med tilhørende tannhelseatferd, ser vi hvordan sosial status og fore­byg­gende atferd er vevd sammen i et nesten ubrytelig livslangt mønster. Mønsteret er typisk for mellomkrigsgenerasjonen og frem til 1960-tallet. Den nye generasjon vokser opp med mye mind­re risiko for tannhelsetap. Det skal selvsagt ikke undervurderes at en del mennesker har medfødt eller av annen grunn høy risiko for utvikling av sykdom. Nye former for sosial ulikhet kan oppstå, men da i mind­re grad synlige på de tradisjonelle tannhelseindikatorer og trolig mer på moderniserte behandlingsindikatorer.

Takk

Vi ønsker å takke Den offentlige tannhelsetjenesten i Trøndelag for godt og konstruktivt samarbeid i Trøndelagsundersøkelsene. Takken går også til de utvalg av befolkningen som interessert har møtt fram til undersøkelse.