Når kart og terreng ikke stemmer

En 28 år gammel kvinne, førstegangsgravid i syvende måned, ble høsten 2008 henvist fra privat allmenntannlege for utredning av regio 46/47. Begge tenner var endodontisk behandlet i utlandet, og hun hadde nå plager med hevelser bukkalt, samt lavgradige smerter. Anamnese for øvrig tilkjennegav en tidligere somatisk frisk kvinne med diagnostisert bipolar type II lidelse, spiseforstyrrelser i tenårene og spesialistdiagnostisert emosjonelt ustabil personlighet. Hun brukte ingen faste medisiner og hadde ingen kjente allergier. Hva gjaldt det aktuelle hadde hun angivelig ikke hatt allmennsymptomer.

Nesten 3 år tidligere hadde hun oppsøkt en tannlege i Tyskland på grunn av tannverk. Det ble angivelig diagnostisert en nekrotisk pulpa i tann 47, og tannen ble rotfylt. Pasienten ble smertefri. Tre måneder senere fikk hun en hevelse i underkjeven bukkalt for den rotfylte molaren, med moderate, intermitterende, murrende smerter. Den behandlende tannlegen gav informasjon om at rotfyllingen ikke var røntgenologisk optimal, men at det ikke var indikasjon for revisjonsbehandling. Tannlegen ordinerte en ukes peroral antibiotikabehandling, som ikke hadde effekt. Antibiotikabehandlingen ble gjentatt etter ytterligere to måneder, nok en gang uten effekt.

I løpet av det neste året var hun stadig plaget med hevelse og murring i høyre side av underkjeven, og søkte derfor på ny tannlege, nå i Norge. Denne tannlegen mente at det var tann 46 som hadde nekrotisk pulpa, og påbegynte endodontisk behandling. Pasienten merket ingen subjektiv bedring, og hadde fortsatt symptomer.

Hun flyttet våren 2008 til Australia, hvor en spesialist i endodonti vurderte hennes problemer, og dette resulterte i ferdigstilling av endodontisk behandling av tann 46. Bedring uteble og symptomene vedvarte. Utover sommeren 2008 utvidet hevelsen seg til også å omfatte lingualsiden regio 45.

Ved vår poliklinikk gjorde man første vurdering høsten 2008, etter at pasienten igjen var tilbake i Norge. Hun var som nevnt henvist fra en allmenntannlege (vi hadde på dette tidspunktet ikke fått nøstet opp kronologien som er gjengitt ovenfor).

Ved undersøkelse kunne man se ansiktsasymmetri med hevelse i mandibelens høyre corpusregion, med normal overliggende hud. Videre palperte man en fast oppdrivning i corpus mandibulae bukkalt for 46 og 47, og lingualt for 45. Submandibulært var det antydning til én forstørret lymfeknute, mens man verken på hals, supraklavikulært eller i aksiller fant lymfeknutesvulst. Intraoralt var det ingen forandringer i overliggende slimhinne, ei heller fistler. Det var ingen kliniske symptomer fra tann 45, 46 eller 47, og normal sensibilitet i forsyningsområdet til høyre n. alveolaris inferior. Tannrøntgen antydet utvidet rothinnespalte rundt røttene på tann 46, men funnene var ikke overbevisende (figur 1). Panoramarøntgen (figur 2) gav ingen tilleggsinformasjon og man avventet CT-undersøkelse (computer tomografi).

Med tanke på mulig infeksiøs komponent startet man med fenoksymetylpenicillin tablett-behandling, og avtalte kontrolltime 1 uke senere for biopsitaking og prøver til mikrobiologisk dyrkning.

Under konsultasjon seks dager senere kunne pasienten fortelle at smertekomponenten var blitt bedre, med mindre subjektivt besvær. Selv om det var klinisk bedring ønsket behandlende kjevekirurg å ta en biopsi, og en prøve til mikrobiologisk dyrkning. Disse undersøkelsene samtykket pasienten ikke til, da hun mente eneste løsning måtte være fullstendig kirurgisk fjerning av hele det aktuelle problemområdet. Hun forlot vår poliklinikk i affekt og ønsket ikke videre oppfølging. Avsluttende råd fra kirurgens side ble at hun i det minste burde få en ny vurdering hos spesialist i endodonti.

Etter denne episoden gikk det ni måneder før vi så henne igjen. I løpet av denne tiden fikk hun en rekke vurderinger hos odontologiske spesialister.

Hun oppsøkte først allmenntannlegen som hadde henvist henne til vår poliklinikk. Han henviste henne til spesialist i endodonti. Sistnevnte konkluderte med at det ikke kunne stilles noen endodontisk diagnose spesielt tilknyttet pasientens ekstraorale hevelse. Det ble foreslått henvisning til oralkirurg for ny vurdering. En privatpraktiserende oralkirurg vurderte så pasienten og mente at hun burde få gjort en CT-undersøkelse og en biopsi. Det ble utført CT ved Det odontologiske fakultet i Oslo, og endelig røntgenbeskrivelse konkluderte med «…osteomyelittforandringer i corpus mandibula regio 46/47, tydelig benpåleiring både bukkalt og lingualt…». Oralkirurgen henviste etter dette røntgensvaret pasienten tilbake til vår poliklinikk med anmodning om å behandle osteomyelitten.

Tilbake, under konsultasjon nummer tre ved vår poliklinikk, foreslo konsulterende kirurg nok en gang biopsitaking for diagnostikk. Pasienten ønsket fortsatt ikke dette. Da det så ble gitt et tilbud om at man evt. kunne eksplorere området med kirurgisk revisjon i generell anestesi, men at dette inngrepet har en ventetid på flere måneder, forlot hun atter en gang poliklinikken i affekt.

Det var samme dag foretatt en ny CT undersøkelse (figur 3) ved sykehusets røntgenavdeling hvor endelig svar beskrev «sklerotiske forandringer i høyre corpus mandibulae forenlig med kronisk osteomyelitt…». Tentativ arbeidsdiagnose var stadig osteomyelitt.

Etter ytterligere en måned kom pasienten uoppfordret tilbake til vår poliklinikk med ønske om kirurgisk behandling, og aksept for ventetid. Hun ble derfor søkt inn til operasjon i narkose. Frem til planlagt operasjonstidspunkt anbefalte man clindamycin tablett-behandling med tanke på tentativ osteomyelitt.

Journalopptak og endelig preoperative undersøkelser blir gjort etter to måneder på venteliste (figur 4, 5). Pasienten legges inn ved Oslo universitetssykehus for elektivt inngrep med planlagt biopsi og dekortikasjon av høyre mandibel inkludert mulig ekstraksjon av molarer i 4. kvadrant. Blodprøver, inkludert Hb (hemoglobin), leukocytter og CRP (C-reaktivt protein) var da innenfor normale referanseverdier.

Peroperativt fant man et betydelig marginalt bentap, også anteriort/mesialt for antatt dentalt origo. I områdene med marginalt bentap regio 46–42, ble det eksplorert et mykt myxoid vev med melkeaktig væske (figur 6). Svarende til mandibulære bløtvevshevelser bukkalt og lingvalt fant man infiltrerende vev med lymfoid lignende konsistens. Det ble tatt biopsier og mikrobiologiske sendeprøver. Etter 5 dager foreligger endelig diagnose fra patolog, som er follikulært non-Hodgkins lymfom.

Adresse: Even Mjøen, Kjeve- og ansiktskirurgisk avdeling, Oslo Universitetssykehus, avd. Kirkeveien 166, 0407 Oslo. E-post: mjee@uus.no

Artikkelen har gjennomgått ekstern faglig vurdering.