Bukker og havresekker

Overskriften er ikke min, men ført i pennen av Trine Eilertsen, sjefsredaktør i Bergens Tidende (BT). Jeg kommer tilbake til sammenhengen. Min ytring kommer i fortsetningen av debatten i Tidende initiert av Per Hamre.

Innlegget mitt omhandler etikk og økonomi samt mulig lovstridighet ved tannbehandling av sosialklienter og pasienter som er innvilget «LAR» – i alle fall i Bergen/Hordaland. De som sliter faglig og kollegialt ved disse forhold er offentlig ansatte tannleger (på «gulvet») og privatpraktiserende tannleger. Den frustrerende situasjonen er iverksatt og vedlikeholdes av DOTs ledelse. Den gir opphav til mistillit og spenninger mellom offentlig og privat utøvende tannleger. Utad, overfor sosialkontor/NAV, må vi tannleger (utførende offentlige og private) fremstå som faglig vaklevorne og høyst kranglevorne. Dette er ikke forårsaket av enkeltpersoner, men av systemfeil.

Jeg sier jeg meg enig i Tidendes lederartikkel i nr. 3/2010. Det er prisverdig at Tidende tar opp etisk-økonomiske problemstillinger. Jeg håper både Tidende og NTF fortsetter med etikkdebatt. Tidende våger å føre debatten i nr. 3/2010 når regissøren er en enslig, privat tannlegepraksis i Bergen. Men hva når regien ligger i DOTs ledelse? Er privattannleger mer å mistenke enn DOTs ledelse?

Langt unna odontologien, høsten i fjor, pågikk en statsrådsføljetong (Lisbeth Berg-Hansen) der det handlet om habilitet og troverdighet, eierinteresser og motinteresser. Sjefsredaktør i Bergens Tidende initierte etikkdebatt i BT.

Hun skriver blant annet:

MEN PÅ ET TIDSPUNKT begynte jakten på fiskeristatsråden å ta en annen vending. Utallige nyhetsoppslag, der det stadig refereres til Hansens eierskap, skaper et bilde av en statsråd som i hovedsak er drevet av egeninteresse

Vi kan jo begynne med landbruksministrene. Der har det vært regelen at statsråden har bakgrunn fra landbruket, og gjerne går tilbake dit etter politikken også. Det betyr at hvert eneste landbruksoppgjør har påvirket situasjonen til statsråden og hans eller hennes familie.

Eller hva med statsråder som kommer fra offentlig sektor, som mange av dem gjerne gjør. Det er ikke utenkelig at de vil være tilbøyelige til å favorisere offentlige løsninger på bekostning av private. Lønn betalt av skattebetalerne gjør ikke nødvendigvis at egeninteressen parkeres.

Bakgrunn fra privat virksomhet oppfattes som mer mistenkelig enn bakgrunn fra offentlig virksomhet. De første antas å være mer opptatt av egeninteresse enn de andre. Forskjellen finnes i at det ene interesseområdet kan konkretiseres i form av penger. De andre interesseområdene handler derimot om uhåndgripelige ting som fordeler, beskyttelse mot konkurranse, rettigheter og innflytelse. De er ikke så lette å regne om i kroner, men de er der.

Før jeg fortsetter vil jeg kommentere Per Hamres økonomiske betraktninger når det gjelder DOTs regnskapsføring, investeringer eller innkjøp av utstyr og forbruksmateriell. Som Per Hamre skriver drar ikke DOT med seg investeringskostnader i sine driftsregnskap. Alle investeringer regnskapsføres «annet sted» i fylkeskommunen mens privat praksis er tvunget regnskapsmessig og ikke minst økonomisk til å anse avskrivninger på investeringer som en betydelig del av driftkostnadene.

En annen innretning er den konkurransevridning som skjer ved at DOT (Fylkeskommunen) kan trekke fra all inngående mva. – på investeringer i klinikker, i kostbart utstyr og ved innkjøp av forbruksmateriell – store beløp per klinikk og år. Mva.-kostnaden som DOT kan spare ved investering i en ny klinikk til 2,5 mill er kr. 500 000,- Denne kostnadsbesparing har ikke privat praksis. Og som kjent, men i ulik grad og avhengig av geografi, er DOT og private tannleger konkurrenter i markedet for egenfinansiert tannbehandling.

Dersom NTF medvirker til at privat sektor også får refundert mva. blir det mer rettferdighet, mindre konkurransevridning.

Kjøperne (betalerne) av private tannhelsetjenester er ulike for gruppene sosialklienter og LAR. For førstnevnte gruppe er det kommunene som er kjøpere, for LAR er det sentrale organ via DOT. «Havresekkene» er altså offentlige penger forvaltet via kommuner og via DOT.

I Bergen/Hordaland ville ingen private tannleger akseptere DOTs innbydelse til samarbeid om behandling av LAR med begrunnelse i at de økonomiske betingelsene var for dårlige. LAR behandles nå utelukkende av DOT. Hvem kvalitetssikrer LAR-pasienters rettigheter?

I Bergen har DOT i mange år hatt enerett på undersøkelse, diagnostisering, behandlingsplanlegging og utarbeidelse av kostnadsoverslag ved behandling av sosialklienter. DOT fakturerer Bergen kommune for sitt arbeid. Sosialklientene kan velge å bli behandlet av privat tannlege som følger DOTs takster eller av offentlig ansatt tannlege.

I økonomiske saker sitter DOTs ledelse i en fordelingsrolle mellom sentrale myndigheter (stat/LAR), fylkeskommuner og kommuner. DOTs ledelse påfører offentlig ansatte tannleger, private aktører og ikke minst sosialetaten unødvendig ekstraarbeid.

I Bergen er det slik at pasienter kommer til privattannleger med behandlingsplan inklusive kostnadsoverslag i hånden og med kommunal garanti på overslagets verdi. I overslaget er der oftest ikke tatt med tid for den private eller annen offentlig ansatt tannlege til anamnese/klinisk undersøkelse, røntgen, diagnoser eller egne, faglige og juridisk ansvarlige beslutninger slik det fremkommer i Helsepersonelloven:

Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig. Og: Ved samarbeid med annet helsepersonell, skal legen og tannlegen ta beslutninger i henholdsvis medisinske og odontologiske spørsmål som gjelder undersøkelse og behandling av den enkelte pasient.

Hvem – hvilken tannlege – er faglig og juridisk ansvarlig i forhold til Helsepersonelloven ved behandling av sosialklienter – overslagstannlegen eller den utførende (private) tannlege som ikke gis noe handlingsrom? Hvordan kan NTF akseptere på vegne av sine mange medlemmer at mulige lovbrudd blir begått daglig – år etter år?

DOT pålegger nyutdannede, «ferske» tannleger å utarbeide behandlingsplaner og kostnadsoverslag i til dels meget avanserte kasus. Enkelte DOT-ansatte hevder at det ikke blir gitt tilstrekkelig tid til utarbeidelse av behandlingsplan og kostnadsoverslag. Er de to beskrevne forhold faglig forsvarlige?

Uansett er meldingene fra mange DOT-ansatte at de helst ville unngått denne type behandlingsplanlegging og overslagsarbeid, men overlatt arbeidet til utførende tannlege å være faglig ansvarlig for både behandlingsplan og behandling slik Helsepersonelloven krever.

Retningslinjer for omfanget av og kvaliteten på sosialklienters tannbehandling varierer fra kommune til kommune; for LAR mellom de ulike fylkers DOT. Forhåpentlig snart kommer det generelle retningslinjer for nødvendig og faglig forsvarlig tannbehandling for alle – også for de her omtalte grupper.

Har de nevnte grupper rett til fritt tannlegevalg?

Den økonomiske kompensasjon overfor private aktører varierer svært mye avhengig av Norges mange kommuner og avhengig av de mange fylkesvise DOT. Forhåpentlig kommer det generelle økonomiske retningslinjer for dette.

DOTs ledelse har økonomiske interesser i at DOT utarbeider behandlingsplan og kostnadsoverslag og om mulig selv utfører behandling. Allerede her burde politikere våkne: bukken til havresekken.

Hva med DOTs provisjonstannleger oppi det hele?

For tre år siden, 7. februar 2007, var NTFs president og NTFs leder av juridisk avdeling til stede, på Grand, i regi av BTF sammen med bl.a. Fylkestannlegen i Hordaland. Debattmøtets tema: «Samarbeid mellom offentlig og privat tannhelsetjeneste». I ettertid har det vist seg at tittelen var svært misvisende. Den burde vært: «Mangel på….» Dette gjelder fortsatt, og i økende grad, til tross for alle fagre ord i St.m.35 og diverse meningsytringer skriftlige så vel som i festtaler.

NTF har ikke et ansvar i det å sortere ut den beskrevne situasjon. Men denne situasjonen er frustrerende kjent for mange offentlig ansatte tannleger og for private tjenesteytere over hele landet. Samtalenes tid er dessuten forbi. Det må strukturelle endringer til – etisk, økonomisk, juridisk – faglig begrunnet. Disse endringer er det NTF som må initiere som faglig organisasjon og som fag-/interesseorganisasjon – for utførende tannleger – offentlige og private.

Trine Eilertsen ble imøtegått av Thorvald Gran, professor i statsvitenskap, UiB. BTs sjefsredaktør avsluttet slik:

Og er det statsviteren Gran som skriver når han fremstiller private aktører som egoistiske dyr, som ville ødelagt samfunnet vårt, hvis vi ikke hadde offentlig sektor (og de ansatte i offentlig sektor?) til å motivere, frigjøre og regulere og sivilisere nasjonen vår?

Eller handler dette om moralsk rangering av mennesker med ulikt ståsted, bakgrunn og politisk oppfatning?

Hvor er de private tannlegers NTF og hvor er de utførende, offentlig ansatte tannlegers NTF overfor DOTs ledelse i det her beskrevne? Og hvorledes skal NTF sørge for at LAR-pasienter og sosialklienter ikke føler seg som kasteballer mellom offentlige klinikker, private tannleger og sosialkontor?

Trygdens rådgivende tannleger i den form vi kjente dem for noen år siden er en saga blott. Per Hamres rådgivende tannlege bør få avløsing gjennom en systemendring. Samtidig bør offentlige kjøpere av tannhelsetjenester styrke sin uavhengighet og ikke minst sine innkjøps og kontrollfunksjoner – overfor private aktører så vel som offentlige tjenesteytere innen tannhelsefeltet.