Seksmånedersfristen for fremsetting av krav til HELFO

Jeg har en pasient som gikk til behandling hos en annen tannlege her i min praksis fra forsommeren 2009 til slutten av september 2009. Vi har ikke direkte oppgjør. Behandlende tannlege ble syk og da pasienten ikke fulgte opp kravet selv, ble det ikke sendt inn refusjonskrav til HELFO før i mars i år. Nå har pasienten fått vite at kravet er tapt, fordi det ikke er satt frem innen seks måneder, (med unntak av det som gjelder behandling foretatt i september, som er innenfor fristen og kan utbetales). Kan dette stemme?

Svar: Folketrygdloven § 22–13 annet ledd fastslår at den som har krav må fremsette dette innen seks måneder etter at kravet tidligst kunne settes frem. Det er presisert i rundskrivet om refusjon i forbindelse med tannbehandling at fristen for å sette frem krav om stønad regnes seks måneder fra det tidspunkt den enkelte undersøkelse eller behandling ble foretatt/avsluttet. Jeg vet at HELFO er streng når det gjelder overholdelse av seksmånedersfristen.

Siden du ikke presiserer om saken gjelder flere enkeltstående behandlinger eller om det gjelder et sammenhengende arbeid utført i flere seanser så må jeg gi deg et todelt svar.

Gjelder saken flere ulike behandlinger vil refusjon for behandlinger foretatt lenger tilbake enn seks måneder som utgangspunkt være tapt.

Hvis det derimot gjelder et større arbeid, regnes fristen fra tidspunktet for sluttføring av behandlingen. Dette bygger på en avgjørelse i Trygderetten fra 2006. Her var forholdet at en pasient fikk utført et større protetisk arbeid som ble påbegynt i september 2004 og der siste kontroll var rundt 10. januar 2005. Refusjonskrav for behandlingen ble fremsatt 15. juni og dette ble avslått. Avgjørelsen ble påklaget og senere anket inn for Trygderetten.

Trygderetten skrev i sin begrunnelse «Det er utført et større protetisk arbeid til en pris av 40 000,- kroner og det synes klart at behandlingen ikke kan anses avsluttet før det er foretatt en form for kontroll av det utførte arbeid en rimelig tid etter sementering av bro». På det grunnlag mente retten at kravet for hele behandlingen måtte godtas som fremsatt innen fristen.

Rundskrivet om refusjon for tannbehandling fastsetter derfor følgende:

For tidkrevende tannbehandling som strekker seg over flere seanser, eksempelvis ved større protetisk arbeid, regnes fristen fra siste behandlingsdato. Det er ikke nødvendig å vente til behandlingen er avsluttet før krav fremsettes, delkrav kan sendes til HELFO.

Avslutningsvis vil jeg for ordens skyld nevne at et vedtak om avslag kan påklages. Avslutningsvis vil jeg for ordens skyld nevne at et vedtak om avslag kan påklages Hvis vedtaket ikke omgjøres kan det eventuelt ankes til Trygderetten.