Materiale og metoder

Alle medlemmer mellom 45 - 60 år (n=866) i Norsk Psoriasis Forbund (NPF) mottok i 2007 et spørreskjema om psoriasis og periodontitt. Spørreskjemaet var ledsaget av et brev som beskrev bakgrunnen og formålet med studien. Forsøkspersonene ble spurt om diagnosen psoriasis var stilt av en lege, om de hadde psoriasis artritt, samt forekomst av andre sykdommer. Utvalget ble også spurt om de hadde «blødning fra tannkjøtt» ved pussing eller spising, om de trodde de hadde tannkjøttssykdom og om en tannlege hadde stilt diagnosen periodontitt. Deltagerne ble bedt om å oppgi sin faste tannleges navn og telefonnummer/adresse og tillatelse til å innhente de siste bite-wings røntgenbilder (BW) fra denne tannlegen. Forsøkspersonene ble bedt å undertegne et informert samtykke hvis de var villig til å delta i studien. Studien var godkjent av de regionale komiteer for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk (REK) og datatilsynet (NSD). Svarene ble anonymisert, og data ble slettet innen den tidsramme som NSD hadde satt for undersøkelsen. De tilsendte BW ble returnert til de respektive tannlegene etter evaluering.

Populasjonen

Tre hundre og trettini NPF-medlemmer (39,15 %) responderte på forespørselen. Åtti svar måtte ekskluderes på grunn av ufullstendig utfylte skjemaer (Tabell 1). To hundre og femtini tannleger ble kontaktet per telefon, og spurt om de var villige til å sende inn de identifiserte BW, samt et par BW av den første alders- og kjønnstilpassede kontrollperson i arkivet alfabetisk påfølgende psoriasispasienten, til projektleder (HP). Alle tannlegene var positive til studien, men BW ble ikke mottatt fra 94 tannleger innen tidsfristen. Ti par test- og kontroll-BW ble ekskludert på grunn av dårlig kvalitet på begge eller et av dem. Totalt omfattet undersøkelsen til slutt 155 par doble BW fra psoriasispasienter og deres kontroller. Gjennomsnittsalder var 51 år, og 43,2 % var menn. Årsak til eksklusjon av respondenter og BW er vist i Tabell 1.

Datainnsamling

Alle tannlegene mottok skriftlig informasjon om studien og ble i samme brev bedt om de siste BW av psoriasispasienten samt den første påfølgende alders- og kjønnstilpassede, hudfriske pasient i deres arkiv. Brevet ble fulgt opp av en ny telefonhenvendelse for å sikre seg at fremgangsmåten var forstått. Cirka 80 % av alle nordmenn oppsøker tannlege regelmessig (28). Populasjonen beskrevet her (både forsøkspersoner og kontroller) var regelmessige recall-pasienter hos tannlege, og hadde sine BW tatt årlig eller halvårlig. Pasientenes svar på spørreskjemaet indikerte at de ikke var spesielt opptatt av tannkjøttssykdommer og således ikke skjevfordelt. Ved mottagelsen, ble hvert par BW (test og kontroll) forsynt med tilfeldige nummer for å blinde materialet for personen som skulle lese dem (PK). Identiteten til personene i undersøkelsen var ikke kjent for andre enn forsøksleder.

Røntgenregistrering

BW som ble sendt inn fra tannlegene var tatt med forskjellige teknikker. Imidlertid var BW av psoriasispasient og kontroll tatt av samme tannlege med samme utstyr for opptak og fremkalling, noe som gjorde sammenligning mellom test- og kontrollperson mulig. All måling av festetap og tanntap ble utført av den samme person (PK). Analoge røntgenbilder ble fiksert og lest på et lysbord (Rex-Leuchtplatte Flatline, Rex Messinstrumentgebau, GmbH-87727 Babenhausen, Germany), under 2x forstørrelse (X-viewer LIC Dental, Sweden). Papirutgaver av digitale røntgenbilder ble lest direkte på selve bildet siden de var mer enn 2 ganger forstørret i forhold til vanlige, analoge røntgenbilder. Det radiografiske bennivå ble målt på alle mesial- og distalflater fra mesialt på annenmolar til distalt på hjørnetannen med et digitalt skyvelær (JOCAL, C.E. Johanson, Eskilstuna, Sweden). Bennivå på røntgen ble målt i mm fra emalje-cementgrensen til den mest koronale, identifiserbare overflate av alveolærbenet. Punktet der peridontalspalten ble ansett å ha sin vanlige radiologiske vidde ble bestemt som alveolarbenets topp, og benlommer ble målt ned til den mest apikale radiolusens (29). Kun tydelig og friprojiserte flater ble registrert, og gjennomsnittsverdien for hvert individ (altså per to BW) ble kalkulert. Antall og posisjon av manglende tenner fra andre molar til hjørnetannen ble registrert. Alle flater som på BW ikke var klart friprojisert og lesbare, så vel som alle andre usikkerheter i forbindelse med røntgenlesing, ble ekskludert fra studien. Røntgenbilder fra 10 pasienter ble analysert for radiografisk bennivå to ganger med to ukers intervall for reliabilitetstesting av PK. Røntgenbildene ble nummerert 1 - 10, men skiftet nummer ved annen gangs lesing. Trettito flater ble inkludert i begge undersøkelsene. Intra-class correlation test (ICC) (30) på 0,93 viste høy reproduserbarhet.

Statistisk analyse:

SPSS 14.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) ble brukt for dataanalyse. Wilcoxon''s signed rank test (31) ble brukt til å studere statistiske forskjeller mellom testpersoner og deres kontroller. Siden det elektroniske skyvelæret registrerte beinnivå med 2 desimaler, ble testen også brukt for registreringer av forskjeller ved 1 eller 0 desimaler for å se om eventuelle forskjeller hadde klinisk interesse. Forskjellen i antall manglende tenner ble beregnet med chi-squaretest, og gjennomsnittlig tannmangel mellom grupper ble testet med Student''s t-test. Lineær regresjonsanalyse ble brukt til å teste forskjellene i bennivå mellom psoriasispasientene med og uten psoriasisartritt.

Resultater

Av de 155 psoriasispasientene hadde 121 (78 %) mer gjennomsnitts bentap enn sine kontroller, mens 26 kontroller (17 %) viste mer bentap enn sine matchede psoriasispasienter (p<0,001). Åtte (5 %) pasienter hadde samme gjennomsnittlige bennivåverdier som sine kontroller. Psoriasispasientene hadde et signifikant høyere antall manglende tenner (p<0,0001) (Tabell 2).

Ingen aldersjusterte forskjeller i bennivå ble påvist mellom pasienter med og uten psoriasis artritt (p=0,98). Tyve prosent av respondentene rapporterte om periodontitt eller blødende tannkjøtt, og 25 % rapporterte andre sykdommer eller tilstander enn hudsykdom (Tabell 3).

Diskusjon

Alle deltagerne kom fra en populasjon av «vanlige tannhelsetjeneste søkende» personer. I Norge betyr dette at man søker tannlege halv- eller helårlig. Det foreligger ingen slik informasjon om individer som ikke responderer, da dette lå utenfor rammene for undersøkelsen gitt av NSD. Det var store kvalitetsforskjeller mellom tannleger/klinikker i opptaks- og fremkallingsteknikk av BW. Wilcoxon''s signed rank test ble derfor brukt pga. testens robusthet og mangel på krav om normal distribusjon av observasjoner (31). Av de 25 % som rapporterte subjektiv komorbiditet hadde 5,5 % andre sykdommer/tilstander med rapportert assosiasjon til periodontitt. Siden det ikke var annen informasjon om kontrollgruppen utover deres BW, var det heller ingen informasjon om deres røykevaner eller andre periodontittmodulerende faktorer. På den annen side, siden psoriasispasienter og deres kontroller ble hentet fra den samme populasjonen, og studier over nordmenns røykevaner indikerer at psoriasispasienter røyker som enhver annen nordmann (32,33), kan vi anta at røykevaner ikke var utslagsgivende for forskjellen mellom gruppene. I denne studien hadde psoriasispasienter signifikant mindre antall tenner (p<0.001) enn sine kontroller, så vel som signifikant større avstand fra emalje-cementgrensen til alveolare benkanten i laterale segmenter (p<0.001) av tannsettet. En redusert approksimal benhøyde er regnet som den vanligste og mest gyldige indikator på destruktiv periodontitt i alle aldersgrupper.

Den vanligste årsak til manglende tenner (bortsett fra visdomstenner) hos nordmenn over 45 år er periodontitt (34), og den vanligste lokalisasjon av manglende tenner eller redusert bennivå på grunn av periodontitt, er i begge kjevers premolar- og molarregion (35). Måling av bentap i deler av kjevene, som på BW, kan gi en underestimering av sykdommen (35) fordi det hos noen pasienter er mer periodontitt i fronttannsregionen enn i sidesegmentene. Utvelgelsesforskyvning er ansett som et stort problem i case-kontrollstudier (36,37). For å unngå slik forskyvning må test- og kontrollgruppen komme fra samme populasjon og eksperimentgruppen må utgjøre et tilfeldig utvalg av populasjonen som er assosiert med sykdommen. Trettini prosent deltagelse er lavt, men det må tas i betraktning at medlemslister i pasientforeninger ofte har mange døde og ikke-tilgjengelige medlemmer. Videre var den lave deltagelsen ikke forbundet med faktorer av interesse (37), som i denne studien var faktorer assosiert med årsak til periodontitt. Nettopp på grunn av dette var det inkludert et spørsmål i spørreskjemaet som ba respondentene oppgi om de hadde, eller var diagnostisert med periodontitt. Bare 20 % responderte positivt på dette spørsmålet, noe som indikerte at testpopulasjonen ikke hadde noen spesiell oppmerksomhet rettet mot periodontitt.

Til tross for de begrensninger som ligger i en slik undersøkelse, viste størrelsen på tanntap så vel som bentap hos psoriasispasientene at det kan være en sammenheng mellom disse to sykdommene. Man kan spekulere over hvilke mekanismer som kan være involvert i forklaringen på denne mulige komorbiditeten, og enhver spekulasjon og forklaring er like fjern eller nærliggende som enhver annen på dette stadium. En spekulasjon kan være at det medfødte immunsystemet som dirigerer den påfølgende ervervede immunitet (T- og B-celle respons), er viktig i patogenesen ved psoriasis og periodontitt (38,39). Nye studier har vist en oppregulering av Toll-Like receptorer-2 (TLR-2) i psoriasishud (38), så vel som peridontium hos pasienter med periodontitt (40). Høyt TLR uttrykk vil endre graden av inflammasjonen i vevet, og dermed den påfølgende T-celle aktiveringen. Studier i Yaa-mus-modeller har vist at en togangers økning i TLR-genekspresjon kan dramatisk indusere en autoimmun patologi (41). Derfor kan en spekulere i om disse pasientene har en genetisk bakgrunn som disponerer for en hyperinflammatorisk fenotype som predisponere både for periodontitt og psoriasis.

Som konklusjon indikerer denne hypotesegenererende studien at det kan være en mulig sammenheng mellom psoriasis og periodontitt. Siden en slik sammenheng ikke er beskrevet tidligere, må konklusjonen trekkes med forsiktighet. Behov for større konfirmerende studier er indisert. Slike studier, av mer solid design, er for tiden under planlegging.