Trygdeoppgjør - en varm potet?

Diskusjonen rundt trygdeoppgjør med HELFO har i den senere tiden vært forbundet med Norsk Helsenett, og er vel kjent blant norske tannleger. I skrivende stund er nærmere 1 700 tannleger tilknyttet nettet, og de fylkeskommunalt ansatte tannlegene er tilknyttet innen kort tid. Det er også en kjent sak at de som har begrenset volum på innsendinger og summer kan foreta innsending på minnepinner eller papir. De som ikke har oppgjørsavtale med HELFO må sørge for at pasientene kan fremme sine stønadskrav.

Det som kanskje er mindre kjent er HELFOs undersøkelse av tannlegepasienters trygdekrav i 2010 som viser en ganske stor grad av feilregistrering. Det ble foretatt stikkprøvekontroller av pasientinnsendte krav, og av de 180 tilfeldig utvalgte kravene fordelte feilprosenten seg på følgende måte:

Blant munntørrhetskravene var det en feilprosent på 50.

Blant periodontittrehabiliteringskravene var feilprosenten på 38.

Blant attrisjons-/erosjonskravene var feilprosenten 36.

De fleste feilene besto i at kravene var knyttet til feil tilstand, manglende begrunnelse for behandlingsvalg og feil bruk av takster. For hver krone i denne undersøkelsen var 21 øre feilkrevd, ifølge HELFOs undersøkelse. Undersøkelsen kan leses i sin helhet på nettsiden http://www.helfo.no/helsepersonell/tannlege/Sider/nye-landsdekkende-kontroller-pa-tannomradet.aspx

Hva sier dette oss som tannleger? Som operatører ønsker vi både å gi pasientene den beste og varigste løsningen og samtidig ønsker vi at pasienten skal få dekket mest mulig av sine utgifter gjennom riktig bruk av trygdesystemet. Det fordrer at vi kjenner stønadssystemet så godt at vi vet hva som normalt blir refundert i forhold til tilstand, vurdering og dokumentert behandlingsvalg. Det er grunn til å anta at de fleste feilene gjøres i god tro, og ut fra pasienthensyn. I noen tilfeller er det grunnlag for kravet, mens dokumentasjonen ikke er god nok.

Det er to måter vi kan trå feil på. Vi kan sende krav som er for store i forhold til regelverket med den følge at vi får kravet i retur med kommentar fra HELFO. Hvis dette skjer ofte vil vi få tilbakemeldinger som ber oss sette oss bedre inn i folketrygdloven § 5 - 6, og senere andre sanksjoner. Den andre feilen vi kan gjøre er å unnlate å sende inn stønadskrav for behandling som åpenbart burde ha kommet pasienten til gode, eller unnlate å gjøre pasienten oppmerksom på sine rettigheter. Dette kan ha som følge at pasienten kommer med regresskrav når fristen for innsending av krav er oversittet. Den siste varianten har resultert i en del tilbakemeldinger fra publikum til sekretariatet.

En god sjekkliste i hverdagslivet er: Foreslår jeg behandling av en diagnose som faller innenfor de 14 innslagspunktene i vårt gule hefte? I så fall: Jeg dokumenterer tilstanden med fotos og røntgen, jeg journalfører begrunnelse for behandlingsvalget, og jeg benytter riktig takstnummer. Dersom dette er i orden har vi vårt på det tørre.

Det har i en annen sammenheng vært stilt spørsmål om hvorvidt pasientene kan stole på tannlegen sin. Også i trygdesammenheng er det viktig å vise at vi er til å stole på. Det kan lønne seg på alle måter.

På NTFs nettsider ligger informasjon om alle typer refusjonsordninger for de 14 innslagspunktene. De finnes under overskriften Profesjon og fag/Trygd og tannbehandling. Ellers står sekretariatet til disposisjon med råd om bruk av trygdelovgivningen.