Munntørrhet og sekresjonsforstyrrelser

Munntørrhet kan komme som en følge av en rekke tilstander og sykdommer, blant annet medikamentbruk, diabetes mellitus, Sjögrens syndrom (SS) og terapeutisk strålebehandling i hode-/ halsområdet. Begrepet munntørrhet omfatter både den subjektive følelsen av å være tørr i munnen (xerostomi) og målbart redusert sekresjon av saliva (hyposalivasjon). Forekomst av xerostomi øker med alder og rammer ca 30 % av befolkningen (1).

Salivas rolle i munnhulen blir ofte først tydelig hos individ med sviktende spyttsekresjon, og kjennetegnes av tørre og såre slimhinner, forsinket sårtilheling, rask utvikling av karies og erosjoner, soppinfeksjoner i munn og svelg, og problemer med å bruke proteser. Pasientene kan oppleve vansker med spising og svelging, endret smaksoppfatning og økt tørste. Andre problem kan være tørre lepper, keilitis, og talevansker. Klinisk kjennetegnes hyposalivasjon av tørr men klebrig, noen ganger atrofisk, slimhinne og atrofisk (depapillert) tunge. Undersøkelsesspeilet kan henge fast i kinnslimhinnen eller tungen, og selve spyttet er gjerne seigt og skummende.

Xerostomi nedsetter pasientens livskvalitet (2) men er ikke nødvendigvis enstydig med hyposalivasjon som kan måles objektivt i form av en salivatest av ustimulert og/eller stimulert saliva (3). Likedan opplever heller ikke alle med hyposalivasjon xerostomi, spesielt i tilfeller med gradvis utvikling av hyposalivasjon. Salivasekresjon tilsvarende mer enn 0,1 ml/minutt er funnet å være «nok» for ikke å oppleve xerostomi (4). Xerostomi er dog vanlig ved en reell reduksjon på ca 50 % av individets normale spyttsekresjon (5).

Ved mistanke om spyttsekresjonsforstyrrelser er det viktig med en grundig anamnese, og klinisk undersøkelse som også inneholder vurdering og måling av salivasekresjon. Tannleger kan også henvise pasientene for supplerende undersøkelser som sialografi, CT eller MR, eller videre til fastlege eller revmatolog for videre utredning. Det er da viktig først å ha dannet seg en relevant klinisk problemstilling.

Munntørrhet og trygderettigheter

Viktige mål for helsevesenet er pålitelig diagnostikk, vurdering av en pasients sykdomsrisiko, og muligheten for å følge sykdomsutvikling og resultat av behandling. Resultat fra spyttmåling(er) ligger blant annet til grunn for dekning av utgifter til tannbehandling fra Helfo, omtalt i Rundskriv til § 5 - 6 - Tannbehandling 2011: «Det ytes stønad til tannbehandling i de tilfeller der hyposalivasjon på grunn av legemiddelbruk eller sykdom har medført økt kariesaktivitet. Stønad ytes kun i de tilfeller der det foreligger dokumentasjon på hyposalivasjon over tid, minimum ett år. Unntak fra observasjonstiden på ett år kan gjøres der det foreligger svært forhøyet kariesaktivitet og dersom verdiene for ustimulert saliva er mindre enn 0,10 ml/min og for stimulert saliva er mindre enn 0,70 ml/min. Stønad ytes fortrinnsvis til konserverende tannbehandling for påførte kariesskader. Dersom tenner går tapt kan også utgifter til protetisk behandling for de tapte tennene dekkes. Legemidler er den vanligste årsaken til munntørrhet. Det å ta et legemiddel som potensielt kan gi munntørrhet er imidlertid ikke god nok dokumentasjon for å få stønad etter denne bestemmelsen. Hyposalivasjon må dokumenteres ved kliniske funn som underbygger at bruker har tilstanden, og at dette har medført økt kariesaktivitet» (6).

Sekresjon og sammensetning av saliva

Saliva fra ulike kjertler har ulik sammensetning og spiller dermed ulike roller i oral helse, deriblant som mekanisk barriere for tenner og slimhinner, som del av immunforsvaret med antimikrobielle egenskaper, pH regulerende buffereffekt, ved remineralisering av tannsubstans og i første del av fordøyelsen med spalting av karbohydrater (7). Omtrent halvparten av all stimulert saliva, men betraktelig mindre hvilesaliva, kommer fra glandula parotis. Saliva fra glandula parotis er serøs/vandig og inneholder mye amylase. Glandula submandibularis skiller ut en vandig men likevel mer viskøs saliva enn glandula parotis, og bidrar til ca. 2/3 av hvilesaliva. Den minste av de store spyttkjertlene, glandula sublingualis, skiller i hovedsak ut en mucøs saliva som bidrar lite til det samlede volumet av helsaliva. De små spyttkjertlene er fordelt i munnslimhinnen og kalles labiale, buccale, palatinale, linguale og glossopharyngeale. Saliva fra disse kjertlene bidrar enda mindre til hvilesaliva, men har en viktig smørende funksjon (8).

Sviktende sekresjon av nettopp smørende, mucin-rik hvilesaliva er en viktig årsak til symptom på munntørrhet. Studier har vist at det i Sjögrens syndrom er de submandibulære og sublinguale kjertlene som rammes først (9). For diagnostisering av pasienter med Sjögrens syndrom måles derfor ustimulert helsaliva for å bestemme graden av spyttkjertelaffeksjon; selv om hvilesaliva er redusert kan stimulert saliva være innenfor normale verdier (10). Den smørende salivaen fra disse kjertlene går først tapt, mens den mer vandige og proteinrike saliva fra glandula parotis er upåvirket i tidlig sykdomsløp.

Diagnostikk av hyposalivasjon i klinikken

Mengden helsaliva kan påvirkes av innsamlingsmetoden men også kroppsposisjon, lyseksponering, døgnrytme, årstid, matinntak, røyking og medikamenter/narkotika, og av om pasienten er dehydrert (11). Beste tidspunkt for sekresjonsmålinger (sialmometri) er mellom 0800 - 1100 (12). Ved måling av salivasekresjon bør man følge et standardisert oppsett, da selv små avvik fra standard kan gi opphav til store forskjeller i volum. For pålitelige mål av sekresjonsrate og valide diagnostiske resultat kan man følge foreslått protokoll for innsamling av saliva (Tabell 1) (13, 14).

Helsaliva består av en blanding komponenter avhengig av pasientens munnstatus (14 - 17), deriblant ikke-inflammatoriske serum transudat eller inflammatoriske eksudat fra tannkjøttslommer (gingival væske), derivat fra orale ulcerasjoner og avstøtte epitelceller, i tillegg til eksogene komponenter som mikroorganismer, mikrobielle produkter eller matrester. I noen tilfeller vil man samle saliva fra en enkelt kjertel, f.eks. fra glandula parotis, og en kan da benytte en Lashley cup som festes til spyttkjertelåpningen ved hjelp av sug (14, 18). Saliva fra en spesifikk kjertel brukes fortrinnsvis for å finne patologiske forandringer relatert til denne kjertelen, mens helsaliva grunnet sin sammensetning reflekterer tilstanden til samtlige spyttkjertler og dermed gir et bedre bilde av både spyttkjertlene og den systemiske helsetilstanden (19).

Både helsaliva og kjertelspesifikk saliva kan samles med eller uten stimulering. Salivasekresjon stimuleres enten ved at pasienten tygger på parafin (tyggestimulert), eller ved bruk av for eksempel sitronsyre (smaksstimulert). Stimulering av saliva påvirker både mengden saliva som skilles ut, og det relative bidraget fra hver enkelt kjertel til det totale spyttvolumet (8).

Den vanligste metoden for innsamling av ustimulert helsaliva er «siklemetoden» eller «slevemetoden» (eng. draining method), der pasienten passivt lar saliva renne ut over underleppen og ned i et oppsamlingskar (Tabell 1, figur 1a). For stimulert saliva blir væsken aktivt spyttet ut i oppsamlingskaret (13). For å måle saliva sekresjon er det for tannleger mest aktuelt med innsamling av helsaliva, en enkel prosedyre som krever minimalt med spesialutstyr (Figur 1b, c).

Saliva i annen diagnostikk

Utover vurdering av spyttkjertelfunksjon kan tannlegen ved hjelp av sialometri også evaluere karies risiko og årsaker til høy karies aktivitet hos den enkelte pasient. Tilleggsundersøkelser av saliva som kan være aktuelle er blant annet måling av bufferkapasitet, og mikrobiologiske tester for S. mutans, lactobasiller og Candida. Rask teknologisk utvikling tilrettelegger etter hvert for økende grad av individtilpasset diagnostikk og behandling, der bruk av salivatester vil kunne brukes for å kartlegge periodontal sykdom og karies, i tillegg til smittsomme sykdommer, kreft, avvik i kjønnshormoner, inflammatoriske lidelser og hjerte- og lungesykdommer (Tabell 2).

Bruk av saliva som et diagnostisk verktøy tillater gjentatt prøvetaking fra større pasientgrupper, for eksempel i kliniske studier, og fra risikogrupper, eldre eller småbarn. I de fleste situasjoner kan saliva samles i forholdsvis store mengder og på en slik måte at hverken pasient eller helsepersonale utsettes for ytterligere helsefarer (15, 20). Saliva som biologisk væske representerer en enkel, ikke-invasiv, og rimelig prøvetakingsmetode som vanligvis medfører minimalt ubehag for pasienten. Enkel forberedelse og bearbeidelse før analyse fremmer også bruk av salivabaserte analyser i forskning og klinikk (19). En begrensende faktor ved bruk av saliva til kvalitative analyser vil være i tilfeller der salivasekresjonen er så sterkt nedsatt at den ikke lenger er målbar.

Utviklingen av diagnostikk basert på orale væsker har vært stor de senere år men betydelige utfordringer gjenstår. Overføring av basalforskning til behandling; «from bench to bed-side», også kallet translasjonell forskning, er kostbart og krever omfattende kliniske studier for å validere tester og sammenligne med eksisterende blodprøver. For saliva må flere viktige spørsmål adresseres, deriblant hvem som vil gjennomføre/bruke testene, hvilken rolle tannlegen vil ha i saliva diagnostikk, hva kostnadene vil bli og hvordan de skal dekkes. Testene er basert på saliva og hører dermed til oral helse, men kan man forvente at tannleger vil bruke tester som brukes til overvåking av systemsykdommer?

Biomarkører i saliva

Store teknologiske fremskritt de senere år har gitt opphav til enorme mengder data, men veien fra resultat til potensielle diagnostiske biomarkører og klinisk brukbare biomarkører er lang (21 - 23). En viktig utfordring ved bruk av saliva som diagnostisk verktøy til fordel for serum er at de aktuelle biomarkør proteinene ofte forekommer i lavere konsentrasjoner i saliva sammenlignet med serum (24). Molekyler som ikke produseres i spyttkjertel epitelet må dermed transporteres fra lokal blodforsyning inn i spyttkjertelvevet (25).

Kit som kombinerer innsamling av saliva og direkte analyse av atskillige salivaproteiner er under utvikling for målrettet diagnostikk (26). For at saliva som biologisk væske skal kunne brukes for å skille mellom friske og syke, og for å følge sykdomsutvikling, må i hovedsak tre kriterier oppfylles:

- En spesifikk sykdom må være reflektert av et visst spekter og en viss mengde av spesifikke proteiner utskilt i saliva (biomarkører) (23).

- Biomarkørene må med en viss sikkerhet kunne identifiseres (22, 23, 27).

- Den foreslåtte testprosedyren må være gjennomførbar i en klinisk situasjon (22, 26).

I NOD mus, en etablert dyremodell for Sjögrens syndrom kunne man med en biomarkørsignatur forutsi behandlingsutfall og bevarelse av kjertelfunksjon (28). Man tenker seg at saliva kan representere sykdom i spyttkjertlene ved Sjögrens syndrom på en mer nøyaktig måte enn en serumprøve, da proteiner produseres lokalt i forbindelse med sykdomsutviklingen (29). Det antas også at saliva kan reflektere en pasients helsetilstand uavhengig av om sykdommen involverer spyttkjertlene (15, 19, 23, 29).

Salivabaserte tester til screening for HIV infeksjon er i dag tilgjengelige (30 - 32) og beskrives som like nøyaktige som en serologi tester. Det finnes også test for orale væsker som kan detektere kreft og autoimmune sykdommer, farmakologiske preparat, steroid hormoner, DNA, miljøgifter, og hjerte- og karsykdommer (Tabell 2). I teorien får både helsepersonell og pasienter dermed en enkel og sikker diagnostisk metode som i tillegg forenkler mulighetene for epidemiologiske studier.

Utsikter for fremtiden - biomarkør «plattformer»?

Utvikling av sofistikerte genomikk- og proteomikk plattformer har gitt grunnlag for å identifisere nye biomarkørsignaturer for autoimmune sykdommer i mange forskjellige biologiske væsker (21 - 23, 27, 33). Økt sensitivitet og muligheten for å oppdage flere molekyler samtidig har gitt saliva et fortrinn som biologisk væske i diagnostikk og for potensiell videre bruk i en klinisk situasjon.

Teknologi brukt i biomarkørutvikling kan grovt deles i to retninger, med plattformer som massespektrometri og microarray som dekker hele proteomet eller transcriptomet på den ene siden, og teknologi med kulebaserte multiplex immunoassays, antigen arrays og antistoff arrays som fokuserer på forhåndsdefinerte kandidatproteiner, -peptider og -antistoff på den andre (21 - 23, 33). Det er per i dag vanskelig å bedømme hvilken teknologi som mest nøyaktig avspeiler virkeligheten, derfor er enhetlige og strenge retningslinjer for kvalitetssikring og kvalitetskontroll nødvendig. En annen fremtidig oppgave innen bioinformatikk vil være å kunne analysere store og kompliserte datasett som omhandler genekspresjon, proteinprofiler og celleoverflatefenotyper (22, 34). Etter hvert som nye biomarkører i saliva kan valideres for klinisk bruk har saliva lovende utsikter som diagnostisk verktøy.