Eksempler på tilsynssaker

I løpet av den siste tiden har mangelfull journalføring vært tema i flere saker som har vært til behandling hos Helsetilsynet. Av mangler som tradisjonelt går igjen er manglende diagnoser, ingen eller svært kortfattet beskrivelse av den behandling som er gitt og hvilken informasjon som er gitt til pasient.

I en sak som nylig ble behandlet av Helsetilsynet hadde en tannlege ekstrahert et stort antall tenner uten at det var ført diagnoser. I forbindelse med enkelte av ekstraksjonene var det riktignok ført diagnoser, men disse viste seg ved gjennomgang av journalene i stor grad å være feilaktige. Det var for eksempel ført «rotrest» i journalen der røntgenbilder viste både krone og rot. Da pasientene i ettertid stilte spørsmål ved behandlingen viste det seg at fjerning av tennene enten ikke var begrunnet i det hele tatt eller at diagnosen var feil.

Slike tilfeller illustrerer hvor avgjørende korrekt journalføring kan være når pasienten klager. Å ikke gi pasientene mulighet til å få forståelse for den behandling som er gitt er i strid med lovens krav om omsorgsfull hjelp. I tillegg er det nærliggende å stille spørsmål ved om vedkommende tannlege har vist grov mangel på faglig innsikt ved gjentatte ganger å ha stilt feil diagnose. Når journalen heller ikke gir tilsynsmyndighetene anledning til å ettergå behandlingen er det aktuelt å tenke at det må få følger for tannlegen.

I slike tilfeller har tannlegen selv redusert sin mulighet til å i ettertid dokumentere hvilken behandling som faktisk er utført. Det er derfor i tannlegens egen interesse å føre utfyllende journal.

Det skal videre fremgå av journalen hvem som har ført den. Dette fremkommer som regel klart ved elektronisk journal. Imidlertid finnes fremdeles håndskrevne journaler og disse blir tidvis fremlagt for Helsetilsynet. Ikke overraskende er disse journalene ofte vanskelige å tyde og det fremgår heller ikke alltid hvem som har ført journalen. I en sak der problemet var at en pasient etter mange år hos samme tannlege opplevde at hans tannhelse var blitt påfallende svekket, klaget pasienten tannlegen inn for Helsetilsynet i fylket. Journalen var svært kortfattet og bar preg av ikke-odontologisk terminologi. Det var utelukkende brukt begreper som: «fylling», «bedøvelse», «tannsten», «rotfylling» uten nærmere beskrivelse. Det kan dermed se ut som tannlegen har overlatt journalføringen til en person uten tilstrekkelig kunnskap om den behandling som ble gitt uten å kvalitetssikre journalen. Dette er i strid med forskriften som sier: «Journalen skal dateres og signeres.» Det er således ingen tvil om at tannlegen er ansvarlig for journalføringen og at denne føres i henhold til forskriften. Imidlertid fremgikk av journalen at pasienten hadde uteblitt i et tidsrom på 11 år og ansvaret for pasientens dårlige tannhelse kunne dermed umulig skyldes den angjeldende tannlege alene.

I enkelte tilsynssaker fremkommer også at tannlegen ikke har innhentet samtykke til behandlingen. Pasienter beskriver at de nærmest blir overrasket når de reiser seg fra tannlegestolen og oppdager at flere tenner er slipt ned i anledning fremstilling av bro eller kroner. Ta det derfor aldri for gitt at pasienten forstår hvilken behandling som skal igangsettes før det er utrykkelig kommunisert og godtatt av pasienten. For pasienter uten samykkekompetanse gjelder særskilte regler.

En tilsynssak der journalen var ført i henhold til forskriften kan illustrere nytten av å følge regelverket. En tannlege ble innklaget til Helsetilsynet i fylket av en pasient som hevdet han hadde fått for dårlig oppfølging og av den grunn hadde gjennomlevet det han uttrykte som et «smertehelvete». Tannlegens journal ble fremlagt og av journalen fremgikk hvilke undersøkelser som var gjort i håp om å avdekke årsaken til smertene, hvilken behandling som var gitt underveies og i tillegg all kommunikasjon mellom tannlege og pasient. Av journalen fremgikk at tannlegen hadde gjort alt som sto i hennes makt for å avdekke årsaken, pasienten var tilbudt henvisning til spesialist underveis og det var tatt jevnlig kontakt med pasient per telefon i et forsøk på å hjelpe. Tannlegen kunne dermed ikke klandres for at pasienten ikke var blitt smertefri i løpet av kort tid og ingen uforsvarlig behandling ble avdekket.

Å føre korrekt journal kan by på utfordringer i en travel hverdag. Det er derfor klart at enkelttilfeller av mangelfull journalføring ikke kan føre til reaksjoner mot tannleger. Imidlertid må det kunne foreventes at journalen føres slik at de mest sentrale kravene til dokumentasjon blir oppfylt. Journalføringsplikten må kunne sies å ligge i kjerneområdet for tannlegevirksomheten og uvitenhet på dette området er derfor ikke unnskyldelig og vil kunne føre til reaksjoner ved en tilsynssak.