Datainnsamling

Eit spørjeskjema vart sendt ut til 61 spesialistar i oral protetikk fordelt over heile landet, samt 447 tannlegar i privat praksis i Hordaland og Vestfold fylke i oktober 2009 (Tabell 1). Oral protetikk er eigen spesialitet i Noreg frå 1. januar 2008.

Spørjeskjemaet som vart utarbeida til prosjektet, hadde totalt 19 spørsmål, og vart sendt per post i lag med eit følgjeskriv og ferdig frankert svarkonvolutt med ei veke svarfrist. Det vart ikkje sendt ut purringar.

Alle spørsmåla hadde fleire svaralternativ, der ein enten skulle krysse av for eitt eller fleire alternativ. Spørjeskjemaet vart svara anonymt.

Adresselister til tannlegane vart tilsendte frå Den norske tannlegeforening (NTF) (allmennpraktiserande per 13.10.2009, spesialistar oppdatert for mars 2009), og inkluderte følgjeleg berre medlemmar av foreininga. Undersøkinga er godkjent av personvernombodet for forsking, regional etisk komité (REK).

Datainnsamlinga vart utført av Seksjon for samfunnsodontologi og Senter for klinisk odontologisk forsking ved Institutt for klinisk odontologi, Universitetet i Bergen.

Statistiske metodar

Det innsamla materialet vart skildra ved hjelp av frekvens- og krysstabellar for kategoriske variablar og ved gjennomsnittstal. Chi-kvadrattest vart nytta til å undersøke statistisk signifikante samanhengar mellom to klassevariablar, samt til å teste skilnaden mellom to grupper med omsyn på den same variabelen. Signifikansnivået vart sett til 5 %. Statistikkprogrampakken SPSS – versjon 15.0 vart nytta.

Grunn- og spesialistutdanning; utdanningsstad og år

Av dei allmennpraktiserande tannlegane hadde 67 % grunnutdanning frå Universitet i Bergen, 22 % frå Universitetet i Oslo og 11 % frå utlandet. Hjå spesialistane hadde 65 % spesialistutdanning frå UiO, 29 % frå UiB og 6 % frå utlandet.

Når det gjeld tidspunkt for årstal for avslutta grunnutdanning, hadde 32 % av allmennpraktikarane vore i arbeid i meir enn 30 år, 38 % i mellom 10 og 29 år 1980–1999 og 30 % i mindre enn mellom10 år 2000–2009.

For spesialistane hadde 8 % vore i arbeid i meir enn 30 år, 38 % i mellom 29 og 10 år og 54 % i mindre enn 10 år.

Indikasjonsområde for rotstift ved behandling med faste protesar

Halvparten av både allmennpraktiserande og spesialistar svara at kriteriet «lite attståande koronal tannsubstans» var avgjerande for å bruke rotstiftar ved forankring av faste protesar. Fleire spesialistar enn allmennpraktiserande meina at tanna i tillegg måtte vere rotfylt (tabell 2), men skilnaden er ikkje statistisk signifikant når svaralternativet «anna» er ekskludert.

Det er ikkje skilnad mellom mannlege og kvinnelige tannlegar hjå verken allmennpraktikarar (p = 0,76) eller spesialistar (p = 0,51) når det gjeld i kva høve ein nyttar rotstift i faste protesar. Det er heller ikkje samanheng mellom utdanningsstad og kriterium for bruk av rotstift hjå allmennpraktiserande tannlegar (p = 0,21) eller spesialistar (p = 0,24). Ein kunne derimot finne samanhengar mellom når dei var ferdigutdanna og kriterium for i kva høve ein nyttar rotstift hjå både spesialistar (p = 0,02) og allmennpraktikarar (p = 0,01 ). Dess lengre tid tilbake ein hadde avslutta grunnutdanninga, dess meir la ein vekt på kriteriet «rotfylt tann» som indikasjon for rotstift, mot dei som meir nyleg hadde avslutta grunnutdanninga la meir vekt på kriteriet «lite koronal tannsubstans».

Bruk av ulike typar rotstiftar

Tabell 3 viser omfanget av bruk av prefabrikkerte og individuelle, støypte stiftar i tal og prosent hjå allmennpraktiserande tannlegar og spesialistar i oral protetikk, og ein kan sjå ein markert skilnad hjå dei to gruppene (p<0,05).

Av dei som nytta seg av begge typane stiftar, vart det spurt om prosentvis fordeling over bruk på dei to ulike stiftsystema. Her finn vi ein statistisk signifikant skilnad mellom allmennpraktiserande og spesialistar som viser at spesialistane i større grad vel individuelle støypte stiftar (p = 0,001).

Hjå spesialistane fann ein samanheng mellom år for avslutta grunnutdanning og val av type rotstift (p = 0,001). Ein fann ikkje tilsvarande for allmennpraktikarane (p = 0,35). Resultatet viser at dei meir erfarne spesialistane tenderer mot bruk av individuelt tilpassa, støypte stiftar eller kombinasjonar av denne og prefabrikkerte framfor utelukkande prefabrikkerte stiftar.

Den «yngste» gruppa av allmennpraktiserande tannlegar som var ferdig med grunnutdanninga mellom 2000–2009, vart testa for samanhengen mellom fordeling over bruk av prefabrikkerte stiftar og individuelle støypte stiftar og utdanningsstad. Dette var for å vurdere effekten av at UiO og UiB på det noverande tidspunkt har ulik praksis med omsyn til klinisk undervising vedrørande rotstiftar. Her kunne ein ikkje finne nokon signifikant samanheng (p = 0,42).

Prefabrikkerte rotstiftar

Karbon/glasfiberstiftar ( Composipost®, RTD ) var den hyppigaste oppgitte varianten både hjå allmennpraktiserande og spesialistar (tabell 4). Ved val av komposittmateriale til å bygge opp konusen med, oppgjer mange at dei brukar kompositten som følgjer med stiftfabrikatet (t.d. Build-It® ved Composipost®). Ved sementering av prefabrikkerte stiftar nytta dei allmennpraktiserande tannlegane oftast resinsementen Relyx Unicem®. I alt 52 % (90) av dei allmennpraktiserande nytta ulike typar av resinsementar.

Teknikk ved individuelt tilpassa, støypte stiftar

Resultata viser at indirekte teknikk med avtrykk av rotkanal og tannteknikarmodellert stiftkonus er den mest brukte både hjå allmennpraktiserande og spesialistar i protetikk (tabell 5). Testar viser ingen statistisk signifikante skilnadar mellom dei to gruppene.

Faktorar som kan ha innverknad på val av stifttype

Av resultata ser ein at status av attståande tann/rot (t.d. kort eller bøygd rot, rotkanaltverrsnitt, mengde attståande koronal tannsubstans) er den mest avgjerande faktoren for val av type rotstift (individuelt tilpassa eller prefabrikkert), høvesvis 46 % av dei allmennpraktiserande og 49 % av spesialistane svara at dette var ein avgjerande faktor. Overvekta av både allmennpraktiserande tannlegar (65 %) og spesialistar (83 %) meiner tid og kostnadar ikkje har noko innverknad på val av stifttype, det same gjeld for type overkonstruksjon. I spørjeskjemaet var det her moglegheit til å supplere med eigne kommentarar, og det kom innspel til andre faktorar som kunne ha innverknad på val av stift, til dømes endodontiske forhold (kontaminasjon av kanal, bløding og manglande fuktkontroll), estetikk, om det har vore tidlegare registrerte rotfrakturar eller losna suprakonstruksjonar hjå pasienten og bruksisme/parafunksjon.

Indikasjonsområde for ulike typar stiftar

For dei som meinte at status for attståande tann/rot hadde innverknad på val av type rotstift, var det oftast ein kombinasjon av moment ved attståande tann/rot som var avgjerande for valet. Av dei som berre hadde kryssa av for eit alternativ var det hyppigaste svaret mykje attståande koronal tannsubstans ved val av prefabrikkert rotstift, og lite attståande koronal tannsubstans ved val av individuell, støypt stift. Dette gjeld både for allmennpraktiserande tannlegar og spesialistar i oral protetikk.

Bruk av krone og stift i eitt heilstøyp

Over 90 % av både allmennpraktiserande tannlegar og spesialistar i oral protetikk svara at dei vanlegvis ikkje nytta krone og stift i eitt heilstøyp.

Feilslag

På spørsmålet om hyppigaste feilslag observert i samband med bruk av rotstift var det moglegheit for å krysse av for fleire svaralternativ. Tabell 6 viser frekvensen av svar frå dei som berre kryssa av for eit alternativ (46 %). Dei resterande 54 % skreiv eigne kommentarar eller kryssa av for fleire alternativ. Kombinasjonen av alternativa losning av rotstift og rotfraktur var hyppigast (n = 39), deretter kombinasjonen av alternativa rotfraktur og stiftfraktur (n = 12).

Utval

Formålet med spørjeundersøkinga har vore å hente inn informasjon om erfaringar og syn på bruk av ulike typar rotstift hjå allmennpraktiserande tannlegar i privat praksis og spesialistar i oral protetikk.

Av allmennpraktiserande tannlegar vart det bestemt å sende spørjeskjema til alle yrkesaktive og registrert i NTFs lister frå Hordaland og Vestfold fylke. Desse to fylka i kvar sin landsdel kan ein tenke seg til ein viss grad vil reflektere den geografisk næraste utdanningsinstitusjonen, Universitetet i Bergen i Hordaland, og Universitetet i Oslo i Vestfold. Odontologistudiet ved Universitetet i Tromsø vart oppretta i 2004, og berre eitt kull (n=11) frå studiestaden er komen ut i arbeidslivet i 2009.

Det er i alt 61 spesialistar i oral protetikk registrert hjå NTF per september 2009. Spørjeskjemaet vart sendt ut til alle spesialistane som var registrert hjå Den Norske Tannlegeforeining per 2009.

Representativitet

Tabell 1 viser prosentfordeling av kjønn hjå allmennpraktiserande tannlegar i Hordaland og Vestfold. Gjennomsnittsverdien av kjønnsfordelinga i dei to fylka gir oss ei fordeling med 68 % menn og 32 % kvinner. Kjønnsfordelinga blant respondentane var 66 % menn og 34 % kvinner. Dette viser at materialet er representativt med omsyn på kjønn.

Tal frå statistisk sentralbyrå (SSB) viser at det er 82 % mannlege spesialistar i oral protetikk og 18 % kvinner. Svarfordelinga var 71 % menn og 29 % kvinner. Kvinner er noko meir representert enn menn i spesialistgruppa. Undersøkingar viser at det ikkje er vesentlege skilnadar mellom kjønna når det kjem til behandlingsfilosofi (13, 14).

Svarrespons

I alt var svarresponsen hjå allmennpraktikarar på 39 %. Hjå spesialistane var svarresponsen på 79 %. Det vart ikkje gjennomført purring.

Det ligg ikkje føre informasjon om bortfallet. Det er difor ikkje mogleg å gjere ein bortfallsanalyse.

Innsamling av data

Ein låg svarprosent kan produsere meir uvisse i resultata enn eit lite utval ved å redusere storleiken på det effektive utvalet og introdusere bias (15), og det er difor viktig å konstruere spørjeskjemaet slik at det blir minimal belastning for respondenten (16). I vårt høve var det vedlagt ferdig frankerte svarkonvoluttar, samt eit følgjebrev som forklara formålet med undersøkinga. Spørjeskjemaet var på 19 spørsmål fordelt over to dobbeltsidige ark. Lengda på eit postalt spørjeskjema verkar inn på svarprosenten, og det kan tenkast at det i nokre høve vart oppfatta som for omfattande/tidkrevjande å svare på. I dag vert det nytta spørjeskjema i mange samanhengar, og ein svarprosent på rundt 40 er rekna for rimeleg akseptabelt, vel og merke om bortfallet ikkje avvik mykje frå utvalet. I denne undersøkinga kunne vi ikkje gjere greie for bortfallet, og ein må difor vurdere det til at våre konklusjonar ikkje nødvendigvis kan generaliserast når det gjeld allmennpraktiserande tannlegar.

Tema som interesserer respondenten i sterk grad kan påverke svarresponsen. Dette kan tenkast å vere forklaringa på den høge svarprosenten blant spesialistane, ettersom spesialistar i oral protetikk oftare lagar rotstiftar enn allmennpraktikarar, har vanskelegare kasus, og dermed interesserer seg meir for temaet enn allmenntannlegar.

Kriterium for i kva høve ein nyttar rotstift

På spørsmålet om i kva høve ein nytta rotstift i faste protesar, svarte fleire at det vart nytta ved lite koronal tannsubstans enn ved kriteriet rotfylt tann i begge gruppene.

I dette tilfellet kan tolking av spørsmålet vere eit problem. Ved svaralternativet rotfylt tann, kan ein enten tolke det som at tanna må vere rotfylt frå tidlegare for at ein i det heile skal vurdere stift, eller at alle rotfylte tenner bør behandlast med stift.

Resultata viser ingen statistisk signifikante skilnadar mellom utdanningsstad på tannlegane med omsyn til i kva høve ein nyttar rotstift, noko som kan tyde på at UiB og UiO er samkøyrde når det gjeld behandlingsfilosofi. Derimot var det ein statistisk signifikant samanheng mellom tidspunkt for avslutta grunnutdanning og kriterium for i kva høve ein nytta rotstift. Dess tidligare ein hadde avslutta grunnutdanninga, dess meir la ein vekt på at tanna var rotfylt når ein valte å bruke stift. Denne skilnaden kan henge saman med endring i undervisningsfilosofi som kom om lag rundt 1980. Før dette meinte ein at hovudfunksjonane til ein rotstift var å verne rota mot interne spenningar og rotfraktur (17). Etter kvart har det kome fleire rapportar som tydar på at rotstiftar ikkje styrkar rota (5–7), men heller kan auke faren for at det oppstår rotfraktur (8).

Bruken av prefabrikkerte og individuelt tilpassa, støypte stiftar

Fleire spesialistar enn allmennpraktiserande nyttar seg berre av individuelt tilpassa, støypte stiftar, høvesvis 65 % og 29 %. Årsaka kan ligge i at spesialistane har vanskelegare kasus enn allmennpraktikarane, som oftare inneber svært lite attståande koronal tannsubstans og svekka røter. Ein stiv stift (høy E-modul) i høve med minimal attståande koronal tannsubstans vil kunne bidra til å distribuere kreftene langs stiften og over til den reduserte tanna (rota). Komplikasjonar grunna utmatting vil kunne oppstå ved større belastning, og etter lengre tid samanlikna med stiftar med lågare E-modul (11, 18, 19) i slike høve.

Ein kunne ikkje finne skilnad i bruken av prefabrikkerte stiftar og individuelle støypte stiftar hjå den yngste gruppa av tannlegar (ferdig utdanna mellom 2000–2009) ut i frå utdanningsstad (Oslo, Bergen, utlandet) – dette til tross for at det er ein viss skilnad i klinisk praksis mellom Universitetet i Oslo (UiO) og Universitetet i Bergen (UiB). Ved UiO nyttar ein ikkje prefabrikkerte stiftar i klinikken (personleg fråsegn, førsteamanuensis Erik Saxegård, Seksjon for protetikk ved Universitetet i Oslo, Januar 2010) medan ein ved UiB underviser klinisk i bruk av prefabrikkerte stiftar på avgrensa indikasjonar. Ein kan òg tenke seg at yngre, nyutdanna tannlegar er meir mottakelege for å prøve nye teknikkar og metodar, og lettare lar seg påverke av produsentane av prefabrikkerte stiftsystem si marknadsføring.

Faktorar som kan ha innverknad på val av type stift

Allmennpraktikarar og spesialistar var nokså samde om at type overkonstruksjonen ikkje hadde innverknad på val av stifttype. Litteraturen viser at ein mørk stift kan endre optiske forhold i heilkeramiske konstruksjonar, og ein bør tenke på radiopasitet/farge til stiften ved bruk av heilkeramiske suprakonstruksjonar i estetisk sone (20). Resultata kan tyde på at det nyttast heller lite heilkeramiske, gjennomskinnelege konstruksjonar.

Ved status av attståande tann/rot (t.d. kort eller bøygd rot, forma på rotkanaltverrsnittet, mengde attståande koronal tannsubstans) svara om lag 50 % av allmennpraktiserande og spesialistar at dette var avgjerande for val av type stift. Det er vist at mengde attståande koronal tannsubstans og moglegheit for ferrule er avgjerande for overlevingsraten på tenner restaurert med stift. Fokkinga og medarbeidarar (21) viste i ein klinisk studie at i høve med tenner med lite attståande koronal tannsubstans (meir enn 25 % av koronale dentinveggar var mindre enn 1 mm over gingivalnivå, eller ingen moglegheit for 1–2 mm ferrule), kom prefabrikkerte metallstiftar signifikant dårlegare ut på overlevingsraten på restaureringsnivå i forhold til individuelt utforma støypte stiftar.

Det er også vist in vitro at frakturstyrken til rotfylte tenner restaurert med individuelle støypte stiftar er om lag dobbel så høg som ved bruk av glas- eller quartzforsterka resinstiftar (22). Som nemnd ovanfor heng dette saman med rigiditeten til stiften, då stive stiftar i større grad toler belastning samanlikna med stiftar med lågare rigiditet (11, 18, 19).

Fabrikat ved bruk av prefabrikkerte stiftar /val av type sement

Ved bruk av prefabrikkerte karbon- og seinare glasfiberstifter t.d. fabrikatet Composipost® rotstiftar, var det eit misforhold mellom talet på dei som brukte dette fabrikatet og dei som nytta seg av Cement-It® og Build-It® (høvesvis resinsement og kompositt til konusoppbygging etter fabrikantens anbefalingar). Dette viser at fleire ikkje følgjer produsentens anbefalingar, og det kan tenkast å påverke prognosen negativt.

Ved sementering av prefabrikkerte stiftar oppgjev 73 % av allmennpraktikarane og 68 % av spesialistane at dei nyttar resinsement. Det vil sei at om lag 30 % av tannlegane nyttar andre typar sement. Her er det ikkje spesifisert kva materiale dei prefabrikkerte stiftane er laga av. Alle ikkje-metalliske stiftar er meint å sementerast med adhesiv teknikk. Prefabrikkerte stiftar i metall-legeringar har ofte ingen anbefalingar med omsyn til type sement frå fabrikantane.

In vitro studiar er ikkje eintydige i høve til retensjon ved ulike stifttypar og sementar (23–27). Dette kan kanskje tyde på at det ikkje er avgjerande kva for sement ein brukar, men at det heller er andre faktorar (t.d. okklusale krefter) som spelar ei større rolle i høve til retensjon av stiftkonus i ein klinisk situasjon. Dermed er det truleg ingen konflikt mellom dei ulike praksisane som er avdekka her med omsyn til sementering, og det vi finn i litteraturen.

Eit viktig moment er likevel å følgje fabrikantens anbefalingar, og vere nøyaktig i høve til dei retningslinjer som finnast for dei ulike sementeringsteknikkane.

Bruk av krone og stift i eitt heilstøyp

Resultata viser at krone og stift i eitt heilstøyp framleis er nytta av om lag 8 % allmennpraktiserande og 9 % spesialistar i oral protetikk. Det er ein utbreidd oppfatning at stift og konus alltid bør vere ei separat eining i forhold til krona, då det blir særs vanskelig å oppnå akseptabel tilpassing av stiften samstundes med god marginal tilpassing av krona. I mange høve vil det og vere konflikt mellom innførselsretning for stift og krone, som er enklare å handtere om ein nyttar to separate einingar. Stift og krone i heilstøyp gjer det òg meir problematisk dersom overkonstruksjonen på eit seinare tidspunkt må skiftast ut (1).

Feilslag

Hjå dei tannlegane som berre hadde kryssa av for eit alternativ var rotfraktur den komplikasjonen som var oftast observert av både allmennpraktiserande (41 %) og spesialistar (77 %), men allmennpraktiserande tannlegar opplevde like ofte losning av rotstift (tabell 6). Skilnaden mellom allmennpraktikarane og spesialistane med høve til rotfrakturar og losning av rotstiftar kan nok forklarast med at dei arbeider med noko ulike kasus, som påverkar valet av type rotstift. Dette vart reflektert i skilnaden i bruken av stift frå tidlegare. Ein større bruk av prefabrikkerte rotstiftar hjå allmennpraktikarane kan forklare den høge frekvensen av losning av rotstift, ettersom slike stiftar har ein svært teknikkfølsam sementeringsprosedyre.

Ei spørjeskjemaundersøking gjort i Danmark i 2000 blant allmennpraktiserande tannlegar i privat praksis viser same rekkefølgje av hyppigaste observerte komplikasjonar (28). Andre retrospektive kliniske studiar (29–32) viser derimot at losning av rotstift er den hyppigaste observerte komplikasjonen.

Utmattingsbrot er den vanlegaste årsaka til fraktur av tenner, sement og restaureringar. Desse vert stadig utsette for vekslande strekk- og trykk-krefter grunna okklusjons- og artikulasjonskontaktar. I særleg grad representerer horisontale eller skrå krefter ei stor påkjenning og aukar risikoen for utmattingsfrakturar. Torbjörner & Fransson (11) konkluderer med at okklusal utforming av den faste protesen slik at ein avgrensar slike horisontale eller skrå krefter, er ein avgjerande faktor for å unngå tekniske komplikasjonar på pilarar og restaureringar med rotstiftforankring. Dette er truleg langt viktigare enn kva type stift ein nyttar.