Pasienter og indikasjoner

De fleste pasientene som er kandidater for kjeverekonstrukjon med frie lapper har gjennomgått cancer i munnhulen (7). Reseksjon av tumor og lymfekjertler kan føre til dramatiske estetiske og funksjonelle problemer. Mange er også kandidater for strålebehandling. Store benigne tumores som multilokulære ameloblastomer, traumer eller kjevenekroser kan også gjøre slik behandling nødvendig. Ulike kjeveleddssykdommer kan nødvendiggjøre en erstatning av processus condylaris. Den dominerende enkeltdiagnosen der kjeverekonstruksjoner er indisert, er plateepitelcarsinom. Denne diagnosen er assosiert med blant annet økt alder, tobakk- og alkoholbruk. Mange av pasientene har derfor i utgangspunktet nedsatt perifer blodgjennomstrømning som vanskeliggjør kirurgiske prosedyrer og forsinker tilheling. Påfølgende strålebehandlig forverrer dette ytterligere. Mange pasienter har også komorbiditet som gjør at det stilles særlige krav til anestesi (pasientene kan ligge i narkose over et døgn) og til overvåkning og oppfølging postoperativt. De fleste blir også tracheostomert og kan derfor heller ikke snakke etter operasjonen. Det er av betydning hvilken del av kjeven som skal rekonstrueres. Det er større tekniske utfordringer ved rekonstruksjon av mandibulas front enn av lateralsegmentene. Estetisk sett er imidlertid reseksjon av frontpartiet dramatisk, og nødvendigheten av rekonstruksjon er derfor mye høyere enn for sidesegmentet. Overkjeverekonstruksjoner er også regnet som kompliserte på grunn av mer komplekse anatomiske forhold. Ofte vil en obturatorprotese være estetisk og funksjonelt å foretrekke.

Kompetanse og samarbeid

Rutinene for kjeverekonstruksjoner varierer noe mellom de ulike sykehusene. På landsbasis er det relativt få personer som er involvert i slik behandling, og tilgjengelig kompetanse og personlige preferanser spiller derfor inn. Ved malign sykdom er det antakelig gunstig at forskjellige operatører tar seg av henholdsvis destruktiv og konstruktiv kirurgi. Tanken er at operatøren ikke skal ta hensyn til senere rekonstruksjon på bekostning av fullstendig fjerning av svulsten. Å gjennomføre begge prosedyrer, som tilsammen godt kan ta 10 - 12 timer og lenger, vil dessuten være temmelig utmattende for ett team. Det at ulike team kan arbeide parallelt sparer også operasjonstid. Ved Haukeland deles derfor oppgavene mellom Øre-nese-halsavdelingen, som ved kreftsykdom har hovedansvaret for den kirurgiske behandlingen, og Plastikkirurgisk og Kjevekirurgisk avdeling som bidrar med bløtvevs- og kjeverekonstruksjoner. Suksessraten ved mikrovaskulær kirurgi har vist seg å være betydelig operatøravhengig (8).

All mikrovaskulær kirurgi ved kjeverekonstruksjoner utføres derfor av plastikkirurger med dette som spesialfelt. På samme måte blir utformingen av den nye kjeven gjort av tannleger. Der postoperativ strålebehandling er aktuelt, bør osteotomier og osteosyntesemateriale om mulig være utenfor områdene som mottar full stråledose. Man bør derfor ha en formening om hvilke områder som planlegges for stråling før operasjonen. Dette forutsetter nøye kontakt med kreftavdelingen. Foruten et omfattende apparat for monitorering og oppfølging av pasientene under og etter operasjonen vil pasientene også ha behov for opptrening og fysikalsk rehabilitering. Ofte er det ønskelig med ytterligere kirurgiske korreksjoner og protetiske tannerstatninger på lengre sikt. De mange høyspesialiserte disiplinene som er involvert i kjeverekonstruksjoner, gjør at tverrfaglig dialog og felles planlegging er av avgjørende betydning for utfallet. Faren for at de enkelte fagområdene fordyper seg i sitt og ingen har en helhetlig oversikt kan ellers gjøre seg gjeldende.

Ulike teknikker

Vaskulariserte bentransplantat opprettholder egen blodforsyning gjennom koblinger til halskarene. Ofte brukes arteria facialis eller arteria thyroidea superior for arteriell blodforsyning. Venøs tilbakestrømming må også sikres gjennom egnede kar. Transplantatet trenger ikke optimale forhold ved mottakerstedet, og kan eksempelvis brukes i strålebehandlet vev, der tilheling av transplantat ellers ville vært utenkelig. Allikevel er design av transplantatet viktig. Karene som følger med må sørge for pålitelig blodgjennomstrømning i hele lappen, så karanatomiske betraktninger, lengde/breddeforhold av lappen og volum som tas ut, må være gjennomtenkt. I en vaskularisert lapp foregår remodellering og tilheling kontinuerlig i hele transplantatet, og tilheling mellom kjeve og transplantat er analogt med frakturtilheling. Ben- og bløtvevslapper kan hentes fra en rekke steder. Det er fordeler og ulemper knyttet til de ulike lappene. Noen av de vanligste nevnes her.

Crista iliaca: Hoftekammen er et klassisk donorsted for ben, og ikke-vaskularisert ben herifra er blant annet nasjonal standard for kjevespalter, og ellers vanlig ved kjeveoppbygging for tannimplantater. Før mikrokirurgiske teknikker ble utbredt, ble ikke-vaskularisert hofteben også benyttet for store kjevedefekter. Det er fullt mulig å også høste vaskulariserte lapper fra crista iliaca (9).Teknikken blir brukt en del ved Oslo universitetssykehus Ullevål, men for tiden lite i Bergen. En hovedfordel er at store mengder ben kan høstes, med tilstrekkelig høyde for innsetting av tannimplantater. Transplantatet har en naturlig kurvatur som kan utnyttes. Benkvaliteten er dårligere enn for eksempel fibula med tanke på senere implantatinnsetting. En eventuell tilhørende bløtvevskomponent vil være relativt tykk og derfor mindre egnet for å dekke intraorale defekter.

Radius: Radius kan kløyves og inntil 40 % av tykkelsen kan høstes og brukes til ulike oppbygginger i ansiktsskjelettet (10). Man kan ta ut et benstykke på opptil 15 cm, noe som er tilstrekkelig for lateralsegmentet i en underkjeve (figur 1). Transplantatet er for tynt for tannimplantater og kan kun i meget begrenset grad støtte avtagbar protetikk. Det tynne benet gjør det uegnet for bruk i underkjevens front. Som støtte i lateralsegmentet kan det imidlertid fungere godt. Hud fra underarmen kan tas med, og dette tynne og fleksible vevet er optimalt for dekking av intraorale defekter. En annen stor fordel er at karstilken er lang. Dette gjør lappen lett å arbeide med: For å sikre så optimal blodgjennomstrømming som mulig, utformes kjeven før lappen kobles fra karet. En kort karstilk gjør dette arbeidet ganske omstendelig. Det er beskrevet en betydelig donorstedsmorbiditet ved uttak av radius, og postoperative frakturer kan forekomme.

Fibula: Dette regnes idag som «gullstandarden» for mandibularekonstruksjoner (11). Man kan ta et meget langt stykke, lengre enn noe annet bentransplantat som kan høstes med mikrovaskulære teknikker. Blodforsyningen er segmentell, og tillater derfor flere osteotomier og tilforming av benet (figur 2). Fibula er lavere enn en normal underkjeve, men det er tilstrekkelig høyde for innsetting av tannimplantater. Det er også meget lav donorstedsmorbiditet. En ulempe med fibula er at karstilken er kort. Dette gjør utforming og senere korreksjoner etter tilkobling til blodkar på mottakerstedet vanskelig. Tilhørende hud er ganske tykk. Ved behov for både ben og bløtvev er det derfor ved Haukeland universitetssykehus vanlig å benytte to lapper, en ren benlapp bestående av fibula og en radialislapp med hud fra underarm. Dette gjør de mikrokirurgiske prosedyrene mer omfattende, og flere egnede blodkar på hals må identifiseres.

Scapula: Teknikken er utbredt ved flere sentre, men brukes så vidt vi kjenner til ikke i Norge. Anatomisk er scapula velegnet for kjeverekonstruksjoner (14). Man kan også høste to store hudøyer som kan orienteres uavhengig av benet for å dekke eventuelle bløtvevsdefekter ved behov. Det er angivelig lite donorstedsmorbiditet. Nærhet til kjeven gjør at høsting ikke kan utføres samtidig som reseksjon. Dette, kombinert med at pasienten må snus under operasjonen gjør teknikken logistisk sett upraktisk.

Costochondrale graft: Ribbenstransplantat er som regel ikke vaskulariserte og går således ikke under definisjonen av en fri lapp. De er imidlertid særlig gunstige for kjeveleddsrekonstruksjoner på grunn av bruskdelen (12, 13). Ved å sette denne delen mot fossa articularis unngår man ankylose og resorbsjon. Hos barn vil dessuten vekst i ribbensbrusken også gi vekst av underkjeven. Graden av denne veksten er vanskelig å forutsi, og man risikerer både for lite og for mye vekst i forhold til kontralateral side. Indikasjonene for bruk av ribbbenstransplantat er ikke malign sykdom, og ikke-vaskulariserte transplantater fungerer da utmerket (Figur 3). Dersom strålebehandling er planlagt, foretrekkes vaskulariserte transplantat (figur 2 D, E). Indikasjonene for bruk av costochondrale grafts versus kjeveleddsprotese er omdiskuterte. I Norge har det vært ført en ganske restriktiv linje til kjeveleddskirurgi generelt. For tiden er det kun Oslo universitetssykehus Ullevål som tilbyr kjeveleddsproteser.

Prognose og komplikasjoner

Teknisk sett er rekonstruksjon med frie lapper stort sett rapportert som pålitelige og med høy suksessrate (15-17). Det er allikevel en lang rekke komplikasjoner knyttet til inngrep av et slikt omfang det her er snakk om (18). Mange av disse er av anestesimessig eller medisinsk art og vil ikke bli omtalt her. Det er allikevel verdt å merke seg at slike komplikasjoner både er vanligere og ofte langt mer ressurskrevende enn kirurgiske komplikasjoner (19). Ved Haukeland universitetssykehus ble det i perioden 2001 - 2009 gjennomført 146 mikrovaskulære grafts til hode-halsområdet. Brorparten var frie radialislapper. 94 % av lappene var ansett som vellykkede (personlig meddelelse, Plastikkirurgisk avdeling, HUS). Postoperativ blødning som skyldes for eksempel svikt i karanastomosene, vil kunne forekomme, og det kan da bli nødvendig å evakuere hematom i operasjonsområdet. Trombosedannelser i karene eller annen forstyrrelse av blodtilførselen kan i verste fall føre til tap av hele lappen. Sirkulasjonen i transplantatene overvåkes derfor nøye både under og etter operasjonen. Vevet må håndteres meget forsiktig for å unngå skade på de aktuelle blodkarene eller anastomosene. Transplantatet blir utformet og tilpasset på donorstedet før karene klippes over for å redusere tiden transplantatet er uten blodgjennomstrømming til et minimum (Figur 2). Tidligere ble karstiken klippet over og den nye kjeven ble utformet i ro og mak på bordet, før karene ble koblet sammen på mottakerstedet. Dette var teknisk langt enklere, men faren for trombosedannelser og andre komplikasjoner økte.

Stabilitet av transplantatene er også vesentlig for suksess, og for ikke-vaskulariserte transplantater er dette helt essensielt. Ved kontinuitetsbrudd i kjevene blir disse derfor fiksert med tykke, stive plater eller bikortikale skruer. Vaskulariserte transplantater fikseres mer analogt med moderne frakturbehandling. Dette tilsier at ved støtte mot gjenværende ben er det gunstig med litt mobilitet for stimulering av tilhelingen. Derfor benytter man ofte tynnere plater ved slike konstruksjoner. Blottlegging av transplantat og osteosyntesemateriell postoperativt representerer også en ikke helt uvanlig problemstilling. Ved infeksjon kan det bli nødvendig med fjerning av plater og skruer. Dette er særlig krevende dersom pasienten også er bestrålt. Osteoradionekrose vil kunne oppstå, med store terapeutiske utfordringer (20). Kjennskap til kraftfordeling i kjevene ved funksjon er viktig for å unngå belastninger som kan føre til fraktur eller vridning av transplantat eller osteosynteseplater. Det vil også være komplikasjoner knyttet til donorsted. Særlig ved radiustransplantat er det rapportert postoperative frakturer, og armen gipses derfor etter uttak av radius. Det er mulig innlegg av annet autologt ben reduserer faren for radiusfraktur. For pasientene betyr det flytting av underarmsben til kjeve og deretter flytting av hofteben til underarm, samt gjerne også flytting av bløtvev fra og til underarm. Det blir etterhvert mange operasjonsområder som må følges opp.