Materiale og metode

Prosjektet var forhåndsgodkjent av Regional komité for medisinsk forskningsetikk, og meldt til Personvernombudet for forskning, Norsk samfunnsvitenskapelig datatjeneste AS og Biobankregisteret ved Nasjonalt folkehelseinstitutt. Med tillatelse fra Tannhelsetjenesten Oslo KF ble to tannklinikker, Majorstua tannklinikk og Ulsrud tannklinikk, valgt ut til å delta i undersøkelsen. Barn med foresatte som møtte til vanlig rutineundersøkelse i perioden 2007 - 2008, og som hadde behov for første fyllingsterapi med resinforsterket glassionomersement i tannsettet, ble forespurt om å delta i denne studien. Deltagelse var frivillig. Både barn og foresatte fikk muntlig og skriftlig informasjon, og foresatt måtte signere samtykkeerklæring. Barna fikk et vederlag på kr 250 etter fullført deltagelse.

Kliniske rutiner og prøvetaking

Undersøkelsen omfattet tjue barn i alderen syv til ti år, som avga tre spyttprøver i forbindelse med vanlig tannbehandling. Deltagerne ble instruert i ikke å spise, drikke eller pusse tenner i to timer forut for behandling og prøvetakingen.

Til fyllingsterapien ble det benyttet Fuji II LC kapsel (GC corporation, Tokyo, Japan: (NO. 000138; LOT 0701121; EXP 2009 - 01) samt medfølgende Dentin Conditioner (NO. 000120; LOT 0705161; EXP 2009 - 05) og Fuji Coat LC beskyttelseslakk (NO. 000176; LOT 0703281; EXP: 2009 - 03) (figur 1). Kaviteten ble preparert og behandlet med Fuji Dentin Conditioner i 10 sekunder, vasket og lufttørket før Fuji II LC ble applisert og lysherdet i 20 sek. Etter herding ble fyllingen dekket med Fuji Coat LC beskyttelseslakk som ble lysherdet i 10 sek. Lyseksponeringen ble utført med LED-herdelamper etter produsentens anvisning.

Behandlende tannleger skulle ikke bruke hansker ved behandlingen for å unngå eventuell kontaminering av salivaprøven. Hånddesinfeksjon ble utført med Antibac 70 % denaturert etanol (Antibac, Kemetyl, Norge). Utstyr og instrumenter som potensielt kunne kontaminere prøvene, ble forsøkt unngått ved ikke å bruke engangsmaterialer i plast.

Hvilesaliva ble samlet i ti minutter i et prøveglass ved tre tidspunkter: Første salivaprøve ble samlet rett før tannbehandling ble påbegynt, andre prøve ble tatt rett etter at fyllingen ble lagt, og tredje prøve ble tatt en uke etter at fyllingen ble lagt. Alle prøvene ble umiddelbart lagt i fryser (-15 C) og oppbevart frem til prøveopparbeidelse og analyse.

Resultater

Resultatene for analysene av prøver tatt rett etter fyllingsterapi er gitt i Tabell 1 og viste at i én prøve var mengden UDMA over kvantifiseringsgrensen, og i to prøver ble UDMA påvist, men mengden var under kvantifiseringsgrensen. I de øvrige prøvene ble det ikke detektert UDMA. Fem pasienter hadde MMA konsentrasjoner i saliva tatt rett etter fyllingsterapi over deteksjonsgrensen, men under de konsentrasjoner som kunne kvantifiseres. Etter syv dager hadde ingen pasienter påvisbare mengder UDMA eller MMA i saliva. HEMA og GDMA ble ikke påvist i noen av prøvene ved noen av tidspunktene.

Diskusjon

Undersøkelsen baserer seg på pasientmateriale innhentet fra to tannklinikker over en 12 måneders periode. Det lave antallet pasienter kan ha sammenheng med størrelsen på pasientpopulasjonen ved klinikkene og at det var få pasienter som tilfredstilte inklusjonskriteriene, første fylling og behov for glassionomerfylling begrenset til fire årskull. Det var et bevisst valg å ha få operatører for å minske operatørforskjeller. Kariesfrekvensen blant syv - tiåringer er lav; blant femåringene i Akershus hadde bare 18 % behov for fyllingsterapi, og et tilsvarende bilde fant man også blant de noe eldre barna (13,14). Ett viktig poeng var at pasienten ikke skulle ha resinbaserte fyllinger i munnen fra tidligere slik at frigjøringen som ble målt, bare kunne tilskrives den aktuelle fyllingen. Det var imidlertid ikke satt noen retningslinjer som gjaldt fyllingsomfang eller -størrelse, og disse parameterne ble heller ikke registrert. De målte monomerverdier kan derfor ikke relateres til fyllingsareal eller volum. Med det begrensede antallet pasienter, ville en ytterligere inndeling (i for eksempel størrelsen på fyllingen) neppe gitt mer anvendbar informasjon.

HEMA er den monomeren som oftest er funnet i utlekkingsforsøk i laboratoriestudier med lysherdende glassionomermaterialer (15). Vi kunne ikke påvise HEMA i noen av salivaprøvene. Dette kan skyldes at fyllingene var herdet lenge, noe som reduserer frigivelsen av HEMA fra Fuji II LC (16) eller at HEMA brytes ned av enzymer i saliva før analysen (17). I bruksanvisningen til materialet oppgis at fyllingen skal dekkes med en beskyttelseslakk for å hindre uttørring under stivningsprosessen til glassionomerdelen. Den hydrofobe beskyttelseslakken kan muligens også hindre eller redusere utlekkingen av hydrofile forbindelser som HEMA fra selve fyllingen og således kunne forklare at vi ikke fant HEMA i salivaprøvene.

UDMA finnes både i fyllingsmaterialet og i beskyttelseslakken som ble lagt over fyllingen og lysherdet, mens hovedkomponenten i beskyttelseslakken er MMA. Både UDMA og MMA i saliva kan komme fra ureagert monomer i beskyttelseslakken og særlig fra inhibisjonslaget på overflaten. En annen mulighet er at noe av beskyttelseslakken har kommet på gingiva og ikke blitt herdet. Bruk av beskyttelseslakk er likevel å anbefale da den minsker utlekking fra glassionomermaterialet og hindrer uttørring under stivningen. I resinforsterket glassionomersement som har vært utsatt for vann under stiving, er det påvist tap av polymermatriks og høy utlekking av aluminium (18).

Laboratoriestudier hvor man dyrker celler i kultur, har vist at UDMA forårsaker celledød gjennom dannelse av reaktive oksygenforbindelser, og at skade på DNA kan være en mulig forklaring (19,20). I en studie hvor man benyttet en slimhinnemodell fant man at UDMA-basert plastmateriale ikke gav noen negativ effekt (21). MMA er også toksisk for celler i kultur gjennom dannelse av såkalte frie radikaler (22,23), og er kjent for å kunne gi løsemiddellignende skader ved høy yrkesmessig eksponering

De konsentrasjoner av MMA og UDMA som vi påviste i saliva, var i størrelsesorden henholdsvis 2 000 og 100 000 ganger lavere enn de som ble benyttet i cellekulturforsøkene (19,24). Det er alltid problematisk å trekke slutninger fra cellekulturstudier over til klinisk hverdag. I den menneskelige organismen vil forhold som opptak, fordeling, oppkonsentrasjon og biotransformasjon ha betydning for toksisitet. Celler i kultur mangler den barriere som man vanligvis finner i munnhulen i form av mucinlag og forhorning, og celler i kultur vil derfor være mer følsomme enn celler i humane vev. Samtidig vil eksponeringstiden ofte være lengre hos en pasient enn den som benyttes ved cellekulturforsøk. Til tross for disse usikkerheter, vil vi påstå at de målte konsentrasjoner er ufarlige for pasientene med tanke på toksisk helseskade.

Både MMA og UDMA er ansett å være allergifremkallende, og eksponering for selv små mengder kan utløse allergiske reaksjoner (13). Av innholdsstoffene i resinforsterkede glassionomermaterialer er HEMA det som er mest allergent (13). En nylig gjennomgang av allergiproblematikken knyttet til dentale materialer konkluderte med at allergiske reaksjoner utløst av dentale materialer opptrer hos pasienter, men at prevalensen for slike reaksjoner synes å være lav (25). I denne sammenstillingen var reaksjoner på resinforsterket glassionomermaterialer nærmest ikke forekommende (26).

Det synes således at resinforsterket glassionomermateriale trygt kan benyttes i tannpleien også på barn. Frigjøringen av stoffer er svært lavt, og bivirkninger fra slike materialer er nærmest ikke rapportert i litteraturen. For å være sikker på å unngå helseproblemer bør man likevel ikke benytte resinforsterket glassionomermateriale på pasienter hvor det er klinisk mistanke om allergi for ett eller flere av innholdsstoffene i materialet.

Takk

Takk til tannlegene Anne Vonen og Simen Vidnes-Kopperud som utførte fyllingsterapien, til personalet på Majorstua tannklinikk og Ulsrud tannklinikk, Tannhelsetjenesten Oslo KF, for støtte og praktisk hjelp og til Hanne Wellendorf, NIOM, som utførte de gasskromatografiske analysene. I tillegg takkes Helsedirektoratet for økonomisk støtte.